童綜合醫療社團法人童綜合醫院心身科主任黃湘雄醫師 2013.03.27.

面對壓力，珍愛生命 童綜合醫療社團法人童綜合醫院心身科主任黃湘雄醫師 2013.03.27.

認識壓力

什麼是壓力﹖ • 個體對於其來自內外需求或特定事件的刺激，所引起身心不舒服或緊張的反應狀態，稱為壓力。 • 任何會引起身體反應或情緒波動的事件都可以說是壓力。 • 正面 (eustress)的壓力(能提升自我力量) — 如結婚步入禮堂、開學、展開一段新的工作生涯 • 負面 (distress)的壓力(消極的壓力) — 如受傷、生病、心愛的人過世、工作上難以解決的麻煩

關於壓力 （1）壓力是一種刺激。包括壓力事件的來臨，突然來臨的生活變動與重大事件以及一直存在的生活瑣事。（2）壓力是一種反應。壓力事件所引起的反應，包括心理反應以及生理反應。例如：緊張、焦慮、憂鬱、憤怒、悲傷….. 心跳很快、胃部緊縮、流汗、口乾舌燥、神經緊繃、肌肉僵硬、頭暈、眼睛酸澀…... （3）壓力是一種人與環境的交互影響。人影響環境，相對的，環境也會影響人。同樣的壓力事件，對有些人構成威脅，對有些人則不會。這歷程中，人可以透過認知、情緒、行為的策略來改變壓力所帶來的衝擊。 4

壓力的特性 一、主觀性：同樣的事件有人覺得有壓力，有人卻不覺得怎麼樣。二、評價性：同樣的壓力有人認為對自己有幫助，然而有人卻認為對自己有副作用。三、活動性：壓力會因為對每個人造成的嚴重性不同，而產生不同程度的影響。 5

壓力的負面影響 • 注意力下降、容易健忘 • 思考、計畫、工作的執行力下降 • 情緒控制差、動輒生氣、感到煩躁 • 擔心、恐慌、慮病等感覺升高 • 自信心降低 • 濫用物質的頻率增加 • 免疫力降低、容易生病 • 性慾降低、不孕

什麼是「工作壓力」﹖ • 當工作的要求，與工作者本身的能力、資源、或需求不能契合時，個人所對應產生的不良情緒及生理反應。 • 壓力反應與個人人格特質、認知歷程與個人經驗有密切關聯。

工作壓力的來源 一、工作上外來壓力常見現象：主管給予的要求或限制、同事之間的競爭及業務的配合度、年度的升遷考績及調薪、工作的異動－新職務的挑戰、人事的調動－新單位的調適、公司績效的表現－業績的壓力、新主管的適應。 8

工作壓力的來源 二、工作上自發性壓力常見現象：擔心自己能力不夠不能勝任，優柔寡斷、個性不夠開朗，疑神疑鬼，人際關係欠佳、求好心切，完美主義作祟、自己承擔完全的責任，超級負責任，自我膨脹、好勝心強烈，要求表現，處處都要贏過同事，家庭因素及個人情緒亦會引起煩躁壓力、身體欠佳，無法應付工作。 9

情緒層面的壓力反應與症狀 焦慮、緊張、易怒、挫折感、情緒容易激動、人際溝通出現障礙、退縮、憂鬱、情緒壓抑、冷漠、與人隔離與疏遠、對於工作產生厭煩、不滿意、疲勞、精神無法集中、失去自發性及創造力。

生理層面的壓力反應與症狀 口乾舌燥、心跳加速、異常出汗、肌肉緊繃僵硬、胃口差無食慾、便祕、頭痛、失眠、血壓升高、全身痠痛、疲勞、精神不濟、消化系統不良、血管心臟病變、新陳代謝失調、腎上腺素與正腎上腺素分泌增加等。

行為層面的壓力反應與症狀 抱怨、爭執、挑剔、責備、哭泣、暴力、踱方步、抽菸、酒精與藥物濫用、生活作息紊亂、坐立不安、逃避工作、工作績效與生產力降低、食慾減退體重減輕或飲食過量導致肥胖、出現危險行為或攻擊性行為、人際關係不良、企圖自殺等。

