1 / 32

II CURS - TALLER DE VENTILACIÓ MECANICA NO INVASIVA (VMNI) PER MEDICINA D’URGÈNCIES I EMERGÈNCIES SABADELL, 3 DE JUNY

II CURS - TALLER DE VENTILACIÓ MECANICA NO INVASIVA (VMNI) PER MEDICINA D’URGÈNCIES I EMERGÈNCIES SABADELL, 3 DE JUNY DE 2010. Ventilació mecànica no invasiva en la Insuficiencia respiratòria aguda hipercàpnica. Xavier Pomares i Amigó Servei de Pneumologia

traci
Download Presentation

II CURS - TALLER DE VENTILACIÓ MECANICA NO INVASIVA (VMNI) PER MEDICINA D’URGÈNCIES I EMERGÈNCIES SABADELL, 3 DE JUNY

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. II CURS - TALLER DE VENTILACIÓ MECANICA NO INVASIVA (VMNI) PER MEDICINA D’URGÈNCIES I EMERGÈNCIESSABADELL, 3 DE JUNY DE 2010 Ventilació mecànica no invasiva en la Insuficiencia respiratòria aguda hipercàpnica Xavier Pomares i Amigó Servei de Pneumologia Corporació Sanitària i Universitària Parc Taulí jpomares@tauli.cat

  2. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA HIPOXÈMICA HIPERCAPNICA Alt V/Q ↓BOMBA ↑CÀRREGA • Edema pulmonar • Pneumònia • Dany pulmonar agut • Atelectasi • Aspiració • Contusió pulmonar • Pneumonitis aguda • Embolisme pulmonar • Altres • Depresió SNC • Dany cerebral • Dany medular • Neuropatía • Unió neuromuscular • Miopatía • Cifoescoliosi • MPOC • Asma • Fibrosis Quistica • Bronquiectasi

  3. Noninvasive Ventilation for Patients Presenting With Acute Respiratory Failure:The Randomized Controlled Trials Sean P Keeenan MD FRCPC MSc and Sangeeta Mehta MD FRCPC Randomized Controlled Trials of Nonivasive Ventilation for Acute Respiratory Failure, By Etiology RCTs (n) Hypoxemic Acute Respiratory Failure Cardiopulmonary edema Not covered in this review ALI/ARDS 3 NIV 2 CPAP Severe community-acquired or hospital- 2 NIV acquired pneumonia Chest trauma 1 NIV Atelectasis 0 Acute on chronic respiratory disease 0 (eg. Interstitial lung disease) Hypercapnic Acute Respiratory Failure Chronic Obstructive Pulmonary Disease 17 NIV Asthma 2 NIV Neuromuscular Primary central nervous syatem RESPIRATORY CARE• JANUARY 2009 VOL 54 No1

  4. En la MPOC severa els músculs respiratoris estan en una situació de franca desavantatge mecànica. • Hiperinsuflació pulmonar • Aplanament diafragmàtic • ↑Radi del diafragma. ↑Tensió • Horitzontalizació de les costelles • Pèrdua d’aposició entre pleures • Reclutament de músculs accesoris per mantenir la ventilació • Auto PEEP: Càrrega adicional per la músculatura inspiratora

  5. EXACERBACIÓ DE LA MPOC Cercle Viciós ↑Resistències Via aèria Hipoxèmia ↑Càrrega de treball inspiratori ↑Demandes ventilatories ↑”Drive” neural Fracàs ventilatori Insuficiencia respiratoria hipercapnica ↑Hiperinsuflació dinàmica pulmonar ↓Temps espiratori ↑Auto-PEEP ↑Us músculs accesoris

  6. VMNI en la exacerbació aguda de la MPOC La Pressió de suport aconsegueix un major volum corrent amb el mateix treball inspiratori, millorant la ventilació alveolar i disminuïnt el treball respiratori. • EPAP: • Resol petites atelèctasi pulmonars, millora relacions V/Q • Ajuda a vèncer la PEEP intrinseca (Exclusiu MPOC) • Els músculs respiratoris tenen que vèncer un umbral • menor perquè la pressió en l’alveol sigui inferior • a la pressió en boca i produir un flux inspiratori • (i disparar el ciclat)

