LARENKS KANSERI VE BOYUNA YAKLASIM

1. LARENKS KANSERI VE BOYUNA YAKLASIM Prof. Dr. Erdogan Inal Dr. Utku Aydil

2. Epidemiyoloji Cilt tümörleri hariç tutuldugu takdirde larenks kanseri en sik rastlanan bas boyun bölgesi tümörüdür. Larenkste % 95 oraninda yassi hücreli kansere rastlanir. Görülme orani dünyada 1/100.000 –10/100.000 arasinda degiskendir. Glottik tümörlere göre supraglottik tümörlere genelde daha genç kisilerde rastlanmaktadir (Lauerma 1967, Stephenson 1991, Leon 1998). Larenks kanseri 5-6. dekadda pik insidansa ulasir (Shaukat 1986, Kurtulmaz 1997, Raitiola 1999, Barzan 2002, Groome 2002).

3. Lokalizasyon Dünyada glottik ve supraglottik lokalizasyonda yerlesim oranlari degiskendir: Subglottik lokalizasyonda ise larinks kanserine seyrek olarak rastlanmaktadir (yaklasik % 1). (Kurtulmaz 1997, Tomik 2000, Shaukat 1986, Shah 1997) Larenks kanserinin lokalizasyonu ülkelere ve bölgelere göre büyük degiskenlik göstermektedir. Bunda genetik ya da bölgesel özellikler yaninda tütün kullanim aliskanliklari da önemli yer tutar. Finlandiya’da 62-99 yillari arasinda oran degisimi sigara kullanim aliskanliklarindaki degisime baglidir.Larenks kanserinin lokalizasyonu ülkelere ve bölgelere göre büyük degiskenlik göstermektedir. Bunda genetik ya da bölgesel özellikler yaninda tütün kullanim aliskanliklari da önemli yer tutar. Finlandiya’da 62-99 yillari arasinda oran degisimi sigara kullanim aliskanliklarindaki degisime baglidir.

4. Evre Larinks tümörlerinde tümörün tespit edildigi andaki evresi birkaç faktöre bagli olabilir: 1. Tümörün ortaya çiktigi bölgenin karakteristigi (glottik/supraglottik): tümörün ulasacagi boyutun bölge anatomisi ve fizyolojisi üzerine ne zaman etki yapacagi ve semptomlari ortaya çikaracagi ile iliskili. 2. Tümörün karakteristigi: Tümörün agresifligi ve tespit edilme anina kadarki ilerleme hizi 3. Hasta-hekim-tanisal yöntemlerle iliskili faktörler - Tümörün yerlesim yerinin evre üzerine etkisi iyi bilinmektedir. - Hastalarin basvurmalarinda gecikme olmasi, hekimlerin ya da kullanilan metod/tanisal yöntemlerin yetersizligi zaman zaman hastaligin tedaviye baslanamadan ilerlemesine neden olabilmektedir.

5. Evre - Bas boyun tümörlü hastalarda hastaligin evresi ile semptomlarin süresi arasinda iliski arastirildiginda hastaligin evresi ile semptomlarin süresi arasinda iliski bulunamamistir (Vernham- Crowther 1994). - Ileri evre hastalik semptomatik safhaya daha uzun sürede gelmemekte, evrenin ilerlemesi gecikmis taniya bagli olmamakta ve ileri evre tümörler agresif biyolojik davranisin sonucu hizla gelismektedir. - Hastaligin evresi esas olarak tümörün biyolojik karakterini yansitmaktadir. - TNM klasifikasyonunun iyi prognostik indikatör olmasi tümörlerin biyoagresifligini yansitmasindan kaynaklaniyor olabilir.

6. Evre - Glottik tümörlere daha erken evrede prezente olurken supraglottik tümörler farkedildiklerinde genelde daha ileri bir evrede bulunmaktadirlar. - Glottik tümörler %5 oraninda karsinoma in situ halinde farkedilirken bu oran supraglottik bölge için %1’in altindadir.

7. Evre Kurtulmaz, 1997 (n=919) Shaukat, 1986 (n= 490) Raitiola, 1999 (n=293) Glottik tümörler daha erken safhada prezente olurken supraglottik tümörler daha geç safhada yakalanirlar. Kurtulmaz ve ark.(Ankara ÜTF) tarafindan 1997 yilinda yayinlanan 919 vakalik seri, Shaukat ve ark tarafindan 1986 yilinda Hollanda Amsterdam’dan yayinlanan 490 vakalik seri,Raitiola tarafindan 1999’da yayinlanan 320 vakalik seri Glottik tümörler daha erken safhada prezente olurken supraglottik tümörler daha geç safhada yakalanirlar. Kurtulmaz ve ark.(Ankara ÜTF) tarafindan 1997 yilinda yayinlanan 919 vakalik seri, Shaukat ve ark tarafindan 1986 yilinda Hollanda Amsterdam’dan yayinlanan 490 vakalik seri,Raitiola tarafindan 1999’da yayinlanan 320 vakalik seri

8. Boyun Tutulumu Larenks kanserinde boyun metastazi orani yaklasik olarak % 20-30 ’dur. Boyunda metastaz varligi kür sansini % 50 oraninda azaltmaktadir (Shah 1990, Mamelle 1994, Richard 1987) ve larinks tümörlerinde boyun en fazla nüksün oldugu yerdir (Johnson 1994). Gizli metastaz varligi % 10-15 civarindadir (Tomik 2000, van den Brekel 1994).

9. Boyun Tutulumu Boyun metastazlarinin yaklasik yarisi 10 mm’den küçüktür (Friedman 1993, Don 1995). Laringohipofaringeal tümörlü hastalarda yapilan prospektif bir çalisma metastatik lenf nodlarinin 1/3’ünün 3 mm’den küçük oldugunu ortaya koymustur (Buckley 2000). Submandibuler metastatik lenf nodlarinin % 85’i 1 cm’den küçüktür (agiz tabani tümörlerinde) (Dinardo 1998).

10. Boyun Tutulumu Klinik evreleme sadece fizik muayeneyi degil görüntüleme yöntemlerinin sonuçlarini da kapsar (AJCC, manual staging of cancer) . Boyun metastazinin tesbitinde fizik muayene % 70-80 oraninda dogruluga sahiptir. Görüntüleme yöntemlerinin kullanilmasi bu rakami ancak % 10 civarinda arttirabilir. Hiçbir görüntüleme yöntemi % 80’lerin üstünde sensitif degildir (van den Brekel 1998, Kau 2000, Moreau 1990, Righi 1997, McGuirt 1995). USGIIAB kullanildiginda % 100’ yakin spesifiteye ragmen sensitivite % 44-73 arasinda kalmaktadir (van den Brekel 1993, van den Brekel 1996) .

11. Boyun Tutulumu Ekstrakapsüler yayilim (EKY) varligi boyun metastazi olan hastalarda en kötü prognostik parametre olup boyun nüksü ve uzak metastaz ile birliktelik gösterir. EKY histolojik olarak (+) olan N0 boyunlarin % 40 – 50’sinde mevcuttur ve her boydaki lenf nodlarinda görülebilir (Alvi 1996, Buckley 2000, Lassaletta 2002) . EKY çogu durumda nod klinik ya da radyolojik olarak belirginlesmeden gelismektedir . Mikroskopik EKY makroskopik yayilim kadar prognostik öneme sahip olmayabilir.

12. Boyun Tutulumu Boyun metastazi orani glottik tümörlerde belirgin olarak daha düsük iken supraglottik tümörlerde yüksektir. Kurtulmaz, 1997 (n= 919) Shaukat, 1986 (n= 490)

13. Boyun Tutulumu Supraglottik tümörlerde boyun tutulumu: de Zinis 2002 (n=402) Marjinal ya da santral yerlesimli supraglottik tümörlerde boyun metastazi oranlari arasinda belirgin fark yoktur (de Zinis 2002). Ancak santral tümörlerde bilateral yayilim daha siktir (de Zinis 2002). Italya Brescia’dan yayinlanan 402 vakalik seriItalya Brescia’dan yayinlanan 402 vakalik seri

14. Boyun Tutulumu Kurtulmaz 1997 (n= 919) Raitiola,1999 (n= 293) Kurtulmaz ve ark. Tarafindan yayinlanan seride glottik tümörlerin boyun yayilimi oranlari (özl T2) alisilmisin disinda yüksek olarak izleniyor, Raitiola’nin serisinde ise alisilmisin altinda. Kurtulmaz ve ark. Tarafindan yayinlanan seride glottik tümörlerin boyun yayilimi oranlari (özl T2) alisilmisin disinda yüksek olarak izleniyor, Raitiola’nin serisinde ise alisilmisin altinda.

15. Boyun Tutulumu Glottik tümörlerde boyun metastaz oranlari : Jakobsson 1976 < % 1 Till 1975 % 3,5 Hawkins 1975 % 7 Raitiola 1999 % 1,8 Tomik 2000 % 25,3 Supraglottik tümörlerde boyun metastaz oranlari: Mc Gavran 1961: % 33 Molinari 1980: % 18,2 Fu 1977: % 47 Levandag 1989: %32 Tomik 2000: % 35,5 de Zinis 2002 % 40

16. Boyun Tutulumu Supraglottik tümörlerde fikse boyun metastazi orani ( % 2) glottik tümörlere göre 6 kat daha fazladir. Glottik tümörler ile karsilasildiginda supraglottik tümörlerde kontralateral veya bilateral boyun tutulumu 10 kat, uzak metastaz 2 kat fazla görülür.

17. Okkült Metastaz Okkült ipsilateral boyun metastazi oranlari:

18. Okkült Metastaz Okkült kontralateral boyun metastazi oranlari:

19. Boyun Tutulumu Tomik 2000 (n= 1400) Polonya’dan yayinlanan 1400 vakalik seride zonlara göre metastaz oranlara izleniyor.Polonya’dan yayinlanan 1400 vakalik seride zonlara göre metastaz oranlara izleniyor.

20. Boyun Tutulumu Larinks tümörlerinde boyun metastazlarinin belirli lenf nodu gruplarina oldugu belirlenmistir. Yapilan çalismalarda metastazlarin en çok 2. bölgede oldugu, takiben 3. bölgenin sonra da 4. bölgenin tutuldugu görülmüstür (de Zinis 2002, Candela 1990, de Zinis 1994, Li 1996, Cole/Hughes 1997, Moe 1996, Buckley/MacLennan 2000). 2-4. bölgenin tutulmadigi olgularda izole diger bölge tutulumlari oldukça nadirdir (Shah 1990, Li 1996, Candela 1990, Cole1997, Moe 1996, Buckley 2000,Byers 1985, Feldman 1977, Lindberg 1972, Davidson 1993, Skolnik 1976, de Zinis 2002) . 6. Bölge tutulumu hakkinda literatürde çok fazla bilgi yoktur. Ancak özellikle subglottik yayilimin oldugu ya da subglottik kökenli tümörlerde daha fazla tutulum olmaktadir (Weber 1993, Buckley 2000) . Özellikle ekstralaringeal yayilimi olan supraglottik tümörlerde ve N2 metastaz varliginda diger bölgeler de büyük risk altindadir (Candela 1990). Subglottik uzanim oldugu takdirde boyun metastazi olasiligi artar (Kleinsasser 1988) .

21. Boyun Tutulumu Larinks tümörlerinde tutulum riski 2-4. bölgelerde en yüksektir.

22. Boyun Diseksiyonu ASHNS – (AAO - HNS) 2001 American Academy of Otolaryngology – Head and Neck Surgery tarafindan daha önce 1991 yilinda hazirlanip American Society for Head and Neck Surgery tarafindan onay gören ve tüm dünyada geçerlilik kazanan siniflandirmanin 2001 yilinda ASHNS ve AAO – HNS tarafindan önerilen revizyonlari. American Academy of Otolaryngology – Head and Neck Surgery tarafindan daha önce 1991 yilinda hazirlanip American Society for Head and Neck Surgery tarafindan onay gören ve tüm dünyada geçerlilik kazanan siniflandirmanin 2001 yilinda ASHNS ve AAO – HNS tarafindan önerilen revizyonlari.

23. Boyun Diseksiyonu Daha önce belirlenmis 6 adet lenf nodu bölgesi korundu, diger bölgelerin kendi isimleri ile anilmasi kararlastirildi (üst mediastinal, retrofaringeal, periparotid, buksinatör, postaurikuler, suboksipital). 1. ,2. ve 5. bölgeler alt bölgelere ayrildi, 3.,4. ve 6. bölgeler ise ayrilmadi. Bunlar: 1a: submental nodlar 1b: submandibuler nodlar 2a-2b: üst juguler nodlar 5a: spinal aksesuar nodlar 5b: transvers servikal ve supraklavikuler nodlar

24. Boyun Diseksiyonu Yeni klasifikasyonda zon 2-3 ayriminda karotis bifürkasyonu yerine hyoid kemik alt kenari, zon 3-4 ayriminda ise omohyoid kas ile juguler ven kesisimi yerine krikoid kartilaj alt kenari kullaniliyor. Zon 2-4’ün zon 5 ile ayriminda ise scm arka sinirina ek olarak servikal pleksus duyusal dallari ekleniyor.Yeni klasifikasyonda zon 2-3 ayriminda karotis bifürkasyonu yerine hyoid kemik alt kenari, zon 3-4 ayriminda ise omohyoid kas ile juguler ven kesisimi yerine krikoid kartilaj alt kenari kullaniliyor. Zon 2-4’ün zon 5 ile ayriminda ise scm arka sinirina ek olarak servikal pleksus duyusal dallari ekleniyor.

25. Boyun Diseksiyonu

26. Radyolojik Korelasyon Zon 1: altta hyoid kemik alt kenari, üstte mylohyoid kasi, ve arkada submandibuler bez arka siniri (a ve b arasinda digastrik kas arka karni sinir olusturuyor.). Zon 2: üstte kafa tabanindan hyoid kemik alt kenarina, aksiyal planda önde submandibular gland arka kenari ile scm arka kenari arasinda (eger nod ICA medialinde ise zon 2 degil ve retrofaringeal). Juguler ven etrafindakiler ve arkasinda olup vene temas halindekiler 2a, arkasinda olup arada mesafe olanlar 2b. Zon 3: üstte hyoid kemik alt kenari, altta krikoid kartilaj alt kenari, aksiyal planda arkada scm arka kenari ile medialde CCA ya da ICA sinir olusturur. CCA/ICA medialindeki nodlar zon 6’ya dahildir. Uygulanan görüntüleme yöntemlerinin saptadigi lenf nodlarini zonlara göre klasifiye etmek için belirlenmistir.Uygulanan görüntüleme yöntemlerinin saptadigi lenf nodlarini zonlara göre klasifiye etmek için belirlenmistir.

27. Boyun Diseksiyonu Tarihçesi 1880’da Kocher dil kanserinin tedavisi için ilk kez lenf dokusu içeren submandibuler üçgenin çikarilmasini önererek nodal metastazlarin çikarilmasi konseptini ortaya atti. 1881’de Parkard dil kanseri tedavisi için çevre lenf nodlarinin çikarilmasini savundu. 1901’de Solis-Cohen tümör içerip içermediklerine bakilmaksizin total larenjektomi sirasinda boyun lenfatiklerinin çikarilmasinin gerekliligini savundu. 1906’da Crile ilk kez RBD’nu tanimladi (60/132 hastada 3 yillik yasam orani boyun diseksiyonu yapilmamis boyun metastazi olan hastalara göre 4 kat daha iyi.). Crile diseksiyonunda aksesuar sinir ve ansa hipoglossiyi koruyordu ve dudak kanserlerinde palpabl lenf nodu yoksa SCM ve VJI’nin korunmasini öneriyordu. Dolayisiyla Crile bazi durumlarda N0 boyunda EBD’yi savunuyordu. RBD Conley ve Martin tarafindan yayginlastirildi.

28. Boyun Diseksiyonu Tarihçesi 1922’de Truffert ve 1952’de Pernkopf’un yaptigi anatomik çalismalar boyun diseksiyonlarinin modifiye edilmesinde kullanilan temel prensipleri ortaya koydu. A.B.D.’de Byers,Jesse ve Ballantyne yaptiklari prospektif çalismalarla modifiye BD konseptini destekledi ve yayginlastirdi. Suarez (Arjantin, anatomist ve bas-boyun cerrahi) 1960’larin basinda boynun lenforetiküler yapilarinin çikarilmasinin yeterli radikalligi sagladigini öne sürdü ve fonksiyonel boyun diseksiyonu kavrami ortaya çikti. Bocca (Italya) fonksiyonel boyun diseksiyonunun Avrupa’da popüler olmasini sagladi. Calearo ve Gavilan teknigi kullandilar. SBD ise farkli primerlerin boyna metastaz özellikleri kullanilarak gelistirilen FBD modifikasyonlaridir ve FBD konseptinin genislemesi ile ortaya çikmistir.

29. Diseksiyon Endikasyonu 1970’lerde Ogura ve Lee tarafindan okkült metastaz riskinin % 20 ’yi geçtigi durumlarda EBD yapilmasi önerilmistir. Ancak o yillarda yapilan sadece RBD idi. Ogura ve Lee 1970’li yillarda eger % 10 survival artisi saglanirsa, EBD morbiditesi riskinin göze alinabilecegini kar-zarar analizi ile gösterdiler. Bugün EBD olarak SBD tercih edilmektedir ve pek çok çalisma SBD morbiditesinin RBD’den çok daha düsük oldugunu göstermistir. Bu durum 1970’li yillarda ortaya konan % 20 oranini tartismaya açmaktadir. Bu oran % 15 ’e çekilebilir.

30. Boyna Yaklasim Larinks tümörlerinde boyun metastazi olup olmamasi en önemli prognostik faktördür ( Levendag 1989, Lutz 1990, Nicolai 1997). Metastaz riski yüksek olan N0 boyunlarda üç opsiyon mevcuttur: 1 – EBD (elektif boyun diseksiyonu) 2 – EBI (elektif boyun isinlamasi) 3 – Gözlem ve TBD (terapötik boyun diseksiyonu) EBD ya da EBI tercihi esas olarak primer lezyon için seçilen tedavi modalitesi ile iliskilidir. Hastanin tercihi ve klinigin tecrübeleri de belirleyici olabilir.

31. Elektif Boyun Diseksiyonu Elektif boyun diseksiyonu dogru evreleme saglar, rejyonel kontrol oranini arttirir, uzak metastaz oranini azaltir ve survival oranini arttirir. Elektif boyun diseksiyonu sadece evrelemeyi degil okkült metastazlarin tedavisini de saglayarak kür sansini arttirir (Pitman 1997, Clayman 1998, Ferlito 1998, Hosal 2000) . Uzak metastaz gelisimi boyundaki tümör yükü (Snow 1992, Leemans 1993, Grandi 1985, Ellis 1989), nodal metastazin tedavisiz kalis süresi (Steiner 1992), sayisi (Leemans 1993), seviyesi (van den Brekel 1994, Leemans 1993, Grandi 1985) ve ekstrakapsüler yayilim (Leemans 1993, Johnson 1993) varligi ile iliskilidir. Elektif boyun diseksiyonu bu faktörleri hasta lehine etkileyerek uzak metastaz riskini azaltir.

32. Selektif Boyun Diseksiyonu SBD evreleme için RBD kadar efektiftir. Prognostik data saglar, adjuvan tedaviye karar verilmesinde kilavuzdur. SBD N0 boyunlarda daha radikal diseksiyonlarla ayni derecede basarilidir ancak N+ boyunlarda yeterliligi ile ilgili yeterince veri yoktur. N+ hastalarda MRBD ya da RBD tercih edilmesine karsilik literatürde SBD’yi destekleyen yayinlar da mevcuttur ve SBD kullanimi yayginlasmaktadir. (Ambrosch 2001, Traynor 1996, Pellitteri 1997, Ambrosch 1996, Davidson 1997) . RBD sonrasi nükslerde cerrahi basari düsüktür (Snow 1982, Grandi 1985). Ancak SBD sonrasi daha önce diseke edilmemis zonlardaki nükslerin cerrahisinde iyi sonuçlar alinabilir (Grandi 1985) .

33. Intraoperatif Degerlendirme Selektif boyun diseksiyonu sirasinda cerrah çogu zaman süpheli gördügü lenf nodlarini frozen için gönderir ve sonuç (+) ise SBD MRBD’ye ya da RBD’ye döner. Ancak yapilan çalismalarda operasyon sirasinda süpheli nodlar için frozen section ile yapilan degerlendirmelerin güvenilir olmadigini ve % 21-44 yalanci negatif, % 20-40 yalanci pozitif oranlara rastlanabildigi gösterilmistir (Finn 2002, Woolgar 1994, Shaukat 1985) . Süpheli nodlar için frozen section ile yapilan intraoperatif degerlendirme güvenilir degildir (Brazilian HNCSG 1999, Finn 2002, Woolgar 1994, Shaukat 1985) .

34. Boyna Yaklasim SBD evreleme araci olarak kullanilarak operasyonda frozen ya da klinik süphe sonucu metastaz tespit edilirse MRBD ya da RBD’ye geçilebilir. Alternatifi ise postoperatif RT kullanimidir. Postop dönemde sadece 1 metastatik nod saptandiginda RT önerenler oldugu gibi (Leemans 1990) , 2 nod saptandiginda (Ambrosch 2001) ya da 3 ya da daha fazla nod varliginda (Medina 1989) RT önerenler de vardir. Ekstrakapsüler yayilim çogu durumda postoperatif RT endikasyonudur.

35. Boyna Yaklasim Larinks tümörlerinde esas olarak 2-4. bölgeler tutulur ve N0 boyunlarda elektif BD için SBD(2-4) tercih edilmelidir (de Zinis 2002, Candela 1990, Kowalski 1995, Moe 1996, Shah 1990,Byers 1988) . 1. ve 5. bölge tutulum riski oldukça düsük oldugu için EBD yapilirken bu bölgelerin diseksiyonuna gerek yoktur (de Zinis 2002, Buckley 2000, dos Santos 2001, Skolnick 1976) . Sadece bir çalismada ise % 82 oraninda zon 1 tutulumu tespit edilmistir (Hicks 1999) !! 2-4. bölge tutulumunda 1. (Shah 1990, Kowalski 1995) ve 5. bölge tutulma riski (Candela 1990, Shah 1990, Davidson 1993, Kowalski 1995) arttigi için bu bölgeleri içine alan genis bir diseksiyon gereklidir.

36. Boyna Yaklasim Subglottik bölge tutulmussa 6. bölge tutulum orani % 60’lara kadar varabilir (Harrison 1971). Subglottik tümörlerde peristomal nüksün esas nedeni paratrakeal lenfatiklerin ve tiroidin eksik tedavisidir. Subglottik tümörlerde tedavide 6. bölge diseksiyonu, total tiroidektomi ve üst mediastenin diseksiyonu yapilmalidir. T1-T2 glottik tümörlerde okkült metastaz oranlari çok düsüktür ve tersini savunan bazi hekimlerin varligina karsin EBD/EBI gerekli degildir. Ancak lokal nüks varliginda boyun tutulumu riski belirgin olarak yükseldigi için (yaklasik % 20’ yi bulabilmektedir) EBD düsünülmelidir (Mendenhall 1989).

