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Accouchement fébrile

Accouchement fébrile. Ph. Gillard, A.Ch Bouhours, A.C Racine - Thibaud, L. Sentilhes, Fl. Biquard, S. Madzou, Ph. Descamps. Pôle Gynécologie-Obstétrique, CHU Angers, 2008. Thermorégulation (1).

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Accouchement fébrile

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Presentation Transcript

  1. Accouchement fébrile Ph. Gillard, A.Ch Bouhours, A.C Racine - Thibaud, L. Sentilhes, Fl. Biquard, S. Madzou, Ph. Descamps Pôle Gynécologie-Obstétrique, CHU Angers, 2008

  2. Thermorégulation (1) • Température centrale du corps = un équilibre entre la production de chaleur et la perte de chaleur. • Fièvre = augmentation contrôlée de la T° centrale du corps. • Différence entre les seuils est identique ; la T° centrale est augmentée.

  3. Thermorégulation (2) Negishi C. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 2003

  4. Thermorégulation (3) • Fièvre élément de défense ? • Réponse complexe aux agressions infectieuses et non infectieuses. • Réponse immunologique, endocrinienne et par neuromédiateurs. (IL-1,Il-6, TNF-alpha, Interféron- alpha, macrophage,PG E2)

  5. Thermorégulation (4) Negishi C. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 2003

  6. Thermorégulation (5) • Fièvre augmente le métabolisme basal. • Fièvre augmente la consommation d’oxygène. • Fièvre augmente le rythme cardiaque maternel et/ou fœtal. • Fièvre peut être délétère au niveau maternel et surtout fœtal (cérébral).

  7. Définitions • Température centrale normale : 35.9 à 37.4°C • Elévation : 37.5 à 38.0°C • Fièvre = T° > 38.0°C . Lieberman E. Am J Public Health 1999 Bartholomew ML. Obstet Gynecol 2002.

  8. Définition (2) • Pendant l’accouchement • Les heures le précédant ou le suivant

  9. Fréquence : 2 à 5% • Bartholomew 2002 ; 138 patientes : 95 % 36.2 et 37.5°C • Herbst 1995; 3109 parturientes : 72 cas de fièvre (2.3%) • Hôpital Antoine Béclère 1992-1993, 4649 naissances vivantes : 5.4% Herbst A., Obstet Gynecol 1995 Lieberman E. Am J Public Health 1999 Bartholomew ML. Obstet Gynecol 2002.

  10. Fréquence : 2 à 5% • 30% ont un diagnostic histologique de chorioamniotite. • 15% ont un diagnostic histologique de funiculite. Smulian JC, Obstet Gynecol 1999 Dashe & al Obstet Gynecol 1999

  11. Influence du travail sur la T° • Augmentation du métabolisme basal chez la femme enceinte et en travail. • Augmentation de la température de base ( 0,03°C – 0,2°C/ CU) jusqu’a 2°C / 5H. • Régulation par transpiration, hyperventilation, perfusion à température ambiante. • T° fœtale est +/- 0,5°C > T° maternelle. • Hyperthermie = cons. oxyg mat et oxyg. foet. disponible. Alexander J M Clin Perinatol 2005 Kuczkowski K M J Clin Anesth 2003

  12. Etiologies • Infectieuses : • Chorioamniotite • Infection urinaire • Infection respiratoire • Infections virales (Influenza, HSV, CMV, HIV, Hépatites) • Non infectieuses : • Analgésie péridurale • Salle d’accouchement chaude • Déshydratation Apantaku O Journal of Obstetrics and Gynaecology 2007

  13. Facteurs de risque • Rupture prolongée des membranes (> 24h) • Phase de latence > 8h • Primiparité Apantaku O Journal of Obstetricsand Gynaecology 2007

  14. Chorioamniotite

  15. Chorioamniotite 1 - Diagnostic Au moins un critère majeur : • Fièvre • Rupture des membranes Au moins 2 critères mineurs : • Hyperleucocytose > 15 000 • Tachycardie fœtale > 160 bpm • Tachycardie maternelle > 100/min • LA malodorant • Douleur utérine Sans autre site d’infection apparent

