Memoria de Trabajo en TDAH AATEDA Zaragoza 4 de Febrero de 2010

1. Memoria de Trabajo en TDAHAATEDAZaragoza 4 de Febrero de 2010 Dr. José-Ramón Valdizán Usón Hospital Universitario Miguel Servet Zaragoza

2. Memoria de trabajo (MT) • “Es la capacidad de almacenar temporalmente una información determinada (visual o auditiva) en la memoria inmediata y procesarla” • Algunas personas son mejores que otras para recordar lo que han visto u oído en cada momento en dependencia de su MT • Necesaria para tareas complejas como la comprensión de lectura, del lenguaje y pensamiento • Número mágico 7

3. Ciclo de la memoria de trabajo • Cuando la información llega a nuestro sistema auditivo/visual, es imprescindible repasar lo que hemos oído, porque esta información decae rápidamente después de uno o dos segundos • Con el fin de repetir la información a nosotros mismos, debemos utilizar la atención selectiva, descartar a los sonidos irrelevantes para atender a la información importante a la mano • Se ha demostrado que si la memoria a corto plazo es baja, tenemos dificultades para seleccionar lo que queremos oír/ver. En otras palabras, la atención selectiva no funciona tan bien cuando memoria de trabajo auditiva/visual es baja

4. Neurofisiología de la memoria de trabajo Estructuras y procesos usados para el almacenamiento temporal (memoria a corto plazo) y la manipulación de la información • Consisten en la activación de un grupo de neuronas neocorticales que se mantienen activas en la corteza prefrontal por la información contenida en esa red y para ser usada para una acción anticipada • Cuando es necesario aumentar la memoria de trabajo el córtex prefrontal refuerza la activación del cortex parietal, que es donde momentáneamente se almacena la información

7. Dismadurez según cartografía cerebral

8. Maduración funcional prefrontalTsujimoto S. The Prefrontal Cortex: Functional Neural Development During EarlyChildhood. The Neuroscientist 2008; 14: 345-358 En el cerebro izdo. (inmaduro) todas las funciones eran procesadas por un sistema neuronal común En el cerebro drcho. (maduro) presentan sustratos neuronales diferentes para cada función, orquestadas por una misma inteligencia

9. Memoria de trabajo predictora de éxito académico • La evidencia sugiere que los déficit de memoria de trabajo están asociadas con dificultades en el rendimiento académico y comportamiento en niños con y sin TDAH • Incluso las deficiencias moderadas en la memoria de trabajo pueden afectar la capacidad del niño para mostrar un apropiado comportamiento y lograr el éxito académico

10. Memoria de trabajo e información visual • Los niños con TDAH tienen la memoria de trabajo muy pobres, especialmente cuando tienen que recordar la información visual, como gráficos o imágenes • En este caso no suele haber hiperactividad o impulsividad

11. Memoria de trabajo y lectura • Rendimiento de la MT fuertemente asociada a la capacidad de la comprensión lectora en todos los niveles de enseñanza • También hay una fuerte asociación entre las capacidades de memoria de trabajo y la expresión escrita que exige una gran carga de MT: Al escribir un texto, el estudiante debe tener en cuenta la información relacionada con: **Qué escribir: ideas, palabras, oraciones **La forma de escribirlo: la gramática, la sintaxis, la mecánica **La finalidad del texto: la audiencia, el estilo

12. Memoria de trabajo y la aritmética • Fuerte asociación entre el rendimiento en tareas de MT y las habilidades numéricas (como el cálculo de matemáticas y resolución de problemas) • En concreto, la MT está fuertemente asociada con: **Precisión de la solución de problemas **El grado de utilización de estrategias sofisticadas para resolver problemas de cálculo matemático **La capacidad de inhibir la información irrelevante en los problemas

13. Memoria de trabajo y sociabilidad • Son sociables • La dificultad en memoria inmediata y su procesamiento genera ** Lentitud en las relaciones sociales ** Menor capacidad de reacción social ** Se les puede confundir con trastorno del espectro autista

