LA ATENCIÓN AL PACIENTE EN EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD:

1. Hospital Molina de Segura 13 de mayo de 2008 LA ATENCIÓN AL PACIENTE EN EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD: GARANTÍAS DE EQUIDAD Y DE IGUALDAD DE TRATO ASISTENCIAL Dr. D Fernando Vicente Fuentes

2. EL DERECHO Y LOS VALORES SUPERIORES DEL ORDENAMIENTO JURÍDICO EL DERECHO: Conjunto de normas ordenadoras de la sociedad ESTADO DE DERECHO Forma política que se fundamenta en el imperio de la Ley LOS VALORES SUPERIORES DEL ORDENAMIENTO JURÍDICO Libertad Justicia Pluralismo político Igualdad

3. LA RELACIÓN ASISTENCIAL LOS PROTAGONISTAS DE LA ASISTENCIA Profesionales sanitarios Administración sanitaria Usuariosy Pacientes LOS PRINCIPIOS REGULADORES DE LA ASISTENCIA • UNIVERSALIDAD • GRATUIDAD • EQUIDAD • SOLIDARIDAD

4. LOS NUEVOS HORIZONTES DE LA ATENCIÓN SANITARIA (I) GARANTÍA DE ATENCIÓN SANITARIA Condiciones básicas del modelo histórico EL NUEVO MODELO ASISTENCIAL AUTONOMÍA Y PARTICIPACIÓN LA CENTRALIDAD DEL PACIENTE Prestaciones no terapéuticas Gestión del riesgo asistencial Integralidad Del Sistema

5. LOS NUEVOS HORIZONTES DE LA ATENCIÓN SANITARIA (II) Ley 14/1986, General de Sanidad ÁMBITO NORMATIVO Ley 16/2003, de Cohesión y Calidad del SNS Real Decreto 1030/2006, Cartera de Servicios del SNS Consejo Interterritorial del SNS ÁMBITO INSTITUCIONAL Alta Inspección del MSC La Tesis de la competencia estatal: Maastricht MIRANDO A EUROPA La futura Directiva Europea ¿2008?: La asistencia sanitaria transfronteriza

6. LA PROTECCIÓN DE LA SALUD EN ESPAÑA (I) • SITUACIÓN PREVIA AL ASEGURAMIENTO PÚBLICO • Salud pública y asistencia sanitaria privada • EL RÉGIMEN DE SEGUROS PÚBLICOS INDEPENDIENTES • EL SISTEMA UNITARIO DE LA SEGURIDAD SOCIAL • CONCEPCIÓN ACTUAL DE LA ASISTENCIA SANITARIA PÚBLICA • La Constitución: Artículos 41 y 43 • Ley General de Sanidad: Artículo 1 • Desarrollo actual de la asistencia sanitaria pública

7. La Constitución Española de 1978 establece, en su artículo 43, el derecho a la protección de la salud y a la atención sanitaria de todos los ciudadanos. LA PROTECCIÓN DE LA SALUD EN ESPAÑA (II) Los principios y criterios sustantivos que permiten el ejercicio de este derecho se regulan por la Ley 14/1986, General de Sanidad y en la Ley 16/2003 de Cohesión y Calidad, se concretan en: ■ financiación pública, universalidad y gratuidad de los servicios sanitarios en el momento del uso ■ derechos y deberes definidos para los ciudadanos y para los poderes públicos ■ descentralización política de la sanidad en las Comunidades Autónomas ■ prestación de una atención integral de la salud procurando altos niveles de calidad debidamente evaluados y controlados ■ integración de las diferentes estructuras y servicios públicos al servicio de la salud en el Sistema Nacional de Salud.

8. PRINCIPIOS DEFINIDORES DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD La solidaridad, es decir, la financiación pública, con impuestos, en la que todos pagan en función de sus recursos y actividades. La universalidad, todos los ciudadanos tienen derecho a la atención sanitaria. La eficacia y la eficiencia, los procedimientos tienen que estar científicamente avalados y a igualdad de resultados hay que elegir el procedimiento más económico. La equidad, se debe atender primero, o se debe atender más, al que más lo necesita. La igualdad, todos los españoles tienen los mismos derechos.

