CONSTIPAÇÃO INTESTINAL

1. CONSTIPAÇÃO INTESTINAL MARIA LÚCIA SOUZA LIMA

2. Introdução • A constipação intestinal, também conhecida como prisão de ventre, não é uma doença, mas um sintomae uma das queixas gastrointestinais mais freqüentes.

3. Definição • Por ser umasensaçãosubjetiva, tornando-se difícilumadefiniçãoadequada. • Dificuldadeparaevacuar – 52 %. • Fezesendurecidas – 44%. • Diminuicãodafrequência das evacuações – 32%. • Muitaspessoasreclamam de evacuaçãoincompleta. • Acadêmicamente se poderiadizerqueháconstipação intestinal quando o número de evacuações é inferior atrêsvezesporsemanacujasfezestêmconteúdoemáguamenorque 40%, com um peso diário total quenãoatinja 35g. • Na práticanúmero de evacuaçõesé no mínimoinferior atrêsevacuaçõesporsemana e/ouquandoestassãoacompanhadas de esforçooudificuldadeparaevacuar. • O importante é que as fezes sejam normais, a evacuação ocorra sem esforço e a pessoa fique satisfeita. • Essadefinição é influenciadaporvariáveiscomo: cultura, educação, atividadefísica e fatoresemocionais, personalidade, fatoresétnicos, dietéticos, entre outros.

4. Características das fezes • O calibre das fezesnãopode ser dimensionadoadequadamenteemrazãodadeformação do bolo fecal pelasestruturasconstituintesdaregiãoanorretal. • Pacientesconstipadosrelatamfezesfinas, volumosasouemcíbalosoufragmentadasemváriostamanhos. • 90% das pessoasnormaisesvaziamapenas o reto, aodefecar. • 10%esvaziam o cólondesde a flexuraesplênicaaté o ânus. • Peso das fezes: 35g a 450 gporevacuação (homens) e 5g a 335g (mulheres). • Média : 100g (Inglaterra e EUA) e 300g ( India) e 500g (Uganda). • Consistência: Endurecidasouamolecidas - Na prática é aferidapeloesforço a evacuação.

5. Epidemiologia • A constipação ocorre mais freqüentemente acima dos 40 anos. • Três vezes mais freqüente na mulher. • É mais comum nas famílias de baixa renda e baixo nível educacional. • Pacientes idosos são particularmente propensos a constipação pela diminuição do tônus da musculatura, presença de doenças crônicas, debilidade e uso de medicações.

6. Etiopatogenia • 1-Primárias: • Ingestão insuficiente de fibras – causa bastante frequente. • Inatividade física – principalmente paciente idosos pela debilitação da musculatura abdominal e pélvica. • A retenção voluntária – ( postural, viagens, pouca disponibilidade de sanitários) • Não obediência ao reflexo da evacuação - bloqueio do reflexo gastro-cólico. • Lesão dos nervos do cólon pelo uso crônico e abusivo laxantes.

7. Etiopatogenia • 2 –Secundárias: • A - doenças do cólon – doenças que provocam estreitamentos ou bloqueio mecânico da luz intestinal: • Extra intestinal: tumores, vólvulos e hérnias. • Luminais: Tumores, estenoses, diverticulite, linfogranuloma, sífilis, tuberculose, etc. • Alteraçaodamusculatura e inervação:Dolicocólon, doença diverticular dos cólons, dermatomiosite, distrofia miotônica. • Lesões do reto e ânus:prolapso, estenoses, tumores, fissuras.

8. Diverticulose • É definida pela presença de pequenas bolsas projetadas para a parte de fora da parede do intestino grosso. São os divertículos. • É pouco comum nas regiões do mundo em que se consome uma dieta que contém alto índice de fibra, e que é mais rica em grãos, frutas e vegetais. • Uma dieta com pouca fibra causa constipação, fazendo a pressão aumentar dentro do trato digestivo ao fazer esforço para defecar. • A combinação da pressão e o esforço com o passar dos anos, muito provavelmente, evolue para a diverticulose.

