Appetitregulering Pr symposium Nordiske Di tistdage Nefrologi 23-9-2004

1. AppetitreguleringPr�symposium Nordiske Di�tistdageNefrologi23-9-2004 Per Ivarsen Viborg Sygehus

2. �Hvorfor interessere sig for appetit ? Ur�mi er karakteriseret af utilstr�kkelig f�deindtagelse og underern�ring. Hvis vi kan forst� disse mekanismer der leder til anorexi kan vi forebygger og fjerne disse symptomer.

3. Hvad er appetit Den indre drivende kraft til at s�ge efter, v�lge og spise mad. Den kan m�les. subjektiv vurder�ng aktuelle f�deindtag. Mennesker spiser i episoder dvs m�ltider og snacks. Man spiser typiske til man er tilpas m�t her efter spiser vi ikke i en periode. Umiddelbart efter m�ltidet er der en lav lyst til at spise. Den lyst/ drivende kraft bygger typisk til n�ste gang man spiser. Dette moment afh�nger ikke kun af indre faktorer men er ogs� bestemt af external (betingede) faktorer. Mange af disse er afh�ngige af tiden p� dagen. Vi spiser ikke kun for at m�tte vores appetit men ogs� af mange andre grunde f.eks senoriske stimuli, socialt pres, tryk reduktion. I aktuelle vil jeg prim�rt focusere p� indre faktorer der p�virker appetiten.Mennesker spiser i episoder dvs m�ltider og snacks. Man spiser typiske til man er tilpas m�t her efter spiser vi ikke i en periode. Umiddelbart efter m�ltidet er der en lav lyst til at spise. Den lyst/ drivende kraft bygger typisk til n�ste gang man spiser. Dette moment afh�nger ikke kun af indre faktorer men er ogs� bestemt af external (betingede) faktorer. Mange af disse er afh�ngige af tiden p� dagen. Vi spiser ikke kun for at m�tte vores appetit men ogs� af mange andre grunde f.eks senoriske stimuli, socialt pres, tryk reduktion. I aktuelle vil jeg prim�rt focusere p� indre faktorer der p�virker appetiten.

4. Visual analog skala Den enkelte persons selv oplevelse af behovet og lysten til at spise. I laboratoriet er VAS b�de reproducerbar, sensitive for forskellige f�dekomponenter, og prediktivt for f�deindtagelsen. Bedst with-in subjects.

5. Appetite in HD 331 HD patienter. HD > 8 uger. Forventet overlevelse > 6 m�neder. Follow-up 12 m�neder

6. Appetite in HD Appetit vurderet ud fra multiple choice 1.During the past week, how would you rate your appetite ? very good/ good/ fair/ poor/ very poor 2. Change in appetite decreased/stable/increased

7. Appetite in HD

8. Appetite in HD

9. Aktuelt f�deindtag Appetit kan m�les som aktuelt f�deindtag., dvs. at m�ngden af f�de spist i visse sammenh�nge afspejler appetit. Kan bruges i standardiserede omst�ndigheder Mangler extern validitet. Bare beskrivelsen af sammenh�ngen mellem f�deindtagelsen og appetit fort�ller at der er m�nge problemer � den aktuelle f�deindtagelse afh�nger af mange externe faktoerer s� som tilg�ngelighed, kr�senhed, sociale omst�ndigheder. Alt tyder p� at m�les det under standardiserede omst�ndigheder kan det tjene som en appetit indikator. Bare beskrivelsen af sammenh�ngen mellem f�deindtagelsen og appetit fort�ller at der er m�nge problemer � den aktuelle f�deindtagelse afh�nger af mange externe faktoerer s� som tilg�ngelighed, kr�senhed, sociale omst�ndigheder. Alt tyder p� at m�les det under standardiserede omst�ndigheder kan det tjene som en appetit indikator.

