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 Etats de choc CSCT (Pr Jean-Jacques Rouby)

 Etats de choc CSCT (Pr Jean-Jacques Rouby). L’essentiel en 30 minutes. 1 – Définition. 2 – Signes cliniques. 3 – Explorations hémodynamiques. 4 – Etiologies et traitement des états de choc :. Choc hypovolémique. Choc septique.

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 Etats de choc CSCT (Pr Jean-Jacques Rouby)

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Presentation Transcript

  1.  Etats de chocCSCT(Pr Jean-Jacques Rouby) L’essentiel en 30 minutes 1 – Définition 2 – Signes cliniques 3 – Explorations hémodynamiques 4 – Etiologies et traitement des états de choc : • Choc hypovolémique • Choc septique • Choc cardiogénique

  2. Défaut de stockage d'ATP nécessaire au fonctionnement cellulaire. ACIDOSE LACTIQUE Définition physiopathologique(1) C'est une insuffisance de perfusion tissulaire qui entraîne une anoxie cellulaire avec déviation anaérobie du métabolisme

  3. X X X X cytoplasme X X X X X X mitochondrie

  4. 2 mmol.l-1 < lactatémie < 10 mmol.l-1transitoirement lactatémie > 10 mmol.l-1 de manière prolongée La survenue d’une acidose lactique au cours du choc est un signe de gravité Normalement : lactatémie < 2 mmol.l-1 Hypoperfusion tissulaire transitoire Prédictif de décès

  5. Redistribution de la perfusion aux différents organes DEFFAILLANCE MULTIVISCERALE Reins Coeur Muscles et peau Cerveau Intestin Définition clinique ( 2 ) C'est la survenue d’une hypoTA définie par une pression artérielle systolique < 90 mmHg ou par une baisse d’au moins 30 % de la TA chez un hypertendu connu

  6. Diminution de la pression artérielle. • Pression différentielle pincée ou élargie - Tachycardie. - Polypnée, sueurs. - Agitation, angoisse, troubles psychiques. - Oligoanurie Signes cliniques - Marbrures ( genoux, extrémités ) - Extrémités froides et cyanosées (extrémités,oreilles).

  7. La nature du choc est incertaine ou complexe Monitorer la thérapeutique L’exploration hémodynamiqueest justifiée dans 2 circonstances( toujours en milieu spécialisé de Réanimation )

  8. Echographie cardiaque transoesophagienne : - Volume télédiastolique ventriculaire gauche : pré-charge - Fraction d ’éjection ventriculaire gauche : FEVG = 60 % Cathéter central et/ou Sonde de Swan-Ganz : POD < 3 mmHg - Pressions de remplissage : PAPm = 15 mmHg PCP = 10 mmHg - Débit cardiaque (thermodilution) : Iq= DC/S = 2,5-3,5l.min-1.m-2

  9. Hémorragies internes : • Extériorisées dans le tube digestif : UGD, rupture de varices oesophagienne,Mallory-Weiss • Non extériorisées : hémothorax, hémopéritoine, hématome rétropéritoinéal,frfractures des os longs( fémur, tibia, rachis et bassin ) Choc par hypovolémie vraie Hémorragies externes : lésions artérielles, veineuses, cutanés, musculaires

  10. Choc par hypovolémie vraie Déshydratations par carence d’apports ou pertes: - diarrhées, - occlusion (3° secteur), - brûlures, - polyuries osmotiques et diabète insipide, - sueurs profuses.

  11. • CULOTS GLOBULAIRES • plasma frais congelés • MACROMOLÉCULES : gélatines, HEA • cristalloides du temps écoulé avant le remplissage Traitement des chocs par hypovolémie vraie Etiologique - de l'intensité de l'hypovolémie : > 50 % décès Remplissage Le pronostic dépend - du volume du remplissage

  12. Choc distributifavec hypovolémie relative Choc anaphylactique Dégranulation mastocytes et polynucléaires basophiles • Collapsus succédant à l’administration du médicament. • Associé à des signes d’allergie : érythème, prurit Œdème de Quincke (dyspnée inspiratoire) bronchospasme (dyspnée expiratoire) • Choc « chaud »,vasoplégique

  13. Traitement du choc anaphylactique Mettre le patient en DLD + O2 nasal ADRENALINE : dose titrée IV (par 0,1 mg) ou 0,5 mg IM traitement curatif ( et étiologique(inhibe dégranulation des mastocytes/basophiles) HS HYDRO-CORTISONE : 100 mg IV puis 100 mg toutes les 4 h. PREVENTION DES RECIDIVES information au patient

  14. Choc distributifavec hypovolémie relative Choc neurogénique traumatismes médullaires coma dépassé NORADRENALINE : Voie intraveineuse continue ( SE ) Dose entre 0.5 et 2 mg / h Traitement curatif (  

  15. signes de choc + infection sévère • hyper ou hypothermie>38,5° > , < 36,5° C • hyperleucocytose ou leucopénie • foyer infectieux < 5000 - >10000 GB Choc septique • Lié à une infection grave,quel qu'en soit le germe. • - Avec ou sans dissémination hématogène( HC +). - Le diagnostic est clinique :

  16. BILAN BACTERIOLOGIQUE : Hémocultures systématiques avant la mise sous antibiotiques, Prélèvement de toute porte d’entrée clinique : prélèvement pulmonaire, ECBU, plaies cutanées, abcès, coproculture etc…….. Choc septique - démarche diagnostique - Recherche du foyer infectieux : pulmonaire, digestif, rénal, cutané etc ……. Recherche des défaillances viscérales associées : cœur, poumon, rein, foie et coagulation

  17. Le choc septique peut s'accompagner d'une défaillance multiviscérale - Atteinte cérébrale fonctionnelle : encéphalopathie. - Insuffisance respiratoire aiguë : oedème lésionnel. - Insuffisance rénale aiguë : fonctionnelle ou organique. - Atteinte hépatique : ictère à bilirubine mixte. - Atteinte digestive : ulcérations de stress et cholécystite alithiasique. - Troubles de l'hémostase : thrombopénie ou CIVD.

  18. PaO2/FIO2 < 200mmHg Syndrome de Détresse Respiratoire Aiguë 200 < PaO2/FIO2 < 300mmHg LésionPulmonaire Aiguë L’atteinte respiratoire aiguë du choc septique 1 - Polypnée, dyspnée, sueurs, balancement thoraco-abdominal 3 - opacités radiologiques alvéolaires bilatérales, ± épanchement pleural. 2 - Hypoxie - Hypocapnie (rarement hypercapnie)

  19. Urée plasmatique Créatinine plasmatique L’atteinte rénale aiguë du choc septique FONCTIONNELLEORGANIQUE URÉE URINAIREElevée Basse URÉE URINAIRE/PLASMA> 10 < 10 RAPPORT Nau/Ku< 1 (Nau <20 meq.l-1)> 1 (Nau>20 meq.l-1) DIURÈSEOligurie (<500 ml/24 h) Conservée ou non

  20. L’acidose métabolique duchoc septique GAZ DU SANG (fémorale, radiale) : pH < 7,40 IONOGRAMME SANGUIN: indosés anioniques IA = (Na+ + K+) - (Cl- + HCO3-) IA < 2020 < IA < 30IA > 30 Pertes en CO3H- Lactates Lactates Phosphates/Sulfates Corps cétoniques

  21. Signe une hypoperfusion hépatique L’atteinte hépatique duchoc septique - Ictère à bilirubine mixte ( conjuguée et libre ). - Cytolyse : élévation isolée des transaminases : - Rarement insuffisance hépato-cellulaire.

  22. Les anomalies de la coagulation au coursdu choc septique • Thrombopenie isolée( plaquettes < 100000/mm3 ) • Thrombopenie associée à une civd : • Diminution de la protéine C activée Diminution du fibrinogène ( < 2g/l ) Baisse du TP et du facteur V ( < 50 % ) D-dimères positifs

  23. Les anomalies hémodynamiques au coursdu choc septique Etat hyperkinétique et vasoplégique - augmentation de l'index cardiaque :> 3,5 l.min-1.m2 - résistances systémiques basses :< 1500 d.s-1.cm-5.m2 - pressions de remplissage basses :PcP < 10 mmHg 30 % des patients ont une insuffisance ventriculaire gauche aiguë, parfois sévère, en généraltransitoire et réversible FEVG < 35 % - PCP > 18mmHg -

  24. TRAITEMENT DE LA CAUSE : porte d’entrée, antibiotiques Remplissage vasculairemacromolécules Drogues vasoactives : voie unique, si possible centrale DOPAMINE delta+, 1+, 1+ de 3 à 20 µg/kg/min NORADRENALINE 1+ pur entre 1 et 30 mg/h DOBUTAMINE 1+ entre 5 et 30 µg/kg/min ADRENALINE 1+, 1+, 2+ entre 1 et 30 mg/h Choc septiquePrincipes de traitement TRAITEMENT DES DEFAILLANCES ASSOCIÉES Défaillance cardiaque, respiratoire, rénale, hématologique.

  25. a1 a2 b2 b1 d vasoconstricteur vasodilatateur vasodilatateur tonicardiaque diurétique Noradrénaline (Levophed) +++ + Dobutamine (Dobutrex) +++ +++ ++ + +++ Adrénaline ++ ++ ++ Dopamine Isoprénaline (Isuprel) +++ +++ Les catécholamines comme traitement symptomatique des états de choc Récepteurs pharmacologiques

  26. Traitements anti-inflammatoires Proteïne C activée pendant 4 jours : Drotrecogin ( Xigris* ) IV 24 mg/kg/j Choc septiquePrincipes de traitement Traitement minéralo-corticoÏde substitutif pendant 7 jours : Hémisuccinate d’hydrocortisone IV 200 mg/j 9-a-fludrocortisone 50 mg/j per os

  27. SIGNES D’INSUFFISANCE CARDIAQUE - droite : hépatomégalie, turgescence jug., reflux hépatojug., oedèmes des MI - gauche : crépitants, galop Choc cardiogénique Diagnostic - Marbrures, le plus souvent aux genoux. - Extrémités froides, cyanosées. - HypoTA avec différentielle pincée. - Tachycardie, polypnée, oligoanurie. CHOC  » FROID » - Prostration , torpeur - agitation, angoisse, délire SIGNES NEURO, parfois au premier plan

  28. FEVG < 60 % Les caractéristiques hémodynamiquesdu choc cardiogénique Index cardiaque< 2,5 l.min-1.m2 Pression capillaire pulmonaire > 18 mmHg Résistances artérielles systémiques> 2000 d.s-1.cm-5.m2

  29. Principales étiologiesdu choc cardiogénique Insuffisances ventriculaires gauche aiguës • Infarctus du myocarde étendu ou compliqué 2) Troubles du rythme ou de la conduction Insuffisances ventriculaires droites aiguës( choc obstructif ) • Embolie pulmonaire grave ( >70 % ) • 2) Tamponnade

  30. Choc cardiogénique primaire Choc cardiogénique secondaire Infarctus du myocarde compliqué de choc - Choc vagal,plus fréquent si IDM postérieur - Troubles du rythme, auriculaires et ventriculaires, BAV - Complications mécaniques : •IM aiguë par rupture de cordage • rupture du septum interventriculaire, de la paroi libre • diagnostic d'élimination : indique une nécrose > 40%

  31. Troubles du rythme compliqués de choc Tachycardies sur myocarde altéré : Bradycardie sur bloc auriculo-ventriculaire : - supra-ventriculaire : TA/FA, flutter, Wolff-Parkinson-White - Tachycardie ventriculaire - Torsades de pointe sur bradycardie, hypokaliémie, allongement du QT, imprégnation médicamenteuse Dégénératif, médicamenteux ( - ) ou parhyperkaliémie Post-opératoire ou sur valvulopathie calcifiée.

  32. 2è cause de choc cardiogénique Embolie pulmonaire compliquée de choc - Choc avec IVD aiguë, - Hypoxie et hypocapnie, - ECG comparatif, - Radio de thorax peu altérée.

  33. Embolie pulmonaire compliquée de choc Echographie cardiaque : Dilatation des cavités droites, septum paradoxal, parfois visualisation du thrombus ANGIOGRAPHIE PULMONAIREetTDM THORACIQUE SPIRALE Apprécie l'étendue de l'obstruction > 70%

  34. Chocpar tamponade aiguë Le plus souventparhémopéricarde post-traumatique, post-opératoire ou secondaire aux anticoagulants. Signes aigus d'IVD + Pouls paradoxal. L’échographie fait le diagnostic.

  35. Fin du cours

  36. CHOC CARDIOGÉNIQUE Infarctus du coeur droit • Le plus souvent associé à un IDM inférieur (thrombose coronaire droite) • Signes d’IVD aiguës associés • sus-décalage ST en V3R, V4R et VE • Pressions de remplissage droites > gauches

  37. CHOC CARDIOGÉNIQUEValvulopathies aiguës Aiguës bénéficiant d'un geste chirurgical. 1/ Rupture de cordage mitral ==> OAP avec souffle systolique 2/ Endocardite aiguë 3/ Valve artificielle : thrombose ou incontinence 4/ Insuffisance valvulaire post-traumatique Importance de l'échographie

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