  16. Chorioamniotite 2- Microbiologie • Ascendantes +++ • Poly-microbiennes : ½ cas avec bactéries aérobies ET anaérobies • 2 spectres bactériens prévalents : • pathogènes intestinaux • vaginose bactérienne

  17. Microbiologie (2) Apantaku O Journal of Obstetrics and Gynaecology 2007

  18. Chorioamniotite 3 - Facteurs de risque • Rupture des membranes (RM) • Travail long • Instrumentation transcervicale • TV • Bas statut socio-économique • Cerclage • Portage Streptocoque B • Primiparité • Prématurité Apantaku O. Journal of Obstetrics and Gynaecology, 2007 DuncanT., Mc Ewan A. Current Obstetrics & Gynaecology 2004

  19. Chorioamniotite 4 - Traitement L’accouchement est indiqué  Antibiothérapie dès le diagnostic - diminution significative de l’infection néonatale - tendance à la diminution endométrite post natale Hopkins L., Smaill F., Cochrane Database Syst Rev 2002 Gibbs RS, Obstet Gyn 1988

  20. Analgésie péridurale

  21. Analgésie péridurale (2) Fusi L., Lancet, 1989

  22. Analgésie péridurale (3) • 6 à 23% des parturientes augmentation T° parfois > 38°C • 5 à 6 heures après la pose • Essentiellement Primipares Philip J, Anesthesiology,1999 Thierrin L., Mercier F.-J., J Gynecol Obstet Biol Reprod 2005

  23. Perturbation de la thermorégulation Origine inflammatoire infectieuse associée à la péridurale Origine inflammatoire non-infectieuse associée à la péridurale Analgésie Péridurale(3) Hypothèses Etiologiques

  24. Thermorégulation pendant le travail Douleur Agitation, augmentation du travail physique Elévation T° centrale TRAVAIL Vasodilatation périphérique, sudation, hyperventilation T° centrale varie peu

  25. Perturbation de la thermorégulation • Balance déséquilibrée entre production et élimination de chaleur - Bloc sympathique ½ inférieure du corps  Absence de sudation - Suppression de la douleur  Absence d’hyperventilation - Augmentation des tremblements  Production de chaleur supplémentaire Mercier FJ, Benhammou D Int J Obstet Anesth 1997

  26. Perturbation de la thermorégulation Perturbation de la thermorégulation centrale -Altération des afférences centrales Blocage de la sensation de chaud Impression centrale de froid - Elévation de la valeur cible hypothalamique

  27. Origine inflammatoire infectieuse Analgésie péridurale est associée à une fièvre intra-partum, mais seulement en présence d’une inflammation placentaire. Ceci suggère que la fièvre est plus due à une infection qu’à l’analgésie elle-même. Dashe & al Obstet Gynecol , 1999

  28. Origine inflammatoire infectieuse Yancey & al Obstet Gynecol 2001

  29. Origine inflammatoire infectieuse Yancey & al Obstet Gynecol 2001

  30. Origine inflammatoire non infectieuse Niveau élevé de cytokines au sein du sérum maternel suggère que le compartiment maternel est la première source d’inflammation Goetzl Am J Obstet Gynecol 2002

  31. Goetzl L Obstet Gynecol 2007

  32. Analgésie péridurale (4) • Augmentation légère de la T° (0,5°C/4h) • APD induit une fièvre (proportion???) • Mécanisme ?? Goetzl L Obstet Gynecol 2007 Goetzl L Am J Osbtet Gynecol 2006 Alexander JM Clin Perinatol, 2005 Lieberman E & al Pediatrics 1997

  33. Analgésie péridurale (5) • APD marqueur situation à risque ? • APD augmente investigations et R/ ATB nv-né? • Augmentation rapide (1h) permet une identification précoce? • Corticoïdes? Goetzl L Obstet Gynecol 2007 Goetzl L Am J Osbtet Gynecol 2006 Alexander JM Clin Perinatol, 2005 Lieberman E & al Pediatrics 1997

  34. Conséquences maternelles • Bilan infectieux • Antibiothérapies • HTA • Dystocie de progression • Suspicion de détresse fœtale • Liquide méconial • Extraction instrumentale • Révision utérine • Hémorragies de la délivrance • Césariennes • Endométrites post-natales Lieberman E Am J Public Health 1999 Thierrin LJ Gynecol Obstet Biol Reprod 2005 Bensal & al Am J Perinatol 2008

  35. Conséquences maternelles (2) Lieberman E Am J Public Health 1999

  36. Conséquences maternelles(3) Bensal & al Am J Perinatol 2008

  37. Conséquences foetales • Bilan infectieux • Antibiothérapie • Détresse respiratoire • Convulsions néonatales • Paralysies cérébrales • Encéphalopathies néonatales • Mortalité périnatale X 3 - 4 Impey L Am J Obstet Gynecol 2008 Bensal & al Am J Perinatol 2008 Perlman J M Clin Perinatol 2006 Wu Y, Colford J JAMA 2000

  38. Conséquences fœtales (2) Impey L Am J Obstet Gynecol 2008

  39. Conséquences foetales L’association encéphalopathie- fièvre persiste après analyse uni variée et ajustement pour d’autres variables : épidurale, déclenchement, durée du travail, doses d’ocytocine, âge gestationnel, extraction instrumentale, mais par pour RPM < 24h. OR: 4,72 (CI 1,28-17,4) Perlman J M Clin Perinatol 2006

  40. Que faire face à une parturiente fébrile ? Les éléments d’orientation Le bilan initial Le traitement

  41. Eléménts d’orientation • Interrogatoire : • Caractéristiques de la fièvre : date d’apparition, mode de début, allure de la courbe thermique. • Terrain : profession, mode de vie, ATCD, vaccination, traitement éventuel, voyage récent, contage. • Signes fonctionnels d’accompagnement : frissons, céphalées, sueurs, arthralgies. • Recherche des signes de gravité et d’orientation étiologique.

  42. Eléments d’orientation (2) • Signes de gravité - Déshydratation, - Altération de la conscience - Tachycardie > 120/min - Fréquence respiratoire > 24/min - Oligo-anurie - Collapsus (PAS < 100 mm Hg) • Signes d’orientation étiologique - Terrain : immunodépression - Sepsis sévère, choc septique ( T° < 36°C) - Syndrome méningé, coma fébrile - Paludisme - Colique néphrétique fébrile - Douleurs abdominales fébriles - Prothèse valvulaire (endocardite)

  43. Le bilan initial • NFS +++ • CRP • Recherche étiologique - BU et ECBU - PV/PL - Hémocultures ( T° > 38°C) • Selon l’orientation : frottis sanguin/goutte épaisse, échographie rénale ou abdominale, RP, sérologies…

  44. Traitement • Réhydratation adaptée • Traitement anti-pyrétique : • découvrir la patiente, l’humidifier • baisser la t° de la pièce • PERFALGAN 1g/6h IVL • Antibiothérapie (cause infectieuse)  Ampicilline/ Gentamycine  Clindamycine/ Métronidazole

  45. Traitement (2) ACOG American Academy of Pediatrics Ampicilline (2 g IV / 4-6 h) + Aminoglycoside (Genta 1,5 mg/kg IV / 8 h) + Clindamycine (900 mg/8h), metrodinazole Si césarienne CNGOF Ampicilline ( 2g puis 1 g/4 h js acc.) ou Ampi + Ac. Clavulinique 2g ou Céfazoline 2g au clampage du cordon American College of Obstetricians and Gynecologists 2002 CNGOF RPC 2006 (mise à jour) Hopkins L Cochrane Database Syst Rev 2002;(3): CD003254

  46. RCF et Fièvre • Tachycardie fœtale 4O% des cas. • Variabilité et décélérations peu corrélées à la sévérité de l’infection. • RCF normaux dans la majorité des chorioamniotites. • Pas d’anomalies de rythme spécifique à la fièvre. Freeman R K Obstet Gynecol 2002 Miyake H J Nippon Med Sch 2008 Houfflin-Debarge V J Gyn Obst Biol Reprod 2008

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