10. Opbygning M�ltids afslutning CNS markers Perifer fysiologi Fysiske Hormoner Start p� m�ltid CNS Perifer fysiologi Fysiske m�l Hormoner

11. M�thed/oph�rer med at spise

12. Hypothalamus Der er en del dyreeksperimentelle data der tyder p� at der er forstyrelser i transductionen de perifere signaler til et neuralt respons af det hypothalamiske system. Under normale omst�ndigheder vil de perifere signal interagerer med to forskellige neuronale populationer i den arcute nucleus. Dels med neuropeptid Y og de aguotirelatede peptid neuroner og med de proopiomelanocortine og cocaine and amphetamine regulerede hormoner. Disse to s�t neuroner udg�r to selvst�ndige metaboliske veje, den f�rste �ger den sidste neds�tter energiindtaget. Nogen studier tyder p� at der er en defekt i frig�relsen af Neuropeptid Y. Det der er vigitigt at tager med herfra er 1 det er er yderst kompleks system p� cerebralt niveau, der eksiserer her nogen manipulations muligheder for appetiten. Og det der skal bruges senere er at n�r serotonin stiger stimuleres POMC/CARt systemet og energiindtaget neds�ttes. Der er en del dyreeksperimentelle data der tyder p� at der er forstyrelser i transductionen de perifere signaler til et neuralt respons af det hypothalamiske system. Under normale omst�ndigheder vil de perifere signal interagerer med to forskellige neuronale populationer i den arcute nucleus. Dels med neuropeptid Y og de aguotirelatede peptid neuroner og med de proopiomelanocortine og cocaine and amphetamine regulerede hormoner. Disse to s�t neuroner udg�r to selvst�ndige metaboliske veje, den f�rste �ger den sidste neds�tter energiindtaget. Nogen studier tyder p� at der er en defekt i frig�relsen af Neuropeptid Y. Det der er vigitigt at tager med herfra er 1 det er er yderst kompleks system p� cerebralt niveau, der eksiserer her nogen manipulations muligheder for appetiten. Og det der skal bruges senere er at n�r serotonin stiger stimuleres POMC/CARt systemet og energiindtaget neds�ttes.

13. Udspiling af maves�kken Hvad ved vi ?? Volumen af ventriklen m�lt med ballon (r2=0.44) Ballon volumen > 400 ml reducerer f�deindtag Tomatsuppe i ventriklen neds�tter appetitten men ikke n�r det gives i duodenum

14. Udspiling af maves�kken GLP-1 og CCK har betydning for t�mningshastigheden af ventriklen. Udspiling af ventriklen er en betingelse for m�theds oplevelsen fra CCK

15. Udspiling af maves�kken Summary Is�r indirekte evidence for at udspiling af maves�kken har betydning for appetitten.

16. Cholecystokinin Endogen og exogen CCK neds�tter f�deindtagelsen Dosis response En fuld ventrikel er n�dvendig for m�theds oplevelsen Ingen studier hos nyresyge og �ndringer i CCK i forbindelse med et m�ltid. Hvis man samler data fra infusionsstudier(n=214) af CCK kan man samlet sige at f�de indtaget neds�ttes 22% ved normal maximale fysiologiske dosis. Der er f�rre studier der har set p� endogen CCK med brug af receptor antagonister har man vist at f�deindtaget p�virkes som beskrevet i de exogene studier. Og at den er dosis afh�ngig. Hvis man kan holde ventrikelen eller �ger dens volumen har det en betydning for graden af m�thedsoplevelse. Overordent har CCK stor betydning for afslutning af m�ltidet � hvilket kan betyde noget n�r man konstruerer di�t.Hvis man samler data fra infusionsstudier(n=214) af CCK kan man samlet sige at f�de indtaget neds�ttes 22% ved normal maximale fysiologiske dosis. Der er f�rre studier der har set p� endogen CCK med brug af receptor antagonister har man vist at f�deindtaget p�virkes som beskrevet i de exogene studier. Og at den er dosis afh�ngig. Hvis man kan holde ventrikelen eller �ger dens volumen har det en betydning for graden af m�thedsoplevelse. Overordent har CCK stor betydning for afslutning af m�ltidet � hvilket kan betyde noget n�r man konstruerer di�t.

