David Mendoza González Adriana Escolar Ruiz Rafael Mendoza

1. David Mendoza González Adriana Escolar Ruiz Rafael Mendoza

2. HISTORIA CLÍNICA • La historia clínica es el conjunto de datos de un paciente, escritos ordenadamente, con los cuales se puede formular un diagnóstico.

3. Como adquirir los datos? RELACION ODONTOLOGO-PACIENTE

5. CONFESIÓN

6. Manera de presentar las preguntas…

7. ANAMNESIS

8. Items • FECHA: ____________________________________________ • IDENTIFICACIÓN  • MOTIVO DE CONSULTA • HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL • ANTECEDENTES FAMILIARES • ANTECEDENTES PERSONALES MÉDICO-ODONTOLÓGICOS • HÁBITOS Y VICIOS • VALORACIÓN DE ÓRGANOS Y SISTEMAS: • 6.1. CABEZA Y CUELLO (Ojos, Oídos, Nariz, Boca). • 6.2. SISTEMA CARDIOVASCULAR • 6.3. SISTEMA RESPIRATORIO • 6.4. SISTEMA ENDOCRINO • 6.5. SISTEMA GASTROINTESTINAL • 6.6. SISTEMA GENITOURINARIO • 6.7. SISTEMA MUSCULO-ESQUELÉTICO • 6.8. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

9. FECHA: ___________________________ Ibid 9

10. IDENTIFICACIÓN Ibid 9

11. NOMBRES Y APELLIDOS Ibid 9

12. Edad Aparente • Es importante para establecer el régimen de vida socio-económico del paciente y poder determinar el desgaste orgánico por diversos factores tales como el medio ambiente, ocupación, enfermedades debilitantes. Ibid 9

13. Edad Cronológica Es necesaria conocerla para la dosificación del tratamiento, así como para establecer un pronostico mas acertado y facilitar la identificación de ciertas enfermedades Ibid 9

14. Sexo • Existen muchas enfermedades que son propias de cada genero. Ibid 10

15. Raza Dependiendo de cada raza, cada una de ellas tendrán susceptibilidad o resistencia a determinadas patologias Ibid 10

16. Ocupacion • La ocupación es una variante importante, ya que nos da a conocer algunas enfermedades profesionales relacionadas Ibid 10

17. Procedencia • De acuerdo a la zona o país de donde proceda, existirá el predominio de determinada entidades patológicas. Distribución Geográfica Zonas Urbanas Ibid 11

18. Dirección • Nos proporciona una idea aproximada del nivel socio-económico del paciente, para saber si vive en Zona Urbana o Rural. • También es indispensable para la localización rápida de un paciente que pueda presentar una patología especifica que resulte altamente contagiosa Ibid 11

19. Documentos de Identificación Ibid 11

20. Estado Civil Ibid 11

21. Nombre del Registrador Ibid 12

22. Nombre del Hospital Ibid 12

23. Informante • Se anota únicamente el nombre de la persona o personas que suministraron los informes. Puede ser el mismo paciente o algún familiar o allegado a él. Ibid 12

24. Confianza del informante • Depende de su estado mental, de animo y de conciencia. Se anota si la confianza es buena, regular o mala, dato importantísimo porque indica el grado de confiabilidad de la historia elaborada Ibid 12

25. MOTIVO DE CONSULTA Ibid 12

26. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL Ibid 12

27. ANTECEDENTES PERSONALES MÉDICO-ODONTOLÓGICOSHÁBITOS Y VICIOS • Se refiere a las patologías padecidas en épocas anteriores, tratamientos recibidos, cirugías a que ha sido sometido, traumatismos, otras hospitalizaciones Ibid 12

28. ANTECEDENTES FAMILIARES Estos nos pueden informar acerca de la existencia en la familia del paciente de alguna enfermedad que presenta cierta tendencia familiar Ibid 17

29. Antecedentes familiares Ibid 17

30. Antecedentes personales (A.P) Para poder elaborar una correcta y completa historia clínica es necesario consignar los antecedentes individuales del paciente tales como: patologias padecidas, tratamientos recibidos, si ha tenido cirugías, traumatismos, u hospitalizaciones y en general cualquier dato de importancia clínica de su pasado Ibid 12

