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Dra Karin Barrueto Dr.Pablo Cortés G. Centro de Endoscopía Digestiva

Hemorragia Digestiva Alta Evaluación Preendoscópica. Dra Karin Barrueto Dr.Pablo Cortés G. Centro de Endoscopía Digestiva Departamento de Gastroenterología P. Universidad Católica de Chile. PROTOCOLO DE EVALUACIÓN Y MANEJO DE HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA.

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Dra Karin Barrueto Dr.Pablo Cortés G. Centro de Endoscopía Digestiva

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Presentation Transcript

  1. Hemorragia Digestiva Alta Evaluación Preendoscópica Dra Karin Barrueto Dr.Pablo Cortés G. Centro de Endoscopía Digestiva Departamento de Gastroenterología P. Universidad Católica de Chile

  2. PROTOCOLO DE EVALUACIÓN Y MANEJO DE HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Departamento de Gastroenterología, Pontificia Universidad Católica de Chile

  3. (A) CONFIRMACION DEL SANGRADO • Historia o presencia de • Hematemesis • Melena • Hematoquezia fresca con tránsito acelerado • Descartar origen oral, nasal o vía respiratoria • (2) Tacto rectal • (3) Antecedente de HDA previa, UGD, VE • (4) Uso de AINES- AAS- TACO HDA

  4. Mortalidad Estacionaria MORTALIDAD • PACIENTES MAS • COMPLEJOS: • - > EDAD • COMORBILIDAD MAS FRECUENTE • Y SEVERA AVANCES EN TERAPIA: - SOPORTE UCI - TRATAMIENTO ENDOSCOPICO - TERAPIAS FARMACOLOGICAS

  5. (B) ESTRATIFICACION DE RIESGO MORTALIDAD • Alto • Bajo Estratificar Resangrado y Muerte por HDA EDA diferida Alta precoz

  6. Historia Natural de la HDA HDA 80% 20% Detención espontánea Sangrado persistente Resangradoprecoz CirugíaUrgencia Mortalidad ? SI NO ¿Hospitalización UCI? ¿EDA Urgencia?

  7. Objetivo Inicial: TRIAGE IDENTIFICAR PACIENTES ALTO RIESGO Reanimación – UPC – EDA PRECOZ DEFINECONDUCTA

  8. Objetivo Inicial: TRIAGE SCORE DE ESTRATIFICACION DE RIESGO CLINICO LABORATORIO ENDOSCOPICO

  9. Factores Predictores: Resangrado 1. Variables Clínicas • Volumen de Sangrado • Hematemesis • Hematemesis y hematoquezia • Compromiso hemodinámico • Lipotimia • Comorbilidad • DHC, Paciente hospitalizado • IRC, ICC • Edad 2.Variables Endoscópicas

  10. Mortalidad: Factores de Riesgo • Edad avanzada ( > 65) • Shock al ingreso ( FC >100;PAS < 100) • Comorbilidad: DHC, IH, IRC, ICC, Ca. Diseminado • Estigmas Endoscópicos de Alto Riesgo: • ForrestIa IIb • Tapón plaquetario Aumenta 10 veces Resangrado (>10x) MORTALIDAD MORTALIDAD (Rockall. Gut 1996;38:316) ANALISIS MULTIVARIADO ( HDA UC 2001 ) FACTOR P OR ( I C ) Mayor FC 0,01 1,07 (1,01-1,12) Resangrado 0,03 8,75 (1,57-48,7)

  11. Score de Rockall ( Gastrointestinal Endoscopy 2006(63);4 )

  12. Validación de Rockall Utilidad: Score > 6 Predictor riesgo de muerte en pacientes con HDA mayor por UP ( Gastrointestinal Endoscopy 2006(63);4 )

  13. Score de Blatchford

  14. Por lo tanto… (1) ALTO VOLUMEN DE SANGRADO Hematemesis reciente Hematemesis y hematoquezia Compromiso hemodinámico (2) EDAD > 60 (3) COMORBILDAD AGUDA/ CRONICA DESCOMPENSADA (4) ANTECEDENTE O SOSPECHA DE DHC PRESENCIA DE 1 O MAS: CONSIDERAR HOSPITALIZACION EN UNIDAD DE PACIENTE CRITICO

  15. Riesgo Cardiovascular • PRCT • 156 pacientes con HDA • Evaluar elevación de troponinas I como marcador de injuria miocardica • 19 % pacientes elevaron troponina • Marcador de gravedad/ pacientes de alto riesgo • No hubo diferencias en mortalidad