9. Etiopatogenia • B – Neurogênicas:megacólon chagásico, Hirschsprung, parkison, AVC, esclerose múltipla, etc. • C - Doenças endócrinas- doenças da tireóide, doenças do metabolismo do cálcio, diabetes,feocromocitoma, insuficiência renal, etc. • D - Medicamentos - antidepressivos, antiespasmódicos, analgésicos opiáceos, anticonvulsivantes, antiácidos, anti-hipertensivos e antiinflamatórios. • E - Psicogênica e psiquiátricos -pacientesquesofreramabuso sexual, ouginecopatia, psicose, anorexia nervosa. • F - Idiopáticas: de causa desconhecida, como os distúrbios motores não chagásico e da inércia colônica ou as que ocorrem na síndrome do intestino irritável. • O problema terapêutico mais importante é evitar a impactação fecal e a formação de um fecaloma retal(acúmulo no reto de fezes desidratadas).

10. Diagnóstico • Na confirmação da constipação intestinal, a etapa inicial consiste na exclusão de causas orgânicas intestinais e sistêmicas. • A avaliação deve sempre se basear na alteração em relação ao hábito intestinal prévio de cada indivíduo. • História longa, sem a associação precisa a nenhum fator específico é sugestiva de maus hábitos alimentares e comportamentais. • Introdução de algum medicamento. • Início SÚBITO em pacientes idosos quando a presença de dor ou sangramento anorretal podem ser um indicativo câncer colorretal. • A anamnese, o exame físico geral e oexame proctológico apontam o diagnóstico etiológico em uma grande maioria dos casos.

11. Diagnóstico • AvaliaçãoOrgânica: • Anamnesecuidadosa, atentoaoinício dos sintomas. • De longo, médioprazoouabrupto. • Indagarsempresobreoshábitosalimentares(qualidade e quantidade). • Indagarsobrehorário das evacuações e uso de medicamentos.

12. Diagnóstico • Sinais de alarme: • Mudancasúbita de hábito intestinal. • Perda de pêsoinexplicavel. • Perda de sanguenasfezes. • História familiar de câncer de cólonoudoençasinflamatórias. • Idadeacima de 50 anos. • Anemia aoexamefísico. • Dor no baixoventre, alémdaconstipação.

13. Exame físico • Distensão abdominal, massas ou tumores abdominais; cicatrizes abdominais de traumas e ou cirúrgicas. • Inspeção da região perineal - fístulas,fissuras e aspectos de doenças sexualmente transmissíveis, trauma ou abuso sexual. • Toque retal- avaliar tônus do esfíncter, calibre do canal anal, presença de lesões e abscessos e estruturas extra retais como próstata e útero.

14. Examescomplementares • Nãoexistenenhumexame “padrãoouro”, para o diagnóstico de constipação intestinal. • Examesbioquímicos:Hemograma,glicemia, • perfilbioquímico, SU,Urocultura, • funçãodatireóide. • Colonoscopia –principalmente empacientes com sinais de alarme. • Enema opaco –avalia o tamanho e morfologia do intestino. • Defecografia –Anatomia e dinâmicadaevacuação.

15. Avaliação funcional • Determinação do tempo colônico – A administração de um marcador radiopaco e radiografias diárias- retenção de 20% do contraste no quinto dia. • Eletromiografia de cólon – Introdução de eletrodos na forma de anel via colonoscopia - Muita trabalhosa do ponto de vista prático. • Manometria anoretal – Medição da pressão anorretal – diferenciar a constipação idiopática da doença de Hirschsprung, que nem a radiologia nem a histopatologia conseguiu diferenciar. • Eletromiografia do esfíncter anal – Detecta dissinergia da musculatura da região anal.