適度壓力,最佳表現 過量表現盡用才能焦慮富挑戰性不能集中難做決定投入混亂苦悶恐懼低壓力高壓力壓力程度 Appleby, 1967

壓力與疾病的關係 14

與壓力有關的身體疾病 • 意外 • 過敏，氣喘 • 心臟有關疾病 • 風濕性關節炎 • 背痛 • 偏頭痛 • 癌症 • 蛀牙 • 糖尿病 • 胃潰瘍 • 掉頭髮 • 高血壓 • 中風 • 失眠 • 腸胃炎 • 不孕症 • 性功能減退 • 容易感冒 15

壓力管理

紓解工作壓力四途徑 • 由心理層面達到壓力紓解的效果 • 透過時間管理達到壓力紓解的效果 • 透過生理層面達到壓力紓解的效果 • 建立與運用支持系統以紓解壓力 17

心理層面的紓壓方法 方法一、去除「非理性的想法」。方法二、提升自我肯定行為。方法三、思想中斷法。

常見的非理性想法 • 我若犯錯，將會遇到可怕的事情(怕犯錯而擔憂) • 做法只有”對”、”錯”兩種 • 被人批評是很糟糕的(怕一敗塗地、怕受傷) • 必須時時受贊賞 • 必須能力強，在別人看來遊刃有餘 • 不該向上司挑戰 • 周遭的環境必須符合公平正義 • 必須時時控制全局 • 必須善解人意，料事如神 • 犯錯者必須受罰 • 永遠處於最佳狀態 • 個人價值全由工作表現決定

“自我指導”訓練 • 找出困難：坐不住時、被上司責罵時、不耐煩時 • 分析：弄清自己對環境的真正感受桌面太亂才無法專心做事列出工作項目表，有這麼多，必須一步一步來 • 認知演練：大聲說出自我指導的話、座右銘雖然有許多事，一步一步來就不會受不了我的心又開始飛了，停下來，深呼吸，你可以做得很好修正錯誤是一樣可以完成工作的 • 消弱：指導語由大聲變小聲、耳語 • 認知重建：修正非理性思考

生理層面的紓壓方法 方法一、呼吸調節法。方法二、肌肉鬆弛法。方法三、飲食、運動調節法。

認識憂鬱症

憂鬱症的病徵 • 情緒方面的症狀憂鬱情緒、情緒低落、鬱悶、感到悲哀、愁苦、缺乏興趣、不快活，但是有的人則是會出現煩躁不安、易怒、甚至於會有敵意。 • 認知及思想方面的症狀出現悲觀的想法、灰心喪志、集中力與注意力的減退、自尊心與自信的降低、不合宜的罪惡感、自責、無能、無用感、無望與無助感、對未來黯淡與悲觀的看法、死亡意念、自傷或自殺的意念或行為、思考緩慢、自我懲罰，有時候會出現妄想與幻覺。

憂鬱症的病徵 • 生理與身體方面的症狀興趣和快樂感的失去、活力的減退、活動減少、體力下降、疲倦感增加、睡眠障礙、體重變化（食慾減低、體重變輕） • 行為方面的症狀說話少且音量低、速度慢、動作少且反應遲鈍，嚴重時甚至於會呈現僵呆狀態，但有時候則會表現出激躁行為，甚至於自殺行為或殺人行為也有可能出現。

為什麼憂鬱症沒有被發現 • 患者往往羞於承認為憂鬱所苦，許多人視憂鬱症狀為軟弱的象徵。 • 民眾對於伴隨憂鬱症發生的相關感覺其實並不陌生，因此並不視其為疾病。 • 當一個人同時有其他身體疾病時，憂鬱症變得較不容易診斷出來。 • 一個憂鬱症患者可能僅以諸多模糊不清的酸痛和疼痛來表現。 • 注意：憂鬱症是可以治療的；自殺是可以預防的 • 憂鬱是老年人和青少年自殺的重要因子，而晚發之憂 • 鬱有更高的危險性。 25

憂鬱症的病因 • 引發憂鬱症的原因可說是複雜而多變，但基本上是由下列三大因素共同作用的結果。 • 生物因素：大腦中的神經化學物質失去平衡，主要是血清素及正腎上腺素兩種。 • 心理因素：人格特質以完美主義及依賴性的人格特質較易罹患憂鬱症；負面悲觀的思考習慣也易罹患憂鬱症。 • 社會因素：孩提時的創傷經驗；負面的生活事件，如失業、負債、失去親人、身體重大疾病……等；挫折的人際關係，如婆媳不合、夫妻衝突、親子問題、被朋友背叛、出賣等各種環境中所發生足以影響個人的重大事件。