  16. Lo que implica… ALTO RIESGO EDA PRECOZ UPC

  17. (C) REANIMACION Protección de Vía Aérea

  18. Volemización Evaluar magnitud de hemorragia Committee on Trauma – American College of Surgeons.1993 [chapter 3].

  19. Volemización 1.Uso de cristaloides ( cristaloides = coloides) 2. Sobreutilización de hemoderivados: Concepto de buena práctica transfusional - Sistemas de vigilancia - UK: disminución progresiva de uso de GR - 62 % causa médica (UK) - Segunda causa HGI (13%) - Chile: 51% pctes UC 2001 3. ¿Causas?: - Pérdidas estimadas - Pérdidas previstas - Condición basal del paciente 16%

  20. Terapia Transfusional • Recordar riesgos asociados: • Mortalidad 0,39/100000 U • Morbilidad mayor 1,1/100000 U • Buena práctica transfusional: Riesgos y costos asociados • Política restrictiva (Hb 7 – 9 g/dL) - Algunos estudios muestran mejoría de outcome mortalidad a 30 días, incluso en pacientes coronarios estables ( 25 %- Hb 7.5). • Política habitual (Hb 9-11 g/dL) (JAMA 2004;292:1555-62)

  21. Recomendaciones • PRECOZ SIN HDA MASIVA ( REANIMACION INICIAL) • - La evidencia no ha demostrado que la transfusión precoz tenga ventajas en outcomes, incluso en pacientes de AR. • Conducta restrictiva ( Hb < 7 gr/dl ) no sería peligrosa • Estudio en curso ( www.controlled-trials.com reference NCT00414713) ) • Comparacion restrictivo ( 7-9 ) versus habitual ( 9-11) en pacientes con HDA • - Mortalidad- tasas de resangrado, complicaciones y requerimientos transfusionales

  22. Recomendaciones • HEMORRAGIA MASIVA PERDIDA DE UNA VOLEMIA COMPLETA EN 24 HRS O PERDIDA 50 % VOLEMIA < 3 HRS O > 150cc/HORA SE RECOMIENDA TRANSFUNDIR CON PERDIDAS ≥ 40 % VOLEMIA MANTENER HB ≥ 10 GRAMOS/DL ( EXCEPTO EN HEMORRAGIA VARICEAL)

  23. Laboratorio GUT 2002

  24. Optimizar Coagulación ( no variceal ) INR < 2.0 INR > 2.0 Endoscopia Alta o Baja y Terapia Endoscópica sin restricción, según situación clínica PFC 10-20 ml/kg y reevaluar INR Plaquetas > 50000 ASGE Guidelines. Gastrointest Endoscopy 2002; 55:775-779

  25. Terapia Transfusional (Best Pract. and Res. Clinical Gastr.2008;22:355-71)

  26. Profilaxis ATB ( SIN DHC) • Alto Riesgo: • Válvulas Protésicas, incluyendo biológicas • Antecedente de EBSA • Cardiopatía Congénita Cianótica • Shunts sistémico- pulmonares quirúrgicos

  27. Recomendaciones ( C ) PACIENTES SIN DHC PROCEDIENTOS HEMOSTASIA LIGADURA VARICEAL ( < 10%) RIESGO INTERMEDIO ( < 10 % ) PROCEDIMIENTOS DE RIESGO INTERMEDIO EN CONDICION DE ALTO RIESGO SE RECOMIENDA PROFILAXIS ATB ( C)

  28. Profilaxis Recomendada Estándar: Ampicilina 2 gramos ev o im previo al procedimiento Alternativas: Clindamicina 600 mg ev, Cefazolina 1 gramo ev, Vancomicina 1 gr ev 30 minutos previo

  29. Daño Hepático Crónico HDA • Alto riesgo se infecciones ( PBE) en pacientes con DHC • Múltiples estudios demuestran que los ATB reducen significativamente este riesgo y mortalidad asociada • Cefalosporinas tercera generación serían superiores a quinolonas en prevencion de IB ( Gastroenterology 2006;131:1049-56 )

  30. Profilaxis ATB en DHC PROFILAXIS ATB CON CEFALOSPORINAS DE TERCERA ( A) DHC CON HDA ( CON O SIN EDA TERAPEUTICA )

  31. Protección de Vía Aérea¿Cuándo intubar? Shock refractario Hemorragia masiva Compromiso de conciencia Insuficiencia respiratoria Alta sospecha hemorragia variceal Gastrointest Endosc. 2003 Jan;57(1):58-61 Dig Dis Sci. 2007 Sep;52(9):2225-8.

  32. Protocolo HDA UC 2007 Premedicación (EDA) • Anestesia tópica faríngea • Sedación mínima en paciente orientado • Sedación profunda en paciente intubado “TODO o NADA”

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