14. Síntesis de la Disfunción de la memoria de trabajo infantil • Relaciones sociales normales con sus compañeros, pero reservados en actividades de grupo • Escaso progreso académico en lectura y matemáticas • Dificultades para seguir instrucciones • Problemas con el aprendizaje de actividades que requieren tanto el almacenamiento y procesamiento de la información • Parecen no prestar atención y no tener capacidad de atención

15. Signos de alerta • Recuerdos incompletos • Fallos al seguir las instrucciones • Mantenimiento de los errores • Abandono de tareas

16. Las cargas de trabajo en MT Cansancio causado por: • Secuencias largas • Poco familiares • Sin sentido ni lógica • Exigentes

17. TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN

18. Clínica INATENCIÓN según DSM-IV TR A.-a menudo no presta atención suficiente a los detalles o incurreen errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades B.-a menudo tiene dificultades paramantener la atención en las tareas o actividades lúdicas C.-a menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente D.-a menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos u obligaciones, en el centrode trabajo (no se debe a comportamiento negativista o a incapacidad para comprender instrucciones) E.-a menudo tiene dificultadespara organizar tareas y actividades F.-a menudo evita, le disgusta, o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o domésticos) G.-a menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades (p. ej. juguetes, ejercicios escolares, lápices) H.-a menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes I-a menudo es descuidado en las actividades diarias

19. Clínica HIPERACTIVIDAD según DSM-IV TR A.-a menudo mueve en exceso manos o pies o se remueve en su asiento B.-a menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que permanezca sentado C.-a menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo (en adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud) D.-a menudo tiene dificultad para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio E.-a menudo “está en marcha” o suele actuar como si tuviera un motor F.-a menudo habla en exceso

20. Clínica IMPULSIVIDAD según DSM-IV A.-a menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas B.-a menudo tiene dificultad guardar turno C.-a menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (p.ej., se entromete en conversaciones o juegos)

21. 0tros síntomas en TDAH • Baja tolerancia ante las frustraciones • Episodios de indignación • Dificultad en seguir las reglas • Desorganización • Bajo nivel de autoestima • Pobre rendimiento académico • Falta de aplicación adecuada

22. Condiciones • A partir de los 6 años • Al menos durante 6 meses • En dos situaciones distintas (p ej familia y colegio) • En ausencia de otra patología

23. Anatomofisiología TDAH

26. Vías relacionadas con la atención y memoria de trabajo

27. Anatomía funcional de la memoria de trabajo en TDAH-adultosThe Functional Neuroanatomy of Working in Children and Adults with Attention Deficit Hyperactivity Disorder . Julie B. Schweitzer • Los resultados del estudio de PET sugieren que el uso de dos procesos subsidiarios de la memoria de trabajo pueden estar alterados en los TDAH: Bucle fonológico y viso-espacial • Las diferencias del grupo puede reflejar una alteración de la atención y por lo tanto en la utilización del sistema ejecutivo central de los sujetos con TDAH, que a su vez altera el uso y la eficacia de los procesos subsidiarios de la memoria de trabajo (visual y/o auditivo)

28. Anatomía funcional de la memoria de trabajo en TDAH-adultosThe Functional Neuroanatomy of Working in Children and Adults with Attention Deficit Hyperactivity Disorder . Julie B. Schweitzer Los normales activan significativamente mas que los TDAH la corteza cingulada anterior, la corteza prefrontal, circunvolución temporal superior e inferior izdas. y la circunvolución supramarginal, áreas asociadas con la memoria de trabajo, atención, el control de la interferencia y el habla TDAH activa la corteza motora suplementaria izquierda y derecha circunvolución frontal media, caudado, cerebro medio drcho., el puente,vermis cerebeloso, y precuneus significativamente más que los controles, confiando más en las regiones que realizan un control visual y el sistema de motor

29. Anatomía funcional de la memoria de trabajo en TDAH-niñosThe Functional Neuroanatomy of Working in Children and Adults with Attention Deficit Hyperactivity Disorder . Julie B. Schweitzer En los controles-niños se activan más las regiones frontales, temporal y parietal. También se activa activación en la corteza occipital y la corteza parietal derecha parietal. Las activaciones son mayores en el hemisferio izquierdo TDAH-niños incrementa en el caudado izquierdo, giro frontal medial bilateral, giro frontal inferior, circunvolución lingual e inferior circunvolución occipital. Frontal media y superior y temporal media. Activaciones se extienden desde parietal inferior a parietal superior