憂鬱症的誘發因素與維持因素 • 研究顯示第一次憂鬱症的發作，大多有其外在誘因。 • 但是憂鬱症的復發，則不一定會有明顯的外在誘因。 • 不如意的重大生活事件常常是誘發憂鬱症的主因，如：父母離異、性侵害、喪親、分居或離婚、入獄、失業、經濟困境、法律訴訟等。 • 生產、停經。 • 慢性社會困境常常是憂鬱症持續的源頭，如：貧窮、失業、失能、婚姻問題等。 • 酒癮或藥癮。

憂鬱症的病因 個人特質外來壓力外來壓力壓力致病模式外來壓力外來壓力

憂鬱症的高風險群 • 之前有憂鬱病史 • 慢性身體疾病 • 家族憂鬱症病史 • 自殺企圖者 • 剛生產後 • 社會支持系統不佳 • 失業、壓力生活事件 • 酒精及物質濫用

關於自殺

自殺為多重因素造成之悲劇結果 • 自殺行為絕非單一因素可造成 • 自殺的成因複雜而多樣，往往包含了精神疾病、心理學因素、社會經濟因素、家庭因素、人際關係問題、以及生物性體質因素等。 – Hawton K., BMJ 1998;317:156-157.

全球自殺行為的現況 • 2000年全球約有ㄧ百萬人死於自殺，而自殺未遂者約為自殺死亡者的十倍至二十倍。 • 每40秒便有ㄧ人自殺身亡，且每3秒便有ㄧ人企圖自殺。 • 過去45年來，全球自殺死亡率上升60％，為青壯年（15-44）死亡之前三大死因。是10-24歲年齡族群的第二位主要死因。 • 2011年全球自殺死亡率平均約為十萬分之16。 • 亞洲國家問題尤為嚴峻。資料來源：WHO（世界衛生組織）

自殺與精神疾病 • 自殺為一多面向的疾病，源自於生物、心理、社會以及環境因素彼此複雜的交互作用。 • 絕大多數的自殺個案皆有可以被診斷出來的精神疾病。 • 精神疾病患者有較高的機率出現自傷和自殺行為。注意：自殺本身不是疾病，也不一定是疾病的唯一表現，但是精神疾病是與自殺相關的主要因子。 33

與自殺有關的精神疾病 • 危險性由高至低依次為： • 憂鬱症（所有類型） • 人格疾患（有容易衝動、攻擊性和經常情緒變化傾向的反社會及邊緣性人格） • 酗酒（在青少年則為物質濫用和／或酗酒） • 精神分裂症 • 器質性精神疾患 • 其他精神疾患 • 自殺身亡的案例中，有精神疾病者的盛行率為80%~100%。 • 估計患有情感性精神病（主要為憂鬱症）者之終身自殺危險率為6%~15%、酒癮者為7%~15%、精神分裂症4%~10%。 • 自殺身亡者常罹患一種以上的疾病。 34

自殺的迷思與事實 • 迷思:面對可能自殺的案主最好不要和他討論自殺的問題，你可能會灌輸這個想法在她或他心中。 • 事實：詢問自殺並不會灌輸想法，反而會降低對自殺的焦慮，案主會覺得抒解或更加被瞭解與關懷。注意事項：當個案自殺的意圖很強時，他會蓄意否認這些自殺意念。

自殺的迷思與事實 • 迷思: 大部分自殺的發生，在先前是沒有徵兆的。 • 事實：有80﹪自殺的人在自殺前會透露一些訊息和警告，這些口語威脅必須嚴肅的面對，而學習及認識這些警訊以及如何應對是很重要的。注意事項：當一個躁動的案主突然冷靜下來，他或許是有了自殺的決定，所以才冷靜下來。

珍愛生命守門人 ─ 守門人123『1問、2應、3轉介』

自殺行動前的線索 • 自殺行動出現之前，會展現出任一形式的線索或警訊，包含口語的、行為的、處境的(Miller, 1978; Osgood, 1985) • 自殺行為的漸進：從「自殺意念」到「自殺行動」是經過一連串演進的，所以絕對不可忽略任一環節 • 及早發現、立即關懷。 38

