Apresentação: Silvia Caixeta de Andrade – Interna ESCS Coordenador: Paulo R. Margotto

1. Corioamnionite histológica e neurodesenvolvimento do pré-termo Publicação online: May 3. doi: 10.1038/jp.2012.49. [Epub ahead of print] Internato 6º ano – Rodízio de Pediatria 2012 Escola Superior de Ciências da Saúde – ESCS Apresentação: Silvia Caixeta de Andrade – Interna ESCS Coordenador: Paulo R. Margotto www.paulomargotto.com.br Brasília, 25de junho de 2012

2. Introdução • Corioamnionite é definida como resposta inflamatória materna com infiltração neutrofílica das membranas placentárias ou da região coriônica, com ou sem resposta inflamatória fetal. • Corioamnionite vs Prematuridade • Frequência proporcional à idade gestacional ao nascimento. • 33-57% dos recém-nascidos com menos de 33 semanas. • Geralmente, é clinicamente silenciosa, sendo o exame histológico da placenta o padrão-ouro para o seu diagnóstico. • Quadro clínico: febre materna, fluido amniótico mal-cheiroso, ou taquicardia materna ou fetal. • Fisiopatologia: ativação celular com produção de citocinas pró-inflamatórias na membrana materno-fetal. • Displasia broncopulmonar e lesão cerebral (hemorragia intraventricular, leucomalácia periventricular, paralisia cerebral).

3. Introdução • Estudos existentes são divergentes quanto à repercussão da corioamnionite no desenvolvimento neurológico infantil. • Diferentes populações • Desenhos de estudos • Baixo ajuste de potenciais variáveis de confundimento • Hipótese do estudo: a exposição a CA pode estar associada com desfechos adversos no desenvolvimento neurológico entre os pré-termos extremos. • Objetivos: • Examinar o desenvolvimento neurológico entre 30 e 42 meses de idade corrigida entre prematuros (<29sem) expostos a CA; • Determinar se a severidade da inflamação (corioamnionite isolada ou com necrose de cordão umbilical) apresenta algum papel no desenvolvimento da paralisia cerebral.

4. Métodos • Desenho do Estudo e População do Estudo • Coorte retrospectivo com acompanhamento prospectivo • Critérios de inclusão: RN com IG<29sem admitidos na UTI neonatal regional Alberta do Sul, Canadá, entre 01/01/00 e 31/12/06. • Critérios de exclusão: anomalias cromossômicas ou congênitas importantes, ausência de exame histopatológico da placenta e ausência de avaliação do desenvolvimento neurológico entre 30 e 42 meses da idade corrigida. • Variáveis avaliadas: Idade materna Educação materna FR antenatais RUPREMA >24h Corioamnionite clínica Uso de atbos pela mãe Idade gestacional Peso do nascimento Sexo Uso de corticóide Tipo de parto Tipo de gestação Apgar pH arterial umbilical SDRA Sepse com cultura + Hemorragia Intraventricular Leucomalácia Periventricular Ducto arterioso patente Enterocolite necrotizante Displasia broncopulmonar Retinopatia da Prematuridade Duração da ventilação Tempo de internação

5. Métodos • PIG foi definido como peso menor que o percentil 10 para a IG. • Displasia broncopulmonar foi definida com dependência do oxigênio após 36 semanas da DUM. • Hemorragia intraventricular foi definida pela USG transfontanela realizada após 14 dias do nascimento. • Leucomalácia periventricular foi definida como hiperecogenicidade periventricular realizada a qualquer tempo após 14 dias do nascimento.

6. Métodos • Análise da placenta • As placentas foram examinadas por dois patologistas pediátricos. • Após o parto, as placentas foram enviadas imediatamente para o laboratório de patologia, examinadas, recolhidas amostras e formolizadas a 10%. • As amostras para exame microscópicos de cada placenta foram coletadas, sendo que em gestação múltipla:as membranas de separação também foram coletadas. • Essas amostras foram embebidas em parafina, seccionadas, fixadas com hematoxilina e eosina, e examinadas microscopicamente. • Para este estudo, CA foi definido como a presença de infiltrado polimorfonuclear nas membranas placentárias e placa coriônica. • A funisite foi diagnosticada na presença de infiltrado polimorfonuclear nas paredes dos vasos umbilicais ou na geléia de Wharton.