37. Boyna Yaklasim Kontralateral diseksiyona tümörün lokalizasyonuna göre karar verilir (Johnson 1994, Biller 1971, Levendag 1987, Till 1975, Lutz 1990). Santral ya da orta hatta yerlesimli tümörler için bilateral diseksiyon gereklidir. Glottik tümörler nadir olarak kontralateral metastaz yaptiklari için bilateral boyun diseksiyonu gerekli degildir. Istisnasi piriform sinüsün medialini de tutan paraglottik bosluga yayilmis tümörlerdir (Johnson 1994). Supraglottik tümörlerde bilateral diseksiyon uygulanmalidir (Biller 1971, Lutz 1990, de Zinis 2002, Bocca 1991, Weber 1994) . Ancak lateral yerlesimli erken evre supraglottik tümörlerde unilateral BD yeterli olabilir (Güney&Yigitbasi 1999, de Zinis 2002).

38. Boyna Yaklasim Boyun metastazi (N+) nedeni ile RBD uygulanan 101 hastada yapilan çalismada sadece % 12 oraninda SCM invazyonuna rastlanmistir (Jaehne 1996). Servikal pleksusa perinöral yayilim bölgesel nüks için potansiyel kaynak olusturmaktadir ve servikal pleksus RBD ve MRBD’de sakrifiye edilirken selektif ve fonksiyonel diseksiyonlarda en azindan kismen korunur. Ekstrakapsüler yayilimin 25’inde izlendigi 30 RBD spesimeni ile yapilan bir çalismada servikal pleksusa sadece birinde histolojik invazyon saptanmistir. (Esclamado 1992) . Operasyonda tutuluma dair bir bulgu yoksa SCM kasi ve servikal pleksus korunabilir. Literatürde N0 ya da N1 boyunlarda RT ve ve cerrahinin esit olarak etkili oldugu gösterilmistir (Fletcher 1972, Mendenhall 1986). Ancak N2 ya da daha ileri asamada boyun metastazi olan hastalarda optimal kontrol için cerrahi sarttir (Candela 1990, DeSanto 1988, Ho 1992, Khafif 1989, Leemans 1990, Mendenhall 1989, O’Brien 1986).

39. RBD/MRBD nüks

40. RBD/MRBD Boyun diseksiyonu sonrasi belirgin sakatlik oranlari:

41. Omuz Disfonksiyonu Sendromu Semptomlar kompleksidir. Aksesuar sinirin kaybi sonucu hastalarin % 70 ’inde trapezius kas paralizisi gelisir (diger % 30’unda direkt spinal perforatörler yolu ile alternatif inervasyon oldugu düsünülmektedir). Omuz destegini kaybeder, öne döner ve düser. Stabilizasyon kaybiyla kol bas seviyesinin üzerine kalkamaz. Trapezius ve derin kaslarda kronik çekilme tendinit benzeri bir agriya sebep olur. Sendrom kol fonksiyonlarinin kaybi ve agriyi kesmek için kronik opiyad kullanimi gereksinimi ile iliskilidir. Kol kuvveti ile çalisanlar için bas boyun cerrahisi sonrasi ise devam edememenin temel sebebidir. Tedavide fizik tedavi postop hemen baslanmadikça fazla yarar saglamaz. En iyi çözüm önlenmesidir.

42. RBD/MRBD N0-N2 boyunlarda RBD’nin MRBD’ye tedavi basarisina göre üstünlügü yoktur. Boyun diseksiyonu tercihi omuz fonksiyonlari ve yasam kalitesini belirgin olarak etkiler. Bilateral boyun diseksiyon uygulanacak hastalarda ayni seansta VJI’lardan birinin korunmasi hem MSS problemlerinin olmamasi hem de flep nekrozu/dehisansi gibi komplikasyonlarin gelismemesi açisindan önemlidir.

43. Boyna Yaklasim Diseksiyon Önerileri: Myers&Fagan 1999