守門人的定義 • 意指定期（固定地）接觸遭受痛苦、危難的個人或家庭之人（National Strategy for Suicide Prevention,2001） • 懂得如何辨認自殺行為 • 並對有自殺風險者做適當的回應或轉介 • 只要透過適當的學習，每個人都可以成為「守門人」（Maine Youth Suicide Prevention,2004）

誰可以成為守門人？ • 醫療專業人員、心理諮商輔導、社工等助人專業人士 • 神職人員、警消人員、懲治人員（矯正機構）、急救人員 • 健康照護者（看護）、心理健康照護者、 • 農藥販售商 • 心理諮詢熱線義工（生命線、張老師…） • 基層醫療人員、鄰里長、村總幹事、社區志工 • 學校的教職、行政人員、學生、社區團體 • ………… 自殺防治、人人有責

珍愛生命守門人123步驟－就像 CPR

一問 • 研究證明：在自殺行動出現之前，會展現出任一形式的線索或警訊，包含口語的、行為的、處境的(Miller, 1978; Osgood, 1985; …etc.) • 行為的漸進：從“意念”到”行動” • 首要的教育：導正關於自殺的迷思

一問 • 關於”詢問”的忠告： • 一感到懷疑，立即詢問 • 如當事人不願接受幫助或不願談論，請堅持下去 • 在隱密的地方談 • 讓當事人放心自在的說，不要打斷他 • 為這個談話撥出一段空檔，傾聽可以救人一命 • 擁有任一有助於此的便利資源，諮詢機構、電話 • 要有“這可能是唯一一次介入幫助的機會”的認知 • 如果你無法詢問關於自殺的問題，找個可以提問的人 • 如何問是其次，重點是”你問了”

一問 • 間接問法 - 你最近是不是感到不快樂？（不快樂到想要結束自己的生命） - 你是否曾經希望睡一覺並且不要再醒來？ -覺得活著沒意義，沒價值，也沒有人在乎? • 直接問法 - 你是否有想到要自殺呢？ - 會不會有想不開的念頭？ - 會想尋死？想尋求永遠的解脫？ • 不要這樣問 - 你該不會想要自殺吧？ - 不要跟我說你想自殺喔？！

心情溫度計(簡式健康量表)

分數說明 • 1至5題之總分： • 0-5分：身心適應狀況良好，沒有明顯困擾，請繼續維持自己的好心情。 • 6-9分：輕度情緒困擾，建議找家人或朋友談談，抒發情緒，也要注意調整一下自己的壓力狀況，試著多放鬆心情。 • 10-14分：中度情緒困擾，建議找心理衛生專業人員談一談，尋求心理諮商或接受專業諮詢。 • 15分以上：重度情緒困擾，需高關懷，目前的心理困擾程度需要醫療專業的協助諮詢，建議尋求專業輔導或精神科醫師治療。 • 第6題（有無自殺意念）單項評分。 • 本題為附加題，本題評分為2分以上（中等程度）時，即建議尋求專業輔導或精神科治療。

二（回）應 • 一旦自殺意圖的風險變的明確，守門人的任務隨即轉變為- 說服當事人積極地延續生命 • 時機是決定成功的重要因素 • 勸說成功在於減少當事人覺得“被遺棄”的感覺

有自殺想法的人三要三不

可以詢問的問題 • 自殺意念出現的頻率? • 出現自殺意念多久了? • 如曾嘗試自殺，是猶豫不決，或立刻執行? • 曾尋求幫助嗎? • 自殺行為或計劃之致命性? • 自殺計劃的具體性? • 目前自殺計劃進行到什麼狀況? • 是否曾想到他人的感受? • 是否覺得死後週遭的事物會因此改變，或者自己就像漣漪般消逝。

可以詢問的問題 • 什麼是支持個案自殺的理由，亦即自殺是如何被合理化。 • 想過用什麼方式自殺嗎？手槍？上吊？割脕？跳樓？投水？服毒？開瓦斯？吸廢氣？（逐一探尋） • 自殺前做了什麼事？打電話？留遺書？交待後事？想找誰說再見？是否有未了的心願？放心不下誰？恨誰？怨誰？對不起誰？牽掛誰？ • 為何沒有執行或終止自殺行為？ • 事後對自殺經驗的省思、勇敢或衝動；明智或愚蠢；解脫或逃避

童綜合醫療社團法人童綜合醫院心身科主任黃湘雄醫師 2013.03.27.