30. Anatomía funcional de la memoria de trabajo en TDAH-adultosThe Functional Neuroanatomy of Working in Children and Adults with Attention Deficit Hyperactivity Disorder Julie B. Schweitzer • Tanto los niños como los adultos con TDAH parecen utilizar regiones del cerebro de compensación para llevar a cabo la memoria de trabajo • Niños y adultos de control normales activan regiones del cerebro asociadas con el procesamiento fonológico, lenguaje, la memoria de trabajo, la inhibición de la respuesta y el funcionamiento ejecutivo • Los resultados de los sujetos de control están también en consonancia con las regiones asociadas con el procesamiento de cálculo inclusive en las regiones supuestamente involucrados en el procesamiento verbal de imágenes mentales • En contraste con los controles, los sujetos con TDAH activan el hemisferio derecho, las regiones asociados con procesamiento visual / procesamiento espacial y la función motora (por ejemplo, caudado) • Adultos con TDAH, mostraron mayor actividad en el TDAH mesencéfalo y el cerebelo de los niños. Puede estar relacionado con el tamaño de la pequeña muestra de niños o puede ser un reflejo de las diferencias de desarrollo

31. Rendimiento variable de los niños con TDAH+MT • Los niños con TDAH pueden necesitar más tiempo para completar las tareas y / o procesar la nueva información • Los niños con TDAH pueden tomar más tiempo que sus compañeros para responder a una pregunta y puede necesitar más tiempo los tiempos de espera durante el interrogatorio • Las tareas pueden requerir un ajuste en la longitud o la cantidad para dar cabida a las capacidades del procesamiento más lento de estos estudiantes

32. Tratamiento de la memoria de trabajo en general y en TDAH

33. Reducir las cargas de memoria de trabajo • Reducir la cantidad de material a recordar • Aumentar la pertinencia y familiaridad de los materiales • Simplificar los procesos mentales • Reestructuración de tareas complejas Repetir es importante • Repetir la información que puede ser suministrada por los profesores o compañeros • Alumnos designados como guías de memoria

34. Alentar el uso de ayudas para la memoria • Gráficos murales y carteles • Métodos de ortografía • Diccionarios personalizados • Cubos, contadores, ábaco, líneas de números, la multiplicación, redes, calculadoras • Tarjetas de memoria • Grabadoras de audio y programas de computación

35. Desarrollar estrategias propias del niño • Pedir ayuda • Ensayos • Tomar notas • Uso de la memoria a largo plazo • Mantenimiento de estrategias de organización

36. Potenciación y desarrollo de las memoria de trabajo en TDAH Desarrollo en : • Organización de espacios de trabajo • Seguimiento de instrucciones • Técnicas de asociación (asociación de un elemento con otro u otros) elementos • Técnica de encadenamiento (interrelacionar la información que queremos aprender) • Cálculo mental

37. Potenciación y desarrollo de las memoria de trabajo en TDAH en el colegio Didáctica • Órdenes precisas y claras en un lenguaje positivo • Asegurarse realmente de que la instrucción o mensaje se ha entendido • Explicaciones en clase que resulten motivadoras, dinámicas y que permitan la máxima participación del alumno • Utilizar diferentes registros • Repetición de instrucciones por parte del profesor • Mantener contacto visual • Evitar exceso de estimulación • Explicar al niño lo que se espera de él • Ser concretos en las demandas, si hace falta individualmente

