NEJM 2006 354;1039-51 O. Brissy DESC Réanimation médicale

1. NEJM 2006 354;1039-51 O. Brissy DESC Réanimation médicale Mecredi 6 décembre

2. Généralités: • Origine auriculaire ou nodale • Caractère paroxystique • Ne concerne pas: FA, flutter, TA multifocale • Epidémiologie • incidence 3.5/100 000/an • Prévalence 2.5/ 1000 • Caractère récidivant, motif de cs aux urgences

3. Physiopathologie 2 extrasystole 1 sinusal

4. Syndrome de WPW • Wolf Parkinson White • Affection congénitale, pré excitation ventriculaire en rapport avec une voie accessoire (fx de Kent) • Incidence 0,15% • Permanent ou transitoire • Asymptomatique/ TSV /mort subite en cas de FA conduite aux ventricules par le fx de Kent (période réfractaire antérograde courte) • CI aux digitaliques, isoptine • ECG PR court, onde Delta

6. Evaluation des patients: ATCD, fréquence, durée, tolérance des crises, mode de déclenchement, les facteurs favorisants. • ECG tachycardie à QRS fin • Analyse de l’ECG post critique à la recherche d’onde delta = pré excitation ventriculaire = faisceaux accessoires • Mais tous les faisceaux ne se repèrent pas à l’ECG, • En l’absence de documentation per critique, holter ECG ou enregistreur d’événement

7. paraclinique • Biologie: ionogramme, bilan thyroïdien • Echographie cardiaque • Electrophysiologie:

10. Traitement de la TSV • Manœuvre vagale: massage du sinus carotidien (CI souffle), ou manœuvre de Valsalva • Adénosine: 60-80% de succès avec 6mg IVD, >90% avec 12mg. Atropine prête CI: maladie obstructive bronchique sévère, BAV 2/3°,greffé • Verapamil 5mg (x 3max) classe 4 CI: BAV 2/3, Ins Cardiaque, hypoTA • Diltiazem IV 0,3 mg/kg en 2 min • B bloquants: esmolol (brevibloc) 250-500 microg/kg Propanolol 0,15mg/kg sur 2 min Dimarco Ann Med Int 1990

11. Si réfractaires • Procainamide classe 1a • Flecainide classe 1c 2mg/kg sur 10min • Propafenone classe 1c rythmol • Ibutilide classe 3 1mg sur 10min Glatters Circulation 2001

12. Traitement préventifs • Un premier épisode ne représente pas une indication de traitement préventif • Crises récurrentes: • Traitement pharmacologique • Ablation par radiofréquence

14. Le traitement préventif médical • Intention Traitement par ralentisseur de la conduction auriculo ventriculaire au niveau nodal: B Bloquants, anticalciques type vérapamil ou diltiazem, ou digoxine Baisse de la fréquence et de la sévérité des symptômes dans 30- 60% des cas Winniford MD, AM J Cardiol 1984

15. 2. Intention Association de 2 bloqueurs du nœud Ou un antiarythmique classe 1c ou 3 Prévention de 80% des récurrences Cependant, les recommandations préconisent un traitement en raison des potentiels effets secondaires

16. Traitement au coup par coup • « Pill in the pocket » Pour les patients présentant des TSV peu fréquentes mais prolongées: Vérapamil en l’absence de pré excitation, diltiazem bbloquants, flécainide ou propafenone 80% d’efficacité Alboni P. J Am Coll Cardiol 2001

17. Thérapeutique invasive • Ablation par radiofréquence En plein essor,taux de succès <95 % pour les circuits de ré entrée, récurrence<5% Complications: risque de BAV si la voie accessoire est proche du faisceau de His. Autres <2%: lésions artérielles et veineuses, thromboses veineuses, dommages valvulaire, perforation myocardique… • La cryoablation évite le risque de BAV avec une ablation en 2 tps:une réversible puis définitive

18. incertitudes • Peu de recul pour les ablations • Avenir de la cryoablation • Prise en charge sur le syndrome de pré excitation ventriculaire asymptomatique Risque de mort subite estimée à 0.15-0.45%/patient/an

19. conclusion • Pathologie bénigne mais invalidante • Traitement bien codifié par les recommandations de 2003 • Thérapeutique à adapter selon le ressenti du patient • Un cas particulier: la pré excitation ventriculaire • La TA se traite comme un FA