EFFETS DETERMINISTES : le suivi des patients surexposés

1. Gilles Wilhelm Manipulateur radio Hôpital Schweitzer - Colmar EFFETS DETERMINISTES :le suivi des patients surexposés

2. Qu’est-ce qu’un effet déterministe ? • C’est un effet délétère dont la survenue • est inéluctable à partir • d’un certain seuil d’irradiation

3. En cardiologie interventionnelle... • Aucune limitation de dose • Le bénéfice attendu étant supérieur aux risques ATTENTION! • L’absence d’une limite de dose ne signifie pas pour • autant l’absence de complications radiques • Lésions cutanées au point d’entrée • = Radiodermite

4. Niveaux d’irradiations et lésions cutanées • Radiodermite aigüe Epidermite sèche ( j 20) (Erythème + desquamation) 3 Gy < Dose < 5 Gy Source : radioprotection en milieu médical. MASSON

5. Niveaux d’irradiations et lésions cutanées • Radiodermite aigüe Erythème précoce (régressif dans la semaine) puis épidermite sèche (j 20) Dose > 5Gy Source : radioprotection en milieu médical. MASSON

6. Niveaux d’irradiations et lésions cutanées • Radiodermite aigüe Epidermite exsudative (guérison complexe) Dose > 20 Gy Source : radioprotection en milieu médical. MASSON

7. Niveaux d’irradiations et lésions cutanées • Radiodermite aigüe Nécrose cutanée (Seule solution : la greffe) Dose > 30 Gy Source : radioprotection en milieu médical. MASSON

8. Niveaux d’irradiations et lésions cutanées • Radiodermite chronique • Séquelle tardive due à des expositions répétées au fil du temps • Atrophie du derme • Perte d’élasticité • Télangiectasies • Complication : • => Carcinome cutané Fragilisation de la peau Source : radioprotection en milieu médical. MASSON

9. Les procédures itératives • Problème • L’exploration de l’arbre coronaire nécessite des incidences • stéréotypées • Cumul de doses • Chaque nouvelle irradiation abaisse le seuil déterministe • Conséquence • L’accumulation de doses même infraliminaires peut aboutir à terme à une radiodermite chronique voire aigüe • (malgré les mécanismes de réparations cellulaires) Source : radioprotection en milieu médical. MASSON

10. Déclaration à l’ASN • Tout événement significatif doit être déclaré à l’ASN • (code de la santé publique art. L.1333-3) Critère 2.2 (Exposition des patients à visée diagnostique) Pratique inadaptée ou dysfonctionnement lors de l’utilisation de générateurs de rayons X à visée diagnostique ayant entraîné ou susceptibles d’entraîner : - des expositions significativement supérieures aux niveaux de référence diagnostiques ; ou - des erreurs dans la réalisation de l’examen. • Radiodermite Source: ASN

11. Déclaration à l’ASN • Le formulaire: Source: ASN

12. Déclaration à l’ASN • Le but : • Analyser l’événement pour faire progresser • la radioprotection • => Amélioration générale des pratiques • Mais aussi • Veiller à la mise en place de mesures correctives

13. « Enquête radiodermite » auprès des dermatologues (2004) • 218 réponses => 7 cas de radiodermite rapportés après • cathétérisme cardiaque (médiane : 2,5 procédures) • 1ère consultation 2 mois (médiane) après la procédure • Diagnostic posé 7,5 mois (médiane) après l’acte (max 42 mois) Diagnostic difficile => symptômes apparaissent à distance du cathétérisme Comment améliorer cette prise en charge? Source: institut de veille sanitaire

14. Par une surveillance des patients susceptibles de présenter un effet déterministe

15. Mise en place d’un suivi • C’est avant tout, la mobilisation d’une équipe : • Radio physicien, cardiologues, paramédicaux Autouret avec le patient

16. Mise en place d’un suivi • Définir des seuils : • Nos références

17. Mise en place d’un suivi • Lors d’un dépassement de seuil : • Faxer sans délai : • Une fiche de signalement accompagnée du rapport dosimétrique RADIO PHYSICIEN

18. Mise en place d’un suivi • Évaluer le risque déterministe induit • par le dépassement de seuil On ne peut présumer de la gravité d’une irradiation en ne considérant que les grandeurs relevées en fin d’examen(PDS, air kerma, tps scopie)

19. Mise en place d’un suivi • Analyse de l’exposition: • => Evaluation de la répartition de l’irradiation sur les • différents points d’entrée • Pour la graphie => rapport dosimétrique • Pour la scopie • Plus difficile =>pas de relevé de dose / incidence • Estimer la répartition de l’irradiation / à la graphie • Tenir compte: • Précision des mesures: contrôle qualité de la chambre ionisation • Rayonnement rétro diffusé • Procédures itératives: cumul de doses