7. Métodos • Desenvolvimento Neurológico • Equipe multidisciplinar independente • Médicos, psicólogos, otorrinolaringologistas, psicoterapeutas e oftalmologistas • IGPC = 4, 8, 12, 18 e 36 meses. • A avaliação constava de anamnese clínica e do desenvolvimento, assim como exame físico e neurológico completos. • Desfechos primariamente avaliados • Atraso cognitivo (escore <2 desvios padrão abaixo da média do WPPS-III ou BayleyScalesofInfantDevelopment II) • Surdez (perda auditiva neurossensorial requerendo dispositivos auditivos) • Cegueira (acuidade visual corrigida <20/200) • Paralisia cerebral (prejuízo motor não-progressivo caracterizado por tônus muscular anormal em pelo menos uma extremidade e diminuição da força ou controle dos movimentos). • Deficiência total grave (presença de um ou mais dos seguintes: paralisia cerebral, atraso cognitivo, surdez ou cegueira)

8. Métodos • Análise Estatística • Comparação dos parâmetros demográficos entre os RN com e sem CA. • Variáveis contínuas foram analisadas usando o teste-t de Student ou teste-U de Mann-Whitney. • Variáveis categóricas foram comparadas usando o teste exato de Fischer. • Todas as associações foram checadas sequencialmente com a IG, hipertensão materna, RUPREMA>24h e gestação múltipla para desfecho de atraso cognitivo, surdez e cegueira. • Para paralisia cerebral e deficiências graves, que tiveram um grande número de desfechos, a associação foi checada usando regressão logística com três outras variáveis confundidoras. • Odds ratio e intervalo de confiança de 95% foram computadas para os desfechos. • Foram comparados os desfechos no desenvolvimento neurológico com corioamnionite simples ou complicada. • Valor de p<0,05 foi considerado estatisticamente significativo. • A análise de dados foi feita usando o SAS 9.2 e foi usada para todas as análises.

9. Resultados Proporção de perda igual para os dois grupos. 7  diferenças clínicas entre os prematuros que completaram ou não a avaliação neurológica

11. Hipertensão materna foi mais comum sem HCA. ---- RUPREMA >24h, Corioamnionite clínica e uso de atbo pela mãe estão associados a CA. Uso de surfactante se correlaciona a menor risco de CA. ----- Há maior risco de HIV, ROP > estágio 3 e LPV com CA. Baixa idade gestacional, e menor APGAR no 5° minuto estão associados a CA. ---- PIG e gestação múltipla tem relação negativa com CA.

12. Resultados

13. A CA tem relação apenas com Paralisia Cerebral, sendo maior o risco quanto maior a gravidade da inflamação. Resultados

14. Discussão • A incidência de CA nesse grupo (51%) é similar ao encontrado na literatura. • Associação com hemorragia intraventricular (graus 3 e 4), leucomalácia periventricular e retinopatia da prematuridade (grau > 3). • Essa associação não se tornou significativa após ajuste pela idade gestacional. • Wooetalrelataram que a corioamnionite clínica e a leucocitose materna, e não o CA, foram significativamente associados a ROP. • Inflamação sistêmica materna =>diminuição dos níveis de IGF-1. • Observamos que a CA está associada a 2,5 x mais chance de desenvolvimento de paralisia cerebral em prematuros. • Maior quanto mais intenso for o processo inflamatório. • Nos bebês a termo, aparentemente há 4x mais chance de PC pela corioamnionite. • Entretanto, Gretheretal demonstraram que nem corioamnionite clínica nem CA estão associados com PC antes de 32sem de IG. • Uma metanálise de estudos observacionais associou a LPV cística (RR 2,1/ IC 1,5-2,3) com CA, mas não PC (IC 0,9-2,7). Todos esses estudos foram feitos com utilização de corticóide antenatal e antes de iniciar terapia de rotina com surfactante.

15. Discussão • Semelhante a estudos anteriores, não foi encontrada associação de CA e deficiências neurológicas como atraso cognitivo, surdez e cegueira. • Suppiej et al demonstraram aumento do risco de atraso da fala e perda auditiva aos 18 meses em prematuros com CA. O mecanismo pode ser a interferência da cascata inflamatória no desenvolvimento da cóclea. • Esses autores fizeram questionários aos pais e não fizeram regressão logística com variáveis com IG, Apgar e uso de medicamentos. • Corioamnionite grave está associada a altos níveis de citocinas. Sua presença no SNC inibe a proliferação de precursores neuronais, ativa a astrogliose e estimula a morte de oligodendrócitos, tudo isso aumentando o risco de lesão na substância branca. • Lesão da substância branca e HIV estão associadas a PC e deficiência neurológica. • Yoon et al consideraram essa resposta inflamatória um fator de risco independente para lesão cerebral até 3ª. • Este estudo observou aumento da incidência de PC com a funisite.

16. Discussão • Corioamnionite vs Paralisia Cerebral: mecanismos • Lesão celular direta • Interrupção da troca gasosa e fluxo sanguíneo placentários, com hipóxia cerebral fetal • Febre materna, aumentando a temperatura fetal que atrapalha o desenvolvimento cerebral, podendo causar isquemia • Infecção dos tecidos neurológicos fetais, embora seja raro. • O fator mais importante desse estudo consiste no acompanhamento multidisciplinar de 87% dos RN (os profissionais não sabiam do resultado da histologia) • O uso de definições claras proveu uma base acurada para mensuração das variáveis • Estudos multicêntricos com coorte prospectivo são sugeridos • Havia pouca informação quanto ao diagnóstico de corioamnionite silenciosa • Nesse estudo, apenas 1/3 dos casos de CA tinham sinais clínicos (semelhante ao encontrado na literatura)

17. Conclusões • O CA está associado com aumento do risco de paralisia cerebral em prematuros com <29 semanas. • Sugere-se a necessidade de aconselhamento dos pais sobre o risco aumentado de lesão cerebral grave e paralisia cerebral tardia, especialmente após o diagnóstico de CA. • Futuros estudos devem examinar o feito da corioamnionite grave no desenvolvimento neurológico neonatal nesse grupo etário vulnerável.

18. Abstract

19. Obrigado! Ddo Izaílson Chaves de Rocha França , Ddo Janio Agostinho de Deus, Dr. Paulo R. Margotto e Dda. Silvia Caixeta de Andrade

20. CONSULTEM TAMBÉM!

21. Estudos têm evidenciado a relação entre leucomalácia periventricular (LPV), infecção e citocinas. Perlman et al. relataram, numa análise de 632 RN < 1.750g (14-2,3% com LPV cística), que a ruptura prolongada de membranas (OR = 6,9 – IC 95%: 1,96-22,10) e a corioamnionite (6,77 –IC 95%: 1,77-25,93) foram predictores significativos de LPV. • Nos RN com histologia de corioamnionite que nasceram dentro de uma hora da ruptura de membrana, a vasculite fetal foi associada com um aumento de 11 vezes no risco de ecoluscência periventricular (cistos ou cavidades na substância branca). Isto sugere o papel da resposta inflamatória crônica da corioamnionite (isto é, presente antes da ruptura das membranas) na produção da ecoluscência periventricular, particularmente a tardia. A incidência de corioamnionite histológica no estudo de De Felice et al. foi um preditor significativo de hiperecogenicidade periventricular (OR = 2,4 IC 95%: 1,8-3,2), ecoluscência (OR = 3,3 IC 95%: 1,9-3,6), ventriculomegalia (OR = 2,7 IC 95%: 1,81,42) e hemorragia peri ou intraventricular grau ≥ 3( OR = 3,5 IC 95%: 2,4-5,2).

22. No estudo francês de Burguet et al. a ruptura prematura de membranas (RN com idade gestacional ≤ 32 semanas) esteve associada com paralisia cerebral em 4,3 vezes mais (IC 95%: 1,6-11,8). No estudo de Dammann e Leviton, compreendendo 753 RN, a prevalência de ecoluscência periventricular, uma expressão tardia da lesão da substância branca, esteve associada com um aumento maior do que três vezes entre os RN pré-termo de mães com corioamnionite. • No estudo recente de Yoon et al., a exposição fetal à inflamação intra-amniótica e a resposta inflamatória fetal sistêmica (funisite) foram associadas com o desenvolvimento de paralisia cerebral na idade de três anos (funisite: OR = 5,5 - IC 95%: 1,2-24,5; interleucina-6: OR = 6,4 - IC 95%: 1,3-33,0; interleucina-8: OR = 5,9 - IC 95%: 1,1-30,7).

23. Spinillo et al. relataram aumento de 5,75 vezes na incidência de deficiência neurocomportamental severa nos RN de mães com ruptura prematura prolongada de membranas (idade gestacional entre 24-34 semanas), havendo inclusive significativa relação entre a duração da ruptura de membranas e a ocorrência de hemorragia intraventricular severa, leucomalacia periventricular cística e deficiência neurocomportamental moderada a severa. Em outro estudo, estes autores relatam uma associação significativa entre infecção do trato urinário materno na admissão e leucomalácia cística (OR = 5,71 - IC 95%: 1,91-17,07). • The Developmental Epidemiology Network Investigators relataram um risco três vezes maior de hemorragia peri ou intraventricular nos RN (500 – 1.500g) cujas placentas exibiam pelo menos um componente de inflamação do saco amniótico. • Recentemente, Kumazaki et al. relataram que o desenvolvimento da LPV nos casos de infecção intra-uterina requer outros fatores aditivos, como distúrbio na circulação útero-placentária. • Zupan et al.relataram que a infecção intra-uterina, em combinação com a ruptura prematura de membranas, esteve associada com leucomalácia periventricular em 22%, sendo considerada fator de risco muito elevado. • Grether e Nelson relataram, em RN de peso normal ao nascer, maior risco de paralisia cerebral (PC) espástica quando ocorreu exposição intra-uterina à infecção materna (em 22% das crianças com paralisia cerebral espástica, a PC foi relacionada a infecção.

24. A corioamnionite está relacionada à resposta inflamatória fetal que pode contribuir com a lesão cerebral. A corioamnionite pode estar implicada na patogênese da leucomalácia periventricular em RN pré-termo e termo. Há muitos fatores que podem aumentar a produção de citocinas e entre estes, a presença de radicais livres, hipoxemia, isquemia, lesão por reperfusão, alterações metabólicas e infecção pré-natal. Há uma forte associação entre corioamnionite e paralisia cerebral nas crianças com lesão cerebral hipóxico-isquêmica (Odds Ratio de 17,5;IC:3,3-93,4). Isto significa que a inflamação e a hipóxia possam ocorrer juntos na causa da lesão cerebral?

25. A corioamnionite como risco para hemorragia ventricular foi um dado significativo OR=5,63 (95% IC 1,25-27,44). Em estudo de De Felice et al. (2001), o mesmo encontrou resultados fortemente preditivos para hemorragia peri/intraventricular grau maior ou igual a III (OR=3,5 IC 95%: 2,4-4,52). • The Development Epidemiology Network Investigators relataram um risco 3 vezes maior de hemorragia peri/intraventricular nos RN <1500g cujas placentas exibiam pelo menos um componente de inflamação do saco amniótico. • O estudo de Elimian e cl (2000), evidenciou que nos RN cujas placentas apresentavam corioamnionite histológica, houve redução significativa da doença da membrana hialina, da hemorragia peri/intraventricular e leucomalácia periventricular, além de menor mortalidade neonatal quando as mães destes RN foram expostas a corticoterapia pré-natal em relação aos RN com corioamnionite histológica cujas mães não foram expostas a corticoterapia pré-natal. O esteróide pré-natal protege o RN da lesão cerebral (é um importante inibidor da síntese de citocinas pró-inflamatórias).