38. Potenciación y desarrollo de las memoria de trabajo en TDAH en el colegio Actividades • Combinar cortos periodos de atención con acción manipulativa • Combinar diferentes formatos o tipo de actividades • Dar más tiempo para la realización de las actividades • Actividades cortas y secuenciadas, contemplando la posibilidad de que pueda moverse pasado un tiempo determinado • Actividades ajustadas a sus capacidades • Reducción de las actividades:"menos es más" • Permitir ratos y momentos de descarga física (por ejemplo participando en las rutinas o encargos de clase) • Permitir los movimientos del niño que no molesten al trabajo propio y ajeno. • Material atractivo, con predominio de contenido visual • Estrategias de reflexión (Técnica STOP: paro, miro, decido, sigo, repaso)

39. Potenciación y desarrollo de las memoria de trabajo en TDAH en el colegio Evaluación • Adaptar las estructuras y el formato del examen • Destacar en el enunciado de las preguntas la palabra clave • Reducir el número de preguntas • Evaluación continuada dando importancia a la evaluación oral y al proceso • Dar más tiempo para la realización de pruebas escritas • Fijarse más en la calidad de la tarea que en la cantidad

40. Potenciación y desarrollo de las memoria de trabajo en TDAH en el colegio Comportamiento • Formular normas y límites muy claras y precisas, a ser posible en positivo, así como las consecuencias • Mantener unidad de criterios entre el profesorado • No castigar en exceso • Utilizar el verbo "estar" que no el "ser" • Pactar con él una señal privada que le recuerde tal norma • Asegurarnos de que tiene todo el material disponible para hacer su tarea, decirle a menudo que se está comportando bien • Uso de técnicas de control conductual

41. Acción de los psicofármacos sobre la atención • Estimulan las vías dopaminérgicas y noradrenérgicas

42. Acción del metilfenidato en TDAH adultosThe Functional Neuroanatomy of Working in Children and Adults with Attention Deficit Hyperactivity Disorder. Julie B. Schweitzer El metilfenidato en TDAH-adulto: • Disminuye la acción de regiones asociadas con esfuerzo y la memoria de trabajo (girofrontomedial derecho) • Aumenta en regiones asociadas con una compensación sensorial y motora (giro precentral y tálamo derechos)

43. Acción del metilfenidato en TDAH adultosThe Functional Neuroanatomy of Working in Children and Adults with Attention Deficit Hyperactivity Disorder. Julie B. Schweitzer • Los resultados del estudio sugieren que el tratamiento crónico con metilfenidato normaliza la memoria de trabajo, modificando las regiones del cerebro a emplear y tal vez las estrategias • Pero el medicamento no normaliza la totalidad de la actividad cerebral en adultos con TDAH • Parece ser que el medicamento puede fortalecer los procesos de comportamiento y de regiones del cerebro que son ya utilizadas por los sujetos TDAH • Más probable es que las mejoras vistas con el metilfenidato sea debido a una combinación de efectos dopaminérgicas y noradrenérgicas • El estudio está por realizar en niños

44. Acción del metilfenidato en la memoria de trabajo en TDAH Bedard A-C, Jain U, Hogg-Johnson S,Tannock R.Effects of methylphenidate on working memory components: influence of measurement. Journal of Child Psychology and Psychiatry 2007;48: 872-80 • Metilfenidato mejora de la capacidad de almacenar información viso-espacial, independientemente del instrumento de evaluación utilizado, pero no tuvo efectos sobre el almacenamiento de la información auditiva-verbal • Por el contrario, metilfenidato mejora la capacidad de manipular la información tanto auditiva-verbal como viso-espacial, aunque en dependencia del instrumento empleado • Por tanto, los efectos del metilfenidato en memoria de trabajo son selectivos: varían en función del componente de memoria de trabajo y medición

45. Ansiedad, metilfenidato, y la memoria de trabajo en niños con TDAHBedard AC. Anxiety, Methylphenidate Response, and Working Memory in Children With ADHDJournal of Attention Disorders 2008;11: 546-57 • Metilfenidato mejora la manipulación auditivo-verbal, pero sólo en los niños no ansiosos con TDAH. No tuvo ningún efecto sobre el almacenamiento auditivo-verbal de la información • Mejora la capacidad de manipulación viso-espacial de información en ambos grupos de TDAH, pero los efectos beneficiosos sobre almacenamiento viso-espacial sólo se hicieron evidentes en los niños sin ansiedad