ODINOFAGIA NO PACIENTE COM HIV:

1. ODINOFAGIA NO PACIENTE COM HIV: Sessão Clínica de Infectologia – Hospital Universitário Professor Edgard Santos Marcella Carvalho Campello Médica Residente do 1º ano de Clínica Médica

2. INTRODUÇÃO Pacientes portadores do vírus HIV com imunidade comprometida a despeito do uso de TARV ou que não usam TARV estão expostos ao risco de desenvolver esofagite ou úlcera esofágica Pacientes com CD4 < 100 células/mm3 têm um risco elevado de desenvolver tais patologias.

3. ESOFAGITE - ETIOLOGIA A esofagite pode ser causada principalmente por cândida, herpes simples vírus (HSV) ou citomegalovírus (CMV) Destes a cândida é o agente mais comum e costuma estar associada a candidíase oral No entanto, no estudo de Wilcox CM 18% dos pacientes com esofagite por cândida não apresentavam candidíase oral. Wilcox CM, Straub RF, Clark WS. Prospective evaluation of oropharyngeal findings in human immunodeficiency virus-infected patients with esophageal ulceration. Am J Gastroenterol 1995; 90:1938.

4. Em 2 estudos prospectivos esofagite por cândida foi detectada por endoscopia em aproximadamente 64% dos pacientes HIV + sintomáticos avaliados Connolly GM, Hawkins D, Harcourt-Webster JN, et al. Oesophageal symptoms, their causes, treatment, and prognosis in patients with the acquired immunodeficiency syndrome. Gut 1989; 30:1033. BonaciniM, Young T, Laine L. The causes of esophageal symptoms in human immunodeficiency virus infection. A prospectivestudyof 110 patients. ArchInternMed 1991; 151:1567.

5. ÚLCERAS ESOFÁGICAS – ETIOLOGIA O paciente com odinofagia intensa sem disfagia ou acometimento de mucosa oral tem maior chance de apresentar úlcera esofágica Dentre as causas de úlcera esofágica no paciente com HIV são mais comuns HERPES SIMPLES e CMV*.

6. DIAGNÓSTICO Padrão ouro: Endoscopia digestiva alta com biópsia. Em geral, culturas para fungos e vírus do material coletado são menos específicas do que o histopatológico

7. ESOFAGITE POR CANDIDA Causa mais comum de esofagite em pacientes HIV + Definidora de AIDS (CD4<200) Quadro Clínico: Odinofagia, disfagia e sialorréia.

8. ESOFAGITE POR CANDIDA Diagnóstico: Endoscopia visualizando placas esbranquiçadas em mucosa. Biópsia confirmatória evidencia leveduras e pseudo-hifas invadindo as células da mucosa. Cultura, para casos recorrentes, pode evidenciar a Candida (mais comum Candida albicans)

9. ESOFAGITE POR CANDIDA Bonacini M, Young T, Laine L. The causes of esophageal symptoms in human immunodeficiency virus infection. A prospective study of 110 patients. Arch Intern Med 1991; 151:1567. Diversos estudos sugerem tratar o paciente com base em sua sintomatologia, antes mesmo de realizar a endoscopia. Casos refratários ao tratamento por 3 ou 4 dias devem realizar a endoscopia com biópsia Estudo realizado com 110 pacientes HIV + com odinofagia diagnosticou esofagite em 72 casos, por EDA. Destes, 52 eram causados por Candida. Infecção concomitante por Candida e CMV foi observada em 22 pacientes e infecção por Candida e Herpes Simples em 2 pacientes

10. ÚLCERAS ESOFÁGICAS Úlceras coalescentes em esôfago distal resultando em esôfago em “duplo lúmen” The New England Journal of Medicine J. MICHAEL; KILBY, M.D.S ; WARNJIT SINGH, M.D. University of Alabama at Birmingham 2000, Massachusetts Medical Society. Birmingham, AL 35294-2050

11. ÚLCERAS ESOFÁGICAS POR CMV Quadro Clínico: Odinofagia, febre, náusea, dor subesternal. Mais comum em pacientes HIV + com CD4 < 50 (80% dos casos)

12. ÚLCERAS ESOFÁGICAS POR CMV • Diagnóstico: Endoscopia • Aspecto Macroscópico: ÚLCERAS MÚLTIPLAS LINEARES OU LONGITUDINAIS, PROFUNDAS E MAIS FREQUENTEMENTE ENCONTRADAS EM ESÔFAGO DISTAL. Esofagite pode ser encontrada. • Biópsia do CENTRO da úlcