KARACIGER METASTAZLARINA YAKLASIM

1. KARACIGER METASTAZLARINA YAKLASIM Op.Dr.Yücel POLAT Dr.Osman Bilgin GÜLÇIÇEK Dr.Askin Kadir PERÇEM

2. Epidemiyoloji 130.000 / yil Kolorektal CA %85 Cerrahiye uygun Yarisinda 5 yil içerisinde rekurrens Rekurrenslerin %20 si KC de olur. 5000 kadari rezeksiyona uygundur. % 10-20 si rezektabl *

3. Kolorektal Tm karaciger metastazi orani %40-70 dir. Senkron metastaz %15-30 dir.* 3 yillik sürede metakron metastaz sikligi aynidir.** Stage III Kolon CA Metakron metastazlar % 60 dir*** 5 yillik sag kalim < 2 yil Tedavisiz ortalama sag kalim süresi 6-18 aydir.****

4. Semptomlar Ve Bulgular Genellikle geç görülür. Asit Sarilik Sag üst kadran agrisi Transaminazlarin yükselmesi

5. Tani Post-op CEA veya Radyolojik kontrol. CEA artmasi Gögüs XR ve Kontrastli Batin BT Yavas artan CEA Lokal Rekurens Hizli artan CEA Kc Metastazi ( %75-90 ) Metakron tm Baryum enema Kolonoskopi

6. Radyolojik Tani

7. Rezeksyondan Sonra Sag Kalimi Etkileyen Faktörler Yas ve cins Karacigerdeki metaztaz dagilimi Metastatik kitlenin büyüklügü Karaciger disi hastalik:Rezeksiyon için kontrendikasyon olusturur. *Akciger tutulumu ve diyafram gibi yakin organ invazyonu hariç Hastaliksiz interval:Es zamanli rezeksyon yapilanlarda sonuçlar daha kötü. Yas ve cins:sag kalimi etkilemiyor Primer kolorektal tm:Bagimsiz bir faktör olarak prognozu etkilemez Karacigerdeki metaztaz sayi ve dagilimi:Satellit nodül kötü prognozu gösterir. Metastatik kitlenin büyüklügü:Sag kalimi etkilemez Rezeksyon siniri:En önemli prognostik faktördür.R0 rezeksyon yani 1 cm tümörsüz sinir birakilmali Karaciger disi hastalik:Rezesyon için kontrendikasyon olusturur. Hastaliksiz interval:Es zamanli rezeksyon yapilanlarda sonuçlar daha kötü. Yas ve cins:sag kalimi etkilemiyor Primer kolorektal tm:Bagimsiz bir faktör olarak prognozu etkilemez Karacigerdeki metaztaz sayi ve dagilimi:Satellit nodül kötü prognozu gösterir. Metastatik kitlenin büyüklügü:Sag kalimi etkilemez Rezeksyon siniri:En önemli prognostik faktördür.R0 rezeksyon yani 1 cm tümörsüz sinir birakilmali Karaciger disi hastalik:Rezesyon için kontrendikasyon olusturur. Hastaliksiz interval:Es zamanli rezeksyon yapilanlarda sonuçlar daha kötü. Yas ve cins:sag kalimi etkilemiyor Primer kolorektal tm:Bagimsiz bir faktör olarak prognozu etkilemez Karacigerdeki metaztaz sayi ve dagilimi:Satellit nodül kötü prognozu gösterir. Metastatik kitlenin büyüklügü:Sag kalimi etkilemez Rezeksyon siniri:En önemli prognostik faktördür.R0 rezeksyon yani 1 cm tümörsüz sinir birakilmali Karaciger disi hastalik:Rezesyon için kontrendikasyon olusturur. Hastaliksiz interval:Es zamanli rezeksyon yapilanlarda sonuçlar daha kötü. Yas ve cins:sag kalimi etkilemiyor Primer kolorektal tm:Bagimsiz bir faktör olarak prognozu etkilemez Karacigerdeki metaztaz sayi ve dagilimi:Satellit nodül kötü prognozu gösterir. Metastatik kitlenin büyüklügü:Sag kalimi etkilemez Rezeksyon siniri:En önemli prognostik faktördür.R0 rezeksyon yani 1 cm tümörsüz sinir birakilmali Karaciger disi hastalik:Rezesyon için kontrendikasyon olusturur. Hastaliksiz interval:Es zamanli rezeksyon yapilanlarda sonuçlar daha kötü.

8. Birden çok Karaciger metastazi varligi Metastatik lenf nodu Ekstrahepatik metastazlar CEA seviyelerinin yüksek olmasi Primer tümörün grade’inin yüksek olmasi Satellit nodül Rezeksyon siniri:En önemli prognostik faktördür.R0 rezeksyon yani 1 cm tümörsüz sinir birakilmali Bunlar içinde en önemlisi Karaciger tutulumudur.

9. Unrezektabilite Unrezektablitenin en önemli nedeni yeterli fonksiyonel residuel (> %30) parankim kalmamasidir. %40 dan fazla KC düsük risk, %25-40 KC orta risk %25 den az KC yüksek risk

10. Hepatik metastasektomilerde  sag kalim sonuçlari Kolorektal metastazlar Diger histolojik tiplerle kiyaslandiginda karacigere izole olma olasiliklari daha yüksek Wagner ve ark. 39 hastada rezeksiyon sonrasi ortalama sag kalim 24 ay * Wood ve ark ortalama sag kalimi 17 ay

11. Hepatik metastazektomiden sonra 5 yillik sag kalim % 22-39 * Cerrahi tdv sonrasi 5 yil sag kalim % 21- 48 ** Az sayida ve küçük boyutlu metastazlarda 5 yillik sag kalim % 50 üzerinde olmakta Nuzzo ve ark. <4 cm tek metakron metastazlarda 5 yillik sag kalimi %56 olarak bildirmis*** Karaciger metastazlari için rezeksiyon efektif ve küratif dir.

12. Tek kolorektal metastazlari için yapilan rezeksiyondan sonra sag kalim oranlari

13. Nöroendokrin Tümörler Semptomatik Nöroendokrin Tümörler rezeksiyon veya ablasyon için degerlendirilmelidirler. Semtomlar tumör tarafindan hormon üretilmesiyle olur. Hormon seviyeleri tedavinin efektivitesini gösterir. Asemptomatik durumlarda Tm agresifliginin arastirilmasi anlamlidir. Progresyon bulgulari oldugunda tedavi düsünülmelidir.

14. Nöröendokrin Metastazlar Kolorektal metastazlardan sonra cerrahi rezeksiyondan en fazla nöröendokrin metastazlar yarar görür. Hormonal ve fiziksel olarak semptomatik tümörlerde rezeksiyon düsünülür. Tedavisiz 5 yillik sag kalim %13-54 Chen ve ark. Nöröendokrin metastazlarin rezeksiyonunu ileri derecede anlamli bulmuslar*

15. Kolorektal ve nöröendokrin olmayan metastazlar Hepatik metastazektominin yarari belli degildir. Karaciger metastazlari nadiren ölüm nedenidir. Ayni zamanda önemli semptomda vermezler.

16. Meme Ca metastazlari Meme Ca insidansi ve karaciger metastazi sikligi yüksektir. Raab ve ark. Hepatik metastazektomi yapilan 34 hastada 5 yillik sag kalimi %18.4 olarak bildirmistir. Eliaset ve ark. rezeksiyon yapilan 21 hastada 5 yillik sag kalimi % 9 olarak bildirmistir. Metastatektominin sitoredüktif önemi vardir. Semptom gelismesini geçiktirir ve sag kalimi uzatir fakat iyilesme saglamaz.

17. Melanoma Kutanöz Melanoma metaztazlari rezeksiyon sonrasi tekrarlar Melanoma metaztazlarinin eradik davranisi Okuler Melanoma Özellikle Karaciger’e metaztaz yapar. Tumor progresyonuna bagli Karaciger yetmezliginden kaybedilir. Multifokaldir. Rezeksiyonundan sonra siklikla rekurens görülür.

18. Diger Gastrointestinal Kanserler Diger GIS primerlerinden kaynaklanan metaztazlarin rezeksiyonun uzun dönem sag kalima etkisi yoktur. Ezofageal bölgesel lenf nodlari Gastrik Yayilim peritoneal kavite Incebarsak Akciger Pankreatik (KC’e ek olarak) Karaciger yetmezligi yerine bu hastalar extra-hepatik tumor progresyonu nedeniyle kaybedilir.

19. Genitoüriner Tümor Metaztazlari Kolorektal olmayan metaztazlar içerisinde primeri genitouriner olan metaztazlarin prognozu en iyidir. Harrison ve ark. ; testikular, adrenal ,ovaryan, renal, uterin ve servix tm metastazinin 5 yillik sag-kalim %60 bulunmus. Sarkoma Seçilmis hastalarda uzun sag kalim bildirilmistir. Tam iyilesme ile sonlanma olasi degildir.

20. Metastatik tümörlerin metaztaz yapabilme potansiyeline sahip olduklari açiktir. Metaztaz hücrelerinin metaztaz yapmaya daha fazla egilimlidir. Metastatik tm metaztazlari “perihepatik lenf nonlarina “ ve “ uydu tumor “ olusumudur. Periportal lenf nodu tutulumu %10-20 dir Uydu mikrometaztazlarinin görülme insidansi %56 Mikrometaztazlar Tumorden 3.8 cm uzakliga kadar ulasabilir.

21. Satellitoz ( Uydu olusumu ) Kötü Prognoz Rezeksiyonun geçikmesi Satellitoz (Uydu olusumu ) . Damar invazyonunu gösterir Metaztazlar metaztaz yapar mi? Satellitoz ( Uydu olusumu ) tümörün biyolojik olarak agresif oldugun göstergesidir Küçük hepatik metaztazlar için birkaç aylik büyüme süresi rezeksiyonu engellemez Sorun ? Bekleme periodu tumorun metastatik depositten daha fazla yayilip yayilmasina izin verecek mi? Metaztazlarin yayilma gücü varsa potansiyel iyilesme sansi ters olarak etkilenecek... Metaztazlar metaztaz yapar mi? Satellitoz ( Uydu olusumu ) tümörün biyolojik olarak agresif oldugun göstergesidir Küçük hepatik metaztazlar için birkaç aylik büyüme süresi rezeksiyonu engellemez Sorun ? Bekleme periodu tumorun metastatik depositten daha fazla yayilip yayilmasina izin verecek mi? Metaztazlarin yayilma gücü varsa potansiyel iyilesme sansi ters olarak etkilenecek...

22. Hasta seçimi Tümörün boyutu ve sayisindan bagimsiz olan prognostik faktörler vardir. Primer tümörün rezeksiyonundan metaztaz olusmasi için geçen süre CEA seviyeleri Satelitoz Extra-hepatik tutulum (+) Cerrahi sinir

23. Extra-hepatik tutulum hepatik rezeksiyona kontraendikasyon olusturur. Rezeksiyon veya tm ablasyonun avantaji yoktur ; hastalar sistemik etki yüzünden kaybedilir. Cerrahi sinir veya satelitoz hasta seçiminde daha az degerlidir.

24. KC Rezeksiyonu yapilan 1001 hastada kötü prognoztik faktörler Nod pozitifligi 12 ay içerisinde KC tutulumu görülmesi CEA > 200 mg/dl KC tümörlerinin 1’den fazla olasi Boyutunun 5 cm den fazla olmasi Pozitif sinir Extra-hepatik tutulum Ilk bes degerden Cerrahiye uygun hastanin seçimi için Klinik Risk Skoru olusturulmustur.

25. Küçük soliter nodullerde ( < 3 cm ) uzun dönem sag kalim (N=293) CRS ile degerlendirilir. Nod pozitif primer CA Hastaliksiz süre < 12 Ay Kc’de Tümör Sayisi > 1 Tümör boyutu > 5cm CEA > 200 mg /dl

26. Score 0-2 (N=236) Ortalama sag kalim 56 Ay 5 yillik sag kalim %47 Score 3-4 (N=57) Ortalama sag kalim 32 Ay 5 yillik sag kalim %24

27. Eskiden metastaz sayisinin 4 veya daha fazla olmasi rezeksiyon için kontrendikasyondu. Günümüzde degil Metastazlarin 5 cm den büyük olmasi günümüzde kontrendikasyon olarak kabul edilmemekte . Ancak prognozunun iyi olmadigi bilinmelidir.

28. Karsinolojik unrezektabilite Yetersiz cerrahi sinir Kural olarak 1 cm lik cerrahi sinir olmali Multinodülarite ve damarlara yakinlik nedeni ile makroskopik olarak tutulum yoksa cerrahi sinir daha yakin olabilir.

29. Yüksek riskli hastalarda metaztazlarin yayginligini ortaya çikarmak için tedavisiz veya sistemik kemoterapisiz arastirma dönemi dogrudur. Fluorodeoxyglukoz pozitron emisyon tomografisi ( FDG PET ) extra-hepatik tutulumu göstermekte faydalidir.

30. Rezeksiyon Teknikleri Rezeksiyonda amaç tümörü tamamen çikarirken normal hepatik parenkimi maksimum korumaktir. Post-op iyilesme kolaylasir. Ileriki rezeksiyonlar için esneklik saglar Yüzeye yakin küçük Anatomik olmayan tümörler wedge rezeksiyonlar Derin lezyonlar Segmentektomiler Sektörektomiler Amaçlanan en az 1 cm sinirdir

31. Intraoperatif USG preoperatif farkedilemeyen diger küçük metaztazlari dislamak için önemlidir Intersegmental planlari belirlemede faydalidir. (segmentektomiye yaklasimda) Wedge rezeksiyonlarda vaskuler anatomiyi gösterir

32. Wedge Rezeksiyonlar Pozitif sinir birakmamak için dikkatli uygulanmalidir. Diseksiyon sirasinda retraksiyon için kromik karaciger suturleri kullanilabilir. “Kelly Clamp” teknigi normal parenkimi ezmek için kullanilabilir. Ortaya çikan damarlar baglanabilir, klipslenebilir, dikilebilir veya stapler konulabilir.

33. Pringle manevrasi aralikli olarak 5 dak. uygulanabilir ; reperfuzyon saglanir. Yüzeydeki küçük damarlari koagule etmek için Argon koagulatörü kullanilabilir. Elektrokoter yeterli anatomik görüntü saglanmasini engeller. Büyük damarlara veya tümöre girilmesine neden olabilir.

34. Derin sinir wedge rezeksiyondaki en zor birakilan sinirdir. Intraoperatif USG kullanilarak diseksiyonun derinligi ölçülmelidir. Diseksiyon KC yüzeyine dik olmalidir. En derin noktaya ulasildiginda tümör kaldirilip horizontal olarak devam edilir. V- seklinde rezeksiyonun (+) sinir birakilmasina neden olmasi daha olasidir

35. Pringle manevrasindan sonra Argon koagulatörü kanama kontrolü için kullanilir. Safra kaçaklari suturlerle onarilir. Daha büyük tm ler için derin sinira güvenle ulasmak zordur. Cryoassisted Wedge rezeksiyon uygulanabilir. Cryoterapi probu tumore yerlestirilir ve USG ile es zamanli dondurma islemi uygulanir .

36. Bölgenin donmasi USG ile en az 1 cm kalacak sekilde saglanir. Buz-topunun kenarindaki parenkim rahatlikla disseke edilir. Disseksiyon sirasinda dondurma devam etmelidir; Buz-topu retrakte olup tümör ortaya çikabilir.

37. Segmental Rezeksiyonlar (+) sinir birakma orani azdir. Sag kalimi artirir. Küçük deri soliter lezyonlar ve ana damarlara yakin yüzeyel lezyonlara segmentektomi veya sekteröktomi uygulanmasi uygundur.

38. Intersegmental planlar intraoperatif vasküler landmarklar kullanilarak bulunur Planlari kullanmak kan kaybini azaltir. Güvenli sinira ulasmaya yardim eder. Inflow (içe akis) okluzyonu segmental planlarin demarkasyonunu saglar.

39. Segment II, III ve IV ‘ e giden portal triad umblikal fissure de bulunup çok az parenkimal disseksiyonla kontrol edilebilir. Sag posterior sectoral pedicle sag lobda horizontal yarikta (Gans Fissürü) parenkim ayrilarak bulunabilir. Pedikül Segment VI ve VII deki bifukasyonuna kadar takip edilebilir. Major hepatik damarlar intersegmental planda bulunur. Segmentektomi sirasinda önemli kan kaybina neden olabilirler.

40. Parankimal disseksiyon sirasinda CVP nin düsük tutulmasi (0-5 mmHg) kanamanin az olmasina neden olur. Disseksiyon sirasinda sag, orta ve sol hepatik venlerin extrahepatik kontrolü yapisabilir. Geçici olarak Vena Cava birlesimine klemp konur.

41. ………… tedavinin devami

42. Teknik unrezektabilite nedenleri Unrezektabilitenin en önemli nedenidir Bunlar: Hepatik rezeksiyonun genisletilmesi ve daha radikal yapilmasi gerekliligi Metastaz sayisi Multinodülarite Lokalizasyon

43. Rezektabiliteyi artirma yöntemleri Amaç tümörün downstage sonrasi R0 rezeksiyon ve en az %30 fonksiyonel karaciger kalmasi. ( hasta kendi içinde degerlendirilmeli ) Kemoterapi Portal ven embolizasyonu Lokal ablasyon tedavileri Iki evreli hepatektomi Tekrarlayan hepatektomiler

44. Kemoterapi 5 FU + folinikasit +(oksaliplatin-irinotekan) sagkalimi ve yasam kalitesi artirir. Unrezektabl olan hastalarda downstaging (tümör boyutunu düsürerek) ile rezektabiliteyi saglayabilir.

47. Bu sekilde rezeksiyon yapilan hastalardaki sagkalim egrisi primer rezeksiyon yapilanlara benzer.

48. Portal ven embolizasyonu (PVE) PVE perkutan yapilabilir PVE kompansatuar hipertrofiye neden olur Daha güvenli cerrahi sinir saglanir Kemoterapi sonrasi kalacak KC dokusunun kemoterapiden görebilecegi hasar akilda tutulmalidir. 4-6 hafta sonra hipertrofi gelisir (BT tarama)

49. Lokal Ablasyon Tedavileri Cerrahiye uygun olmayan tümörlerde Kriyoterapi ve radyofrekans etkilidir Tümör 30 mm den büyük olmamali Major biliyer ve vasküler yapilarla iliskili olmamali Multinodülaritede cerrahi tedaviye ek olarak küratif amaçla kullanilabilir Laparatomi sirasinda unrezektabl olan tümörlere uygulanabilir

50. Lokal Ablasyon Tedavileri Multinodüler bilateral tutulumlarda genis hepatektomiye ek olarak kalan dokudaki küçük nodüllerin ablasyonu için faydalidir. Kryoterapi ve RF nin benzer komplikasyonlari vardir. Lokal nüksde RF daha düsük orani vardir Lokal ablasyon teknikleri PVE ile birlikte non embolize segmentte kullanilabilir

51. Iki evreli hepatektomi Tek defada rezeke edilemeyecek iki lobuda tutmus multinodüler metastazlarda uygulanir. Ilk rezeksiyonda en fazla sayida met. çikarilir. Hipertrofi gelistikten sonra ve kemoterapi baskisi altinda metastazlarin gelismesi ve yayilimi sinirlanir

52. Iki evreli hepatektomi Kemoterapide cerrahi öncesi kullanilan protokol kullanilir. Ilk rezeksiyondan 3 hafta sonra baslar, erken KC rejenerasyonunu engellemez. Ikinci seans tümör progresyonu görülmeyen ve rezeksiyon sonrasi yeterli hipertrofik KC dokusu kalacak hastalara yapilir. PVE ile birlikte kullanilabilir

56. Tekrarlayan hepatektomiler Küratif rezeksiyon yapilan hastalarin 1/3 ünde izole KC met. Rekürrensi gelisecektir. Rekürrens cerrahisi zor olmakla birlikte ilk hepatektomi ile karsilastirilabilir mortalite, morbidite ve sag kalim bildirilmistir Üçüncü hepatektomilerde benzer sagkalim sonuçlari verilmistir.

57. Strateji Teknik unrezektabilitenin sebepleri 1-Multinodulerite ( en sik ) 2-Tümörün major hepatik damarlar ve vena kavayi tutmasidir

58. Multinodulerite  %60-70 den fazla rezeksiyon gerektiren durumlarda preoperatif PVE Bilober metastaz bulunup rezeksiyon sonrasi sayica 3den az, büyüklükçe 3 cm den küçük nodül kalan olgularda cerrahi yaninda RF veya kriyo faydalidir Metastazektomi sonrasi 3den fazla veya 3 cm den büyük metastaz kalanlarda multistage hepatektomi uygulanabilir

60. Kaynaklar *,** Surgical Clinics of North America 2004 * Benmark S, Hafström L. Cancer 1969;23:198-202 ***M.D. Anderson Surgical Oncology 3 rd **Br J Surg. 1986 Dec;73(12):1046. ****Scand J Gastroenterol. 1975;10(2):221-3.