9. TITULARES DE LOS DERECHOS A LA PROTECCIÓN A LA SALUD Y A LA ATENCIÓN SANITARIA ■ Todos los españoles y los extranjeros en el territorio nacional en (éstos últimos en los términos previstos en el artículo 1.2 de la Ley Orgánica 4/2000). ■ Los nacionales de los Estados miembros de la Unión Europea, que tienen los derechos que resulten del derecho comunitario europeo y de los tratados y convenios que se suscriban por el Estado español y les sean de aplicación. ■ Los nacionales de Estados no pertenecientes a la Unión Europea, que tienen los derechos que les reconozcan las leyes, los tratados y convenios suscritos. Los funcionarios públicos y las personas de ellos dependientes pueden acogerse a regímenes especiales de aseguramiento a través de las mutualidades civiles MUFACE), militares (ISFAS) o de la judicatura (MUGEJU).

10. ASISTENCIA SANITARIA PÚBLICA vs ASISTENCIA SANITARIA PRIVADA • Debe diferenciarse entre el derecho a la asistencia sanitaria pública y la gratuidad de ésta para el ciudadano que accede a la misma. • La gratuidad de la asistencia sanitaria significa que determinadas prestaciones son financiadas con cargo a la Seguridad Social o fondos públicos estatales adscritos a la sanidad. • Dichas prestaciones son gratuitas para los usuarios salvo los medicamentos. Existe la posibilidad de que las CC.AA. amplíen las coberturas o establezcan prestaciones complementarias, financiándolas con fondos propios no estatales.

11. ASISTENCIA SANITARIA PÚBLICA vs ASISTENCIA SANITARIA PRIVADA • El acceso a la asistencia sanitaria pública es un derecho de todos, españoles o extranjeros, sin embargo la gratuidad para el usuario sólo está garantizada en los siguientes casos: • Estar situación de Alta o asimilada en el Régimen correspondiente de la Seguridad Social. • Carecer de recursos económicos suficientes (R.D.1088/1989). • Poseer un seguro que cubra la contingencia producida.

12. ASISTENCIA SANITARIA PÚBLICA vs ASISTENCIA SANITARIA PRIVADA • Las Administraciones, por tanto, tienen la obligación de facturar los servicios sanitarios prestados, en los casos en los que: • Exista un tercer responsable del pago de la prestaciónefectuada (acc. de trabajo, acc. de tráfico, Cía. Aseguradora médica, Mutualidad, etc…). • El usuario al que presta servicio no tenga derecho a asistencia sanitaria pública gratuita y acceda con carácter privado a los servicios sanitarios públicos.

13. Derecho subjetivo de los ciudadanos (no fundamental) Regulación por Ley Obligación de los poderes públicos en su tutela, organización, prestaciones y servicios Configuración constitucional del derecho a la protección de la salud en España ARTÍCULO 43 de la CONSTITUCIÓN: 1. Se reconoce el derecho a la protección de la salud. 2. Compete a los poderes públicos organizar y tutelar la salud pública a través de medidas preventivas y de las prestaciones y servicios necesarios. La ley establecerá los derechos y deberes de todos al respecto.

14. El Sistema Nacional de Salud como estructura organizativa • Integra las funciones y prestaciones sanitarias que son responsabilidad de los poderes públicos • Conjunto de los servicios de salud de la Administración del Estado y de los Servicios de Salud de las Comunidades Autónomas • Integra todas las estructuras y servicios públicos al servicio de la salud • CARACTERÍSTICAS • Extensión de sus servicios a toda la población • Organización adecuada para la atención integral de la salud • Coordinación e integración de todos los dispositivos públicos • Financiación mediante recursos de las Administra-ciones Públicas, cotizaciones y tasas • Niveles de calidad evaluados y controlados

15. SISTEMA NACIONAL DE SALUD El SNS, ¿suma de partes o un todo? ¿Es el SNS algo más que la suma de los Servicios de Salud de las CC.AA.? ¿Tiene entidad por sí mismo el SNS, con elementos propios de coordinación y gobierno?

16. La Coordinación en el SNS como respuesta Garantizar la equidad es una de las causas que justifican la preocupación de los poderes públicos por la coordinación en el SNS Recogida inicialmente en la Ley General de Sanidad, al definir su art. 46 como una de sus características “...la coordinación, y en su caso, la integración de todos los recursos sanitarios públicos en un dispositivo único.” La Ley de Cohesión y Calidad señala que uno de los principios que informan esa ley es “La coordinación y la cooperación de las Administraciones públicas sanitarias para la superación de las desigualdades en salud”

17. Alcance de la coordinación según la LGS (art. 70) • El establecimiento con carácter general de índices o criterios mínimos básicos y comunes para evaluar las necesidades de personal, centros o servicios sanitarios, el inventario definitivo de recursos institucionales y de personal sanitario y los mapas sanitarios nacionales. • La determinación de fines y objetivos mínimos comunes en materia de prevención, promoción y asistencia sanitaria. • El marco de actuaciones y prioridades para alcanzar un sistema sanitario coherente, armónico y solidario. • El establecimiento con carácter general de criterios mínimos básicos y comunes de evaluación de la eficacia y rendimiento de los programas, centros o servicios sanitarios.

