Principaux effets secondaires des antiretroviraux

1. Principaux effets secondaires des antiretroviraux • Les facteurs de risque traditionnels (âge, tabagisme et hypertension) augmentent le risque de maladie cardiovasculaire (MCV) chez les individus, qu'ils soient infectés ou non par le VIH • La maladie du VIH peut provoquer sa propre augmentation du risque de MCV • Des éléments viennent corroborer l'association entre le recours à l'ARV et une légère augmentation du risque absolu de MCV • Les considérations risque-avantage devraient influencer la prise de décision au moment de sélectionner un schéma ARV initial • Le risque de MCV devrait être considéré dans le cadre des soins globaux des patients infectés par le VIH Dr Mattéo VASSALLO, service d'Infectiologie, CHU de Nice

2. 60 50 40 % de cohorte avec facteur de risque 30 20 10 0 Antécédentsfam. de CP TroublesCP récents Tabagismecourant BMI> 30 mg/m2 Hypertension DM Hyper-cholestérolémie Hausse des TG Le tabagisme est courant chez les patients infectés par le VIH : données d'inclusion D:A:D Dr Mattéo VASSALLO, service d'Infectiologie, CHU de Nice Friis-Moller N, et al. AIDS. 2003;17:1179-1193.

3. Lipides et infection VIH • L'infection par le VIH provoque une dyslipidémie. • Baisse du cholestérol • Baisse des taux de cholestérol total (CT), de cholestérol des lipoprotéines de faible densité (LDL-C), et de cholestérol des lipoprotéines de forte densité (HDL-C) • Hausse des triglycérides (TG) • Le traitement du VIH augmente les taux de CT et LDL-C. • Pas de hausse du taux de HDL-C comme supposé. • Effets variables des antirétroviraux (et classes d'antirétroviraux) spécifiques sur les lipides. Dr Mattéo VASSALLO, service d'Infectiologie, CHU de Nice

4. Effets lipidiques des schémas antirétroviraux de première intention • Étude Swiss HIV Cohort Study (N = 1 065 patients placés sous traitement entre avril 2000 et janvier 2005 ; suivi = 17 à 18 mois) • ↑ cholestérol avec des IP ou des NNRTI • ↑ TG avec des IP, en particulier avec des schémas RTV • Patients placés initialement sous LPV/RTV, IDV/RTV ou NFV • ↑ HDL-C prédominante avec des NNRTI Dr Mattéo VASSALLO, service d'Infectiologie, CHU de Nice Young J, et al. IAS 2005. Abstract TuPe2.2B16.

5. Inhibiteurs de protéase et dyslipidémie • Les IP ont montré une association avec la dyslipidémie. • 20 à 40 % des patients sous IP présentent une hausse significative des taux de CT et TG. • La hausse moyenne du taux de CT est de 30 mg/dl (0,78 mmol/l). • Les effets des IP spécifiques sur les taux des TG plasmatiques et du cholestérol diffèrent. • Le RTV a l'effet le plus puissant, en particulier sur le taux des TG. • Certains IP (ex., ATV) ont un effet lipidique plus faible. • Dans leur ensemble, les études IP antérieures n'ont démontré aucun effet positif des IP sur les taux de HDL-C. • Des études plus récentes suggèrent une hausse du taux de cholestérol HDL grâce à l'utilisation de nouveaux IP. Dr Mattéo VASSALLO, service d'Infectiologie, CHU de Nice Reviewed in Dube MP, et al. Clin Infect Dis. 2003;37:613-627.

6. Syndrome metabolique1)Hypertrophie du tissus adipeux viscéral2) Hypertension artérielle,3) Dyslipidémie 4) Troubles de la tolérance au glucose Dr Mattéo VASSALLO, service d'Infectiologie, CHU de Nice

7. LypodistrophieModification de la répartition du tissu adipeux corporelTrois phénotypes principaux:1) Lipoatrophie aux membres, sans hypertrophie centrale2) Lipohypertrophie, souvent associée à une hypertrophie mammaire et parfois cervicale (« buffalo hump »)3) Syndrome mixte, avec lipoatrophie périphérique et lipohypertrophie centrale Dr Mattéo VASSALLO, service d'Infectiologie, CHU de Nice

8. Molécules plus fréquemment associées a lipoatrophie: NRTI (surtout stavudine, zidovudine, didanosine)Lipohypertrophie: IPPhysiopathologie:Toxicité mitochondriale pour les NRTI, pour les IP inhibition du facteur de transcription nécessaire pour la différentiation adypocitaire.Troisième possibilité: Sécrétion inapproprié de cytokines (TNFalfa et IL6) par les adypocites, induite par la HAART (rôle endocrine du tissu adipeux) Dr Mattéo VASSALLO, service d'Infectiologie, CHU de Nice

9. Gestion des troubles lipidiques et du risque CV : conseils aux patients avant un traitement HAART Faire un profil lipidique à jeun avant de commencer le traitement HAART et le refaire dans les 3 à 6 mois suivant son commencement. Déterminer le nombre de facteurs de risque de CP et le niveau des risques ;si  2 facteurs de risque, calculer le risque sur 10 ans. Traiter les facteurs de risque non lipidiques modifiables, notamment le régime alimentaire et l'usage du tabac. Si le seuil lipidique basé sur le taux de risque du groupe est dépasséen dépit de changements radicaux de mode de vie Envisager un traitement hypolipidémiant. Envisager de modifierle traitement antirétroviral. Cholestérol LDL sérique ≥ 100 mg/dl ou TG sérique 200-500 mg/dl avec élévation du cholestérol non HDL : STATINE TG sérique > 500 mg/dL (5,65 mmol/l) : FIBRATE Dr Mattéo VASSALLO, service d'Infectiologie, CHU de Nice Dubé MP, et al. Clin Infect Dis. 2003;37:613-627.

10. Toxicité mitochondrialeLiée aux analogues nucleosidiques de la trascriptase inverse, surtout aux molécules plus anciennes (zidovudine, didanosine, stavudine)Le NRTI, une fois phosphorilés, peuvent être captés par l’ADN polymérase mitochondriale et pas par la polymérase virale. De conséquence, production soit d’un ADN mitochondrial en quantité insuffisante, soit un ADN muté. Les effets se traduisent en réduction de l’ATP, augmentation des radicaux libres et des signaux d’apoptose cellulaire. Évolution vers l’anaérobiose, donc augmentation des lactates.Conséquences cliniques: formes aigues (dyspnée, défaillance rénale, cardiaque et hépatique) et formes torpides (fatigabilité musculaire, vieillissement accéléré) Dr Mattéo VASSALLO, service d'Infectiologie, CHU de Nice

11. NRTI plus récents:- Abacavir: association possible avec un risque de maladie cardiovasculaire-Tenofovir: hyposphatémie, insuffisances rénale, osteoporose? Dr Mattéo VASSALLO, service d'Infectiologie, CHU de Nice