16. Avaliação da personalidade • É essencial obter uma história de vida do paciente, a fim de detectar “traumas emocionais” e conflitos mal resolvidos. • Detectar possível ocorrência de abuso sexual.

17. Tratamento • Medidasgerais: Abolir o uso de medicamentos. • Tratardoençasmetabólicas. • Relaçãomédicopaciente – Conquistar a confiança do paciente. • Tentarmanter um horárioparaevacuar (após café damanhã). • Tratarparasitoses. • Tratar as afecçõesano- retais. • Prática de exerciciosfísicos ( reforçodamusculatura abdominal). • Coibir o uso de laxantes, principalmenteosirritantesda mucosa. • Dietaricaemfibras. (Historicamenteosalimentosindustrializadospermitirammaiorconservação dos alimentosporémforamdesprovidos de fibras). • Tomarbastantelíquido. • Psicoterapia.

18. Medicamentos - • Incrementadores do bolo fecal:são substâncias que retêm água, aumentam o volume fecal, diminuindo sua consistência e facilitando a evacuação. São as fibras alimentares e podem ser usado por tempo indeterminado. • As fibras podem ser solúveis e insolúveis,( metilcelulose, semente de plântago, ágar e farelode trigo). • Lubrificantes: são substâncias oleosas que facilitam o deslizamento das fezes. • Diminui a absorção de vitaminas lipossolúveis. Não são recomendadas para o uso prolongado. O mais comum é o óleo mineral. • Agentes osmóticos:são substâncias que retiram a água do sangue e da luz intestinal. • Sais de magnésio e os açúcares inabsorvíveis como a lactulose, o sorbitol e a glicerina ( Sigmalac, manitol, Lactulona, etc) Os inconvenientes são o custo e o risco de desenvolvimento de distensão e flatulência devido a fermentação destes açúcares pelas bactérias do cólon. • Laxantes estimulantes - são substâncias que aumentam a motilidade intestinal. Tais como senna, cáscara-sagrada, fenolftaleína e bysacodil, podem levar a complicações, como a destruição do plexo mioentérico e portanto devem ser evitados.

19. DICAS PRÁTICAS: • Uma vez que a avaliação inicial tenha afastado uma possível causa orgânica institui-se um esquema terapêutico inicial durante trinta dias, o qual inclui dieta rica em fibras. • Permite excluir as formas menos graves e relacionadas à deficiência de fibras na dieta, responsável por grande parte dos casos. • Em boa parte dos casos, as medidas dietéticas e comportamentais não resultam no efeito desejado, pois implicam em mudanças nos hábitos de vida e os pacientes frequentementeretornam com os antigos hábitos após a normalização das evacuações. • O uso abusivo e crônico de laxantes, principalmente nos idosos, torna esses pacientes mais difíceis de tratar. • A fisiologia normal pode levar semanas para retornar a sua normalidade.

21. Tratamento • Cirúrgico: • Miotomia anorretal ( Hirschsprung). • Colectomia total e parcial com ileorreto-anastomose ( 25% permanecem constipados; 22% apresentaram diarréia e 11% incontinência fecal).

22. Complicações • Diverticulose: saculações do revestimento interno do intestino para fora de suas paredes. • Hemorróidas: dilatações tortuosas dos vasos sanguíneos da região anal, que podem sangrar, além de causar dor e coceira, provocada por fezes ressecadas e esforço exagerado ao evacuar. • Fissuras anais: pequenos "cortes" na região anal, provocada • por fezes ressecadas e esforço ao evacuar, gerando dor, • sangramento e ardência ao evacuar. • Câncer do Intestino: com o aumento do tempo do trânsito intestinal há aumento da formação econtato de substâncias cancerígenas encontradas nas fezes, além da alteração da flora intestinal. • Incontinência Fecal - o prolongado esforço evacuatório leva a descida excessiva do períneo e flacidez pélvica, acarretando uma constante sensação de evacuação incompleta, que resulta em esforço evacuatório adicional.