18. La igualdad como principio vertebrador del SNS • En un marco de gestión descentralizado, la igualdad se convierte en una de las principales preocupaciones del SNS, porque: • El principio de igualdad de todos los ciudadanos es un derecho constitucionalmente protegido (Art.14) • El derecho a la igualdad vincula, por tanto, a los poderes públicos que gestionan el SNS • La gestión y regulación descentralizada de las prestaciones del SNS pueden generar desigualdades si no se utilizan instrumentos de coordinación

19. Igualdad significa alcanzar partes idénticas en la distribución La equidad se liga a la justicia en los resultados y en el proceso de asignación Igualdad si, pero ¿qué igualdad? ¿Igualdad o equidad? En España y en el entorno europeo, el objetivo de la actuación pública es que la atención sanitaria que reciben los ciudadanos se encuentre vinculada a las necesidades individuales y sea independiente a la capacidad de pago

20. ¿Qué es la equidad? • El concepto más admitido en los Sistemas de Salud es: “igual acceso para igual necesidad” (OMS. Programa: Tecnología apropiada para la Salud)

21. LA EQUIDAD EN EL SNS • La equidad es uno de los valores del Sistema Nacional de Salud. • Aspira a atender a la salud de las personas en términos de igualdad, tanto de trato como de resultados. • Sin embargo, para que se produzcan resultados semejantes en términos de salud, es necesario tener en cuenta, en los procesos del SNS, que las personas son diferentes, viven en distintos lugares y sus experiencias sociales y en salud son heterogéneas. • Por tanto, en relación con la equidad, los objetivos serían conseguir que todos los servicios lleguen a todas las personas por igual, pero también que tengan en cuenta las distintas necesidades y, por tanto, que sean diferentes para llegar mejor a todas.

22. Equidad vertical vs. Equidad horizontal Equidad vertical Equidad horizontal Trato de igual a los iguales Tratar desigualmente a quienes no son iguales

23. La Equidad horizontal como objetivo en España El objetivo que se plantean la Ley General de Sanidad y la Ley de Cohesión es el de equidad horizontal en el acceso: Art. 3.2 de la Ley Gral de Sanidad:“La asistencia sanitaria pública se extenderá a toda la población española. El acceso y las prestaciones sanitarias se realizarán en condiciones de igualdad efectiva” Art. 2 a) de la Ley de Cohesión:que señala como uno de los principios que informan la misma: “La prestación de los servicios a los usuarios del Sistema Nacional de Salud en condiciones de igualdad efectiva y calidad” Art. 23 de la Ley de Cohesión:“Todos los usuarios del Sistema Nacional de Salud tendrán acceso a las prestaciones sanitarias reconocidas en esta Ley en condiciones de igualdad efectiva”

24. Catálogo de prestaciones Coordinación institucional Financiación capitativa Enfoque normativo de la equidad El enfoque normativo de la equidad que se establece en el SNS se orienta hacia el logro de la igualdad de acceso a los Servicios Sanitarios Bases normativas de la igualdad de acceso

25. Catálogo de prestaciones • salud pública • atención primaria/especializada • atención sociosanitaria • atención de urgencias • prestación farmacéutica • ortoprótesis • productos dietéticos • transporte sanitario La Ley de Cohesión establece que el catálogo de prestaciones del Sistema Nacional de Salud tiene por objeto garantizar las condiciones básicas y comunes para una atención integral, comprendiendo las prestaciones de: Las prestaciones sanitarias del catálogo se harán efectivas mediante la Cartera de Servicios, previamente acordada en el seno del Consejo Interterritorial del SNS.

26. LA CARTERA DE SERVICIOS DEL SNS (RD 1030/2006, de 15 de Septiembre) La nueva Cartera de Servicios comunes del Sistema Nacional de Salud (la anterior era de 1995), se aprueba después de dos años de debates en el seno del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. Todos los ciudadanos tienen acceso a los servicios reconocidos en la cartera común, siempre que exista una indicación clínica y sanitaria. Es una de la más amplias del mundo, recogiendo la práctica totalidad de las técnicas, tecnologías o procedimientos aceptados como efectivos, seguros y eficientes por la evidencia científica disponible.