20. Mise en place d’un suivi En fonction de cette expertise le suivi sera plus ou moins strict

21. RADIO PHYSICIEN SUIVI DE NIVEAU 1 Risque déterministe faible SUIVI DE NIVEAU 2 Risque déterministe élevé Erythème + : Consultation médicale SALLE DE CATHE Consultation médicale + photos J1, J15, J30, J60 Radiodermite J 40: Contact Téléphonique DERMATOLOGUE Evolution défavorable SPECIALISTE LESIONS RADIQUES

22. Mise en place d’un suivi • L’information du patient • Avant la procédure : le consentement éclairé

23. Mise en place d’un suivi • L’information du patient • Suivi de niveau 1   • Suivi de niveau 2 • Expliquer le déroulement du suivi • Encourager le patient à maintenir le lien avec le service • Tracer la remise de l’information

24. Mise en place d’un suivi Une base de données dosimétriques Exportation hebdomadaire logiciel cardio Radio physicien Données dosimétriques Base de données • Intérêts : • Contrôle qualité => dépassement seuils • Lister les’‘patients multi procédures’’ : cumul de doses • Dépister dérive du tube • Permettre une exploitation statistique des données

25. De la base de données àl’évaluation des pratiques • Niveaux de Référence Diagnostiques (NDR) Médecin: Dr Y Type examen: ACT Paramètre: PDS Base de données dosimétriques 3ème quartile = NRD Source: Carlo Maccia /CAATS

26. Genèse de ce suivi: le cas de M.S • Diagnostic : trouble rythmique supra ventriculaire => flutter Janvier 2009: Ablation =>PDS = 11807cGy.cm2 scopie = 16 min • Récidive du flutter • Février 2009 • 2éme ablation • Procédure très longue =>dose supposée ++ • Dysfonctionnement du compteur dosimétrique • PDS = ? Tps = ? • Mesures prises: • Surveillance patient • Matériovigilance (AFSSAPS)

27. J 7 • 1er symptôme => démangeaisons

28. J 15 • Erythème+ • Déclaration ASN • Transmission dossier pour avis => IRSN • Dermatologue

29. J 30 • Erythème++ + desquamation+ • = Epidermite sèche

30. J 60 • Régression de l’épidermite

31. J 90 • Fin de la phase inflammatoire • Zone hâlée =>évolution favorable

32. Janvier 2012 M. S ne présente aucune séquelle.

33. Que retenir de ce suivi • Pourcentage de dépassement de seuils 4%

34. Que retenir de ce suivi • Répartition des patients par plage d’air kerma 57 24 20

35. Que retenir de ce suivi • Répartition des patients par type de suivi 67 23 11 Aucune radiodermite n’a été mise en évidence!

36. Un suivi patients va de pair avec une démarche • d’optimisation • Varier les incidences de travail : • - Répartir la dose reçue par le patient • sur différents points d’entrées. Ex : Air kerma = 5 Gy => 3 incidences Comment expliquer ce résultat? • Diaphragmer et filtrer : • - Diminuer la dose totale • - Limiter les zones de chevauchement 1.4 Gy 1.7 Gy 1.9 Gy • Eviter les incidences ‘’extrêmes’’(ACT) : • - 1 minute de scopie = 10 mGy à 100 mGy • en fonction de l’épaisseur • …

37. Evolution de la dose moyenne depuis la mise en place du suivi - 15% Mise en place du suivi

38. Surexposition : le profil à risque • Age: 65 ans • IMC moyen: 31,6 !!

39. Surexposition: le profil à risque • IMC = débit de dose • => atteinte rapide des seuils Temps de procédure disponible avant dépassement de seuil : • FRCV multiples présagent des lésions complexes • => angioplasties difficiles Temps de procédure nécessaire pour réaliser le geste : IRRADIATION ++

40. Surexposition : le profil à risque • Pour notre centre : - Un homme - 65 ans - Obèse - Facteurs de risque CV multiples

41. Conclusion • Un suivi patients • Diagnostic plus rapide • Une meilleure prise en charge à l’initiative de la salle de cathé • Catalyser l’optimisation des pratiques • => amélioration de la radioprotection du patient • et par conséquent du personnel • Faciliter l’évaluation des pratiques à partir de la base • de données dosimétriques

42. Conclusion Plus généralement, dans la démarche qualité d’un établissement, un suivi patients donne une image positive du service Aujourd'hui le personnel est soumis à une surveillance dosimétrique, demain peut être, en sera-t-il de même pour le patient

43. Merci de votre attention