  7. Efectes de la VMNI en la MPOC amb Insuficiència Respiratòria Hipercàpnica RESPIRATORIS FISIOLÒGICS • ↓Freq. Resp • ↑Volum corrent • ↓Dispnea • ↓PaCO2 • Millora PaO2 i pH • ↓Pressions i EMG • transdiafragmàtiques CLÍNICS • ↓Intubació orotraqueal • ↓Dies VM i estància UCI • ↓Pneumònia nosocomial • ↓Mortalitat

  8. Noninvasive mechanical Ventilation and COPD GOLD 2009 • Noninvasive intermittent ventilation (NIV) has been studied in several randomized controlled trials inacute respiratory failure, consistently providing positive results with success rates of 80-85%. These studies provide evidence that NIV improves respiratory acidosis (increases pH and decreases pCO2), decreases respiratory rate, severity of breathlessness, and length of hospital stay(Evidence A). • More importantly, mortality- or its surrogate intubation rate- isreduced by this intervention.

  9. VMNI y MPOC a Urgències ¿Aspectes que ens han de preocupar? • SELECCIÓ DE PACIENTS • Exacerbacions lleus-moderades • Exacerbacions molt greus • VMNI en pacients amb órdres de NO intubació • VMNI SÍ o NO? • CANVI A VENTILACIÓ MECÁNICA INVASIVA • RETIRADA DE LA VMNI

  10. CRITERIS DE SELECCIÓ • Pacient despert i col.laborador • EXCEPCIÓ: ENCEFALOPATIA HIPERCÀPNICA En aquesta situació s’accepta un període de prova • Estabilitat hemodinàmica

  11. CRITERIS DE SELECCIÓ • CONTRAINDICACIONS DE LA VMNI • Parada Respiratòria o patró inestable • Obstrucció de vies altes (tumors, angioedema, compressió extrinseca) • COMORBILITATS QUE AFECTEN L’ÈXIT DE LA VMNI • Inestabilitat cardiaca/hemodinàmica • Hemorràgia digestiva • Status epilèptic (risg augmentat d’aspiració) • Coma o letàrgia, acompanyat de pèrdua de reflexes a VAS. • Deformitat craniofacial que dificulti col.locació i fixació de mascareta • FACTORS QUE INFLUEIXEN EN EL RESULTAT DE LA VMNI • Augment de secrecions bronquials • Pneumònia • Falta de dentició

  12. SELECCIÓ DE PACIENTS ¿BENEFICI EN LAS EXACERBACIONS LLEUS? • Indicaciones para VMNI • Disnea moderada-severa con uso de músculos accesorios o • movimiento abdominal paradójico. • Acidosis moderada-severa (pH<7,35) y/o hipercapnia (pCO2>45) • Frecuencia respiratoria >25/minuto • GOLD 2009 Selecció no sempre compartida Hi ha autors que propugnen un pH< 7,30 com a punt de tall Thorax 2002;57;192-211

  13. Ann Intern Med. 2003;138:861-870.

  14. EXACERBACIONS LLEUS i VMNI No només el pH!!! • Ladefinició d’exacerbació lleu inclou diferents grups de pacients en els estudis. • El pH es una dada més que s’ha d’analitzar amb el conjunt del pacient. A qui ventilem? • Pacient A: • pH: 7, 32, PaCO2 55, PaO2 55 • FR = 32 • ↑ Treball Respiratori • Pacient A: • pH: 7, 32, PaCO2 55, PaO2 55 • FR = 32 • ↑ Treball Respiratori • Pacient B: • pH: 7,29, PaCO2: 65, PaO2 55 • FR = 24 • Sense treball respiratori

  15. “Window of opportunity” Establir la necessitat de VMNI segons criteris clínics i gasomètrics indicant que la finestra d’oportunitat està oberta • INICI PRECOÇ VMNI • AVANTATGES • Temps per adaptar-se • INICI PRECOÇ VMNI • DESAVANTATGES • Pot no ajudar • El tractament convencional pot ser suficient • Consum de recursos. pH<7,35

  16. ALGORITME DE DECISIÓ EN L’AGUDITZACIÓ MODERADA-GREU I UBICACIÓ DEL PACIENT • No existeix una ubicació acceptada de forma general. • Personal ben format. • Disponibilitat permanent • Correcte monitorització • Disponibilitat de IOT + VM si la situació ho requereix.