17. Aminosyrer og appetit Tryptophan er en essentel amniosyrer. Den er sv�r at m�le i plasma �blandt andet forbi den er alubumin bundet. Rottestudier har i 80�erne p� ur�miske rotter vist en h�j koncentration af TRP i CNS. Hos PD er v�rdierne i blodet mere varierende. Som det kan ses er trp forstadiet til serotonin som har betydning for styring af appetit. Serotonin produceres i CNS. H�j serotonin udl�ser m�thed Tryptophan er en essentel amniosyrer. Den er sv�r at m�le i plasma �blandt andet forbi den er alubumin bundet. Rottestudier har i 80�erne p� ur�miske rotter vist en h�j koncentration af TRP i CNS. Hos PD er v�rdierne i blodet mere varierende. Som det kan ses er trp forstadiet til serotonin som har betydning for styring af appetit. Serotonin produceres i CNS. H�j serotonin udl�ser m�thed

18. Glucose-dialyse

19. Leptin Produceres i adipocyterne (efter st�rrelse) Har mange funktioner Centrale Neds�tter appetitten, �ger energi oms�tningen, neds�tter ny knogle dannelsen Periferer Neds�tter insulin frig�relsen, �ger diures og natriueres, stimulerer SNS, angiogensis og stimulerer vascul�r calcification.

20. Leptin Hos nyresyge er koncentrationen �get. Hos PD patieterne er niveau meget h�jt og stigende med tid p� PD Det har v�ret sv�rt at p�vise sammenh�ng til appetit og malnutrition Koncentrationen er betydelig mere �get hos nyresyge. Det skyldes tror man tabet af nyrefunktion og Koncentrationen er betydelig mere �get hos nyresyge. Det skyldes tror man tabet af nyrefunktion og

21. Ghrelin Det cirka 4 �r siden at man fandt ud af at hormonet ghrelin er et af de st�rkeste orexiogener der eksisterer. Det er et lille molekyler 3kD (lig at det fjernes ved dialyse is�r HD. ) Det best�r af en aminosyrek�de hvor der sider en fectk�de p� siden. For at stimulerer appetiten skal fedtk�den v�re p� plads. Uden har den ikke ret stor beydning. Ghrelin virker direkte p� hypothalamus. Der er pt store problemer med at f� standariseret m�lingermne.Det cirka 4 �r siden at man fandt ud af at hormonet ghrelin er et af de st�rkeste orexiogener der eksisterer. Det er et lille molekyler 3kD (lig at det fjernes ved dialyse is�r HD. ) Det best�r af en aminosyrek�de hvor der sider en fectk�de p� siden. For at stimulerer appetiten skal fedtk�den v�re p� plads. Uden har den ikke ret stor beydning. Ghrelin virker direkte p� hypothalamus. Der er pt store problemer med at f� standariseret m�lingermne.

22. Ghrelin H�jt ved dialysepatienter og predialysepatienter � aktivt ? Intet om indflydelsen p� appetitten. I case control studier relation til malnutrition.

23. Cytokiner Omfatter proinflammatoriske interleukiner og interferon. Niveauet h�jt hos mange dialyse patienter og er relateret til mortalitet.

24. Cytokiner Hos rotter ned s�tter interleukin 1 appetitten (n�r spr�jte direkte intracerebrospinalt) Hos mennesker uklart Modstridende resultater hos HD patienter nyligt studie med visende sammenh�ng til apppetit Kan ikke genfindes hos andre grupper (cancer) Alle de unders�gelser der foreligger p� HD patienter viser forskelligt. TNF-alfa er i Koreans unders�gelse ikke koblet til protein indtagelse. Mens den fra unders�gelser der blev gennemg�et tidligere med 331 HD patienter viser at stigende CRP og TNF-afla (begge mark�rer for inflammation/cytokiner) er relateret til nedsat appetit.Alle de unders�gelser der foreligger p� HD patienter viser forskelligt. TNF-alfa er i Koreans unders�gelse ikke koblet til protein indtagelse. Mens den fra unders�gelser der blev gennemg�et tidligere med 331 HD patienter viser at stigende CRP og TNF-afla (begge mark�rer for inflammation/cytokiner) er relateret til nedsat appetit.

25. Terapi Dietary habits: Small but frequent meals Energy dense food Limit fat intake Avoid extremes in small and tastes Pleasant enviroment Presentation of food

26. Terapi Progestagener Sm� unders�gelser ingen betydende effekt. Testosterone ?? Cytokine blokade?? Dronabinol (marijuana) Thalidomid Pentoxifylline

27. Terapi Ghrelin Findes til infusions brug (experimentel) Sandsynligvis ingen rolle BCAA tilskud Enkelt studie god effekt. Findes ikke p� i tilstr�kkelig h�j renhed p� det danske marked Cirrhose unders�gelse ikke med s� overbevisnede virkning.