27. Establecidas por el Consejo Interterritorial (Real Decreto) Garantías de tiempo Servicios de Salud y Registro General en el Mº de Sanidad Garantías de información Ministerio de Sanidad, mediante Real Decreto acordado en el Consejo Interterritorial Garantías de seguridad Acreditación por el Mº de Sanidad de los centros concordados por el Consejo Interterritorial Garantías de calidad y servicios de referencia Garantía en el cumplimiento de las competencias de las AA.PP. Alta Inspección Coordinación institucional normativa Agentes y actuaciones Contenidos

28. Todos los ámbitos Consejo Interterritorial Comisión de Recursos Humanos y Foro Marco para el diálogo Social Recursos Humanos Instituto de Salud Carlos III Investigación Sistema de información Sanitaria, Tarjeta Sanitaria, Instituto de Información Sanitaria, Observatorio del SNS Información sanitaria Agencia de Calidad Calidad Planificación y asignación de recursos Planes Integrales de Salud Coordinación instrumental Contenidos Agentes y actuaciones

29. Composición del Consejo Interterritorial Es el órgano permanente de coordinación, cooperación, comunicación e información de los servicios de salud entre ellos y con la Administración del Estado. Sus fines son: • Promover la cohesión del SNS • Garantizar la equidad de los derechos de los ciudadanos en el SNS Un Presidente, Mtro de Sanidad y C Un Secretario 17 Consejeros de las CC.AA. COMPOSICIÓN En Pleno Comisión Delegada Creación de comisiones y grupos de trabajo “ad hoc” FUNCIONAMIENTO (acuerdos por consenso):

30. Funciones del Consejo Interterritorial • Debate y emisión de recomendaciones: • Servicios y prestaciones SNS, accesibilidad, calidad, seguridad, centros de referencia, planes integrales, salud pública, financiación del Sistema... • Asesoramiento, planificación y evaluación • Coordinación • Cooperación

31. LOS NUEVOS MODELOS DE GESTIÓN EN EL SNS Y LOS DERECHOS DE LOS CUDADANOS: algunas reflexiones • El carácter de servicio público no está determinado por la forma jurídica en que se organiza, sino por la naturaleza de la función, por el origen público de los recursos y por la igualdad de todos en el acceso a la asistencia (Informe Abril). • Los derechos de los ciudadanos en materia sanitaria son independientes de dónde se presta la asistencia sanitaria (Ley 41/2002). • Las formas (modelos) de gestión son instrumentales, el servicio público es el principio dominante. • La eficiencia del Sistema Sanitario garantizará su equidad y su sostenibilidad.

32. LOS NUEVOS MODELOS DE GESTIÓN EN EL SNS Y LOS DERECHOS DE LOS CUDADANOS: algunas reflexiones • DERECHO PUBLICO Y DERECHO PRIVADO COMO INSTRUMENTOS DE GESTIÓN EN LOS CENTROS SANITARIOS. • Ambos ordenamientos son portadores de valores distintos: • El Derecho Público busca la satisfacción de un interés público. • El Derecho Privado la satisfacción de intereses privados. • La elección de uno u otro modelo, sin embargo, tiene carácter meramente convencional, siempre que se salvaguarden los valores que subyacen en el modelo de sanidad pública. • El fuerte poder regulador del Estado en materia sanitaria mitiga las diferencias entre ambos ordenamientos en la gestión de los centros.

33. LOS NUEVOS MODELOS DE GESTIÓN EN EL SNS Y LOS DERECHOS DE LOS CUDADANOS: algunas reflexiones • Cualquier opción puede ser válida siempre que cumpla los siguientes condiciones: • Que quede garantizada la supremacía de los valores del sistema sanitario público (financiación pública, aseguramiento público y único y acceso gratuito y en términos de equidad a las prestaciones). • Que no suponga minoración de las garantías de los ciudadanos. • Que se asuman todas las consecuencias del modelo adoptado, no asumiendo sólo lo bueno (flexibilidad y autonomía) y excluyendo lo malo (control).

34. CONCLUSIONES (I) El Sistema Nacional de Salud constituye, junto a otras políticas como la educación, las pensiones y la atención a la dependencia, un pilar básico de nuestra cohesión social. Los modelos de gestión son instrumentales, no definen a un Sistema Sanitario. EL SNS se define no por cómo se gestiona, sino por cuáles son los derechos de los ciudadanos (igualdad, equidad) y por cómo se financia (financiación pública).

35. CONCLUSIONES (II) • Las políticas de equidad y de reducción de las desigualdades son pieza fundamental y seña de identidad de nuestro Sistema Nacional de Salud. • Es necesario fortalecer estas políticas tanto desde el punto de vista asignativo (sistema de financiación solidario) como en lo referente a la igualdad efectiva en el acceso (actualización de Cartera de Servicios, Servicios de Referencia, etc.)