  17. VMNI: Prèdictors d’èxit en fase aguda • Cooperació • Respiració sincrònica • Millor escala neurològica. • Millor tolerància. • Capacitat per protegir la via aèria • Menys secrecions • Menys fugues aèries. • Presència de dentadura (menys fugues) • Gravetat • No pneumònia • Menor escala APACHE • pCO2 <92 mmHg inicial. • pH >7,10 inicial. • Bona resposta inicial a la VMNI (Primeres 1-2 hores) • Millora del pH • Redució de la freqüència respiratòria. • Reducció pCO2. RESPIRATORY CARE.•JANUARY 2004•Vol 49

  18. EXACERBACIONS MOLT SEVERES DE LA MPOC i VMNI QUIN ES EL LÍMIT? Intensive Care Med (2004) 30:1303–1310 • Estudi Cas–Control (historic). • Criters d’inclusió • FRA per exacerbació MPOC • pH ≤ 7.25 and PaCO2 ≥ 70 mm Hg. • FR > 35 rpm • Dispnea • Us de músculs accesoris • 64 Casos (VMNI) / 64 Controls • VMNI fracasa en 40/64

  19. EXACERBACIONS MOLT SEVERES DE LA MPOC i VMNI QUIN ES EL LÍMIT? • Una prova amb VMNI estaria justificada: • Alguns pacients poden millorar evitant-se la IOT • Els pacients amb fracàs de la VMNI no semblen tenir pitjor pronòstic que aquells inclosos en les branques de IOT . • L’Encefalopatia hipercapnica no es una contraindicació per fer una prova de VMNI. • El principal límit podria ser l’experiència de l’equip mèdic

  20. Limitacions de la VMNI en pacients amb ordres de NO intubació VMNI SI o NO?? A FAVOR EN CONTRA • “Hi ha poc a perdre” • Pot revertir la situació aguda. • Pot alleugerir la percepció de dispnea. • Perllonga el procés de la mort. • Consum de recursos. • Afegeix discomfort.

  21. Diferents escenaris de la VMNI en la MPOC inestable VMNI com a suport vital sense limitacions en altres tractaments. VMNI com a suport vital en pacients que han refusat intubació orotraqueal. VMNI com a tractament pal.liatiu en pacients que estan rebent només mesures de comfort. Crit Care Med. 2007; 35: 932-39

  22. VMNI com a suport vital en pacients que han refusat IOT Benhamou et al (Chest 1992: 102: 912-17): Ventilació efectiva en 59 % pacients. Mortalitat hospitalària del 47 %. Levy et al (Crit Care Med 2004; 32: 2002-2007). N:114 43% supervivènia (50% MPOC i 70% IC). Factors associats a millor pronòstic: Nivell de consciència, valor de pCO2 basal i força per tossir. Schettino et al (Crit Care Med 2005; 33: 1976-82). N:131 (MPOC, IC, Oncològic) 63 % pacients MPOC son alta a domicili.

  23. Paper de la VMNI com a tractament pal.liatiu? En el moment actual no està suficientment avaluada en el tractament pal.liatiu de la MPOC

  24. Objectius i actitut en cada situació Crit Care Med. 2007; 35: 932-39

  25. VENTILADOR • Actualment, en la pràctica diària habitual, s’estan imposant els sistemes especificament dissenyats per VMNI pràcticament de forma universal • Ventiladors de PRESSIÓ als que s’anomena de forma genèrica “BIPAP” (Bilevel Positive Airway Pressure) • LIMITACIONS CLÀSSIQUES • Funcionen amb aire ambient. • No poden aportar concentracions altes i • exactes de O2. • Monitorització limitada • AVANTATGES • Tamany i senzillesa que permet el seu ús fora • de la UCI PSV: Ventiació amb Pressió de soport + PEEP