31. Antecedentes personales • 1.antecedentes prenatales • 2.antecedentes prenatales y neonatales • 3.antecedentes posnatales • 4.infancia • 5.adolecencia • 6.edad adulta • 7.Operaciones y traumatismos • 8.antecedentes toxico- alérgicos • 9.otras hospitalizaciones • 10.grupo sanguíneo • 11.antecedentes de episodios anteriores de E.A Ibid 12

32. Antecedentes prenatales Son aquellos comprendidos en la época que abarca desde la concepción hasta la iniciación del parto. Durante este periodo pueden contraerse enfermedades congénitas o hereditarias Ibid 13

33. 1.Antecedentes prenatales Enfermedades congénitas Enfermedades hereditarias Ibid 13

34. Antecedentes prenatales

35. Antecedentes prenatales

36. 2.Antecedentes perinatales y neonatales

37. Antecedentes perinatales y neonatales El periodo perinatal comprende todo lo concerniente al parto y sus complicaciones y el periodo neonatal abarca las primeras 24 horas de vida Ibid 13

38. Antecedentes perinatales y neonatales Ibid 13

39. Índice de apgar -de 8 a 10 puntos :buen estado general -de 5 a 7puntos:moderadamente deprimido, necesita poco cuidado -de 3 a 4 puntos: deprimido debe ser asistido -de 0 a 2 puntos: gravemente deprimido urgente maniobras de resucitación Ibid 13

40. 3.Antecedentes posnatales Las enfermedades mas frecuentes en estas época de la vida y que posteriormente pueden repercutir en un paciente son: las convulsiones, la encefalopatía metabólica, y la hipoglicemia Ibid 14

41. 4.Infancia • Es importante conocer todos los datos acerca de este y los anteriores periodos de la vida del paciente, ya que por medio de este podemos saber si el paciente recibió alimentación materna, si vivió y recibió cariño y atención de sus padres, si fue inmunizado, si sufrió de enfermedades y tratamientos recibidos. • También se debe averiguar sobre el desarrollo del sistema psicomotor , para esto se realizan las siguientes preguntas: cuando empezó a sostener la cabeza, cuando comenzó a gatear, cuando a caminar, cuando a hablar. Ibid 14

42. 5. Adolescencia Teniendo en cuenta los datos obtenidos de esta época de la vida se puede tratar de deducir posibles secuelas de enfermedades venéreas o trastornos en el desarrollo sexual, según las enfermedades, complicaciones o tratamientos recibidos. Un ejemplo de eso es la parotiditis ( o paperas), cuyas principales complicaciones son la meningoencefalitis Ibid 14

43. 6.Edad adulta • Al igual que en las otras épocas, existen enfermedades que pueden favorecer la aparición de otros procesos en el paciente adulto. Ibid 14

44. 7.Operaciones y traumatismo Ibid 14

45. 8.Antecedentes toxico - alérgicos • Debe averiguarse por intoxicaciones anteriores, el tipo de toxico, las causas de la misma y las posibles secuelas. • También hay que indagar sobre posibles alergias ya sea a medicamentos, alimentos, jabones, lana, etc. para así saber la predisposición inmunológica del paciente hacia estos

46. 9. Otras hospitalizaciones Su importancia radica en la relación existir con la enfermedad actual y por los aportes que pueda hacer a la misma. Para esto se solicita un resumen de la historia clínica en el centro de asistencia medica que atendió al paciente

47. 10.Grupo sanguíneo • Debe anotarse el grupo sanguíneo que diga tener el paciente, aunque en caso de necesitar trasfusiones sanguíneas siempre debe ratificarse o rectificarse mediante el examen directo de sangre en el laboratorio ( hemoclasificacion). • Estadísticamente las personas de grupos sanguíneo A tienen mayos disposición de sufrir C.A de estomago, mientras que los del grupo O sufre de ulcera péptica

48. Historia social • En este parte de la historia clínica se proporciona información acerca del ambiente familiar, actual o pasado y sobre el régimen de vida del paciente. • Se abarcan 4 temas importantes los cuales son: A. alimentación, B. hábitos, C. salario y vivienda, y D. ocupación Ibid 17

49. Alimentación Ibid 17

50. Hábitos • El cigarrillo en las mujeres en embarazo predispone al aborto, a los partos prematuros. • En el hombre predispone a la arteriopatia periférica. • Y en ambos sexos predispone a neoplasias bronquiales, ulceras gástricas • El alcohol en general es causa de gastritis, cirrosis grasas, C.A. de esófago Ibid 18