  26. VENTILADORS DOMICILIARIS També útils en fase aguda • Moltes posssibilitats d’ajust: • Trigger insp/esp • Ti min/max • Vol asssegurat/IPAP max • Diferents modes ventilatoris

  27. QUIN TIPUS D’INTERFASE? ORONSALS NASALS • Més recomanables en malalt agut. • Descens més ràpid pCO2, FR i major Vol/min • Millor tolerades durant l’agudització • LIMITACIÓ: Fugues perimascareta, major espai mort i lesions cutanies. • Més recomanables en malalt estable • Menys fugues i espai mort • Millor tolerades • LIMITACIÓ: Fugues orals FACIAL HELMET • Molt poques fugues • No lesions cutanies • LIMITACIÓ: Major espai mort. Asincronies.

  28. VISION FUNCIONAMENT I PARÀMETRES • MODE VENTILATORI: • ESPONTANI • ESPONTANI/CONTROLAT: FR inferior a la del pacient • i 33%IPAP per facilitar l’espiració. • IPAP: • Iniciar amb 10 cmH20 i ajustar en funció de: • Resposta clínica (↓FR, treball respiratori….) • Volum corrent • Es pot arrivar fins nivells 20-25cmH20 tot i que sol ser • suficient amb 14-18cmH20 • EPAP: • 4 cmH20 Mínim per evitar la reinhalació CO2 • MPOC: Pot beneficiar-se de pujar la EPAP fins • 6-8cmH20 per compensar AutoPEEP. • PS mínima efectiva: 10cmH20 • Cabal de O2: SpO2 90-92%

  29. Tractament broncodilatador • L’administració dels broncodilatadors a través de la tubuladura de la VMNI • de forma coordinada amb la inspiració del pacient pot permetre alliberar els • broncodilatadors a vies aèries més perifèriques. • Estudis amb asma demostren millories de FEV1 i PEF amb aquest sistema. 1.- Treatment of acute bronchospasm with beta-adrenergic agonist aerosols delivered by a nasal bilevel positive airway pressure circuit.. Ann Emerg Med. 1995 Nov;26(5) 2.- Reversal of bronchial obstruction with bi-level positive airway pressure and nebulization in patients with acute asthma. J Asthma. 2009 May;46(4)

  30. TEMPS DE TRACTAMENT • No existeix un clar consens . • Després de la 1ª hora, i comprovada una bona resposta clínico gasomètrica inicial, cal mantenir la VMNI fins corregir l’acidosi respiratòria • Permetre petites pauses que s’aprofitaran per menjar, humidificar mucoses i administrar tractament broncodilatador. • Un cop corregida l’acidosis hi ha varies opcions: • Retirada de la VMNI amb estricte seguiment gasomètric • Seguir amb la VMNI durant 3-4 dies més però no de forma continua • 1er dia: 2-3 hores de VMNI mati i tarda i durant tota la nit. • 2on i 3er dia: VMNI només durant la nit

  31. CONCLUSIONS • La VMNI pot evitar la IOT en pacients amb aguditzacions més o menys greus de la MPOC, pel que ha de considerar-se un tractament de primera línea. • La VMNI juntament amb el tractament mèdic redueix mortalitat i estança a unitats de cures intensives i hospitalàries. • La VMNI s’ha d’aplicar de forma precoç, evitant el deteriorament de l’intercanvi gasós i l’acidosi greu per afavorir la seva eficàcica. • No està contraindicada en els pacients més greus i acidòtics, ja que inclús en aquests grup s’associa a beneficis a curt i llarg plaç. • L’objectiu principal de la VMNI es evitar la IOT i no substituir-la pel que aquesta no hauria de retrasar mai la IOT.

  32. Gràcies jpomares@tauli.cat II CURS – TALLER DE VENTILACIÓ MECANICA NO INVASIVA (VMNI) PER MEDICINA D’URGÈNCIES I EMERGÈNCIES – SABADELL, 3 DE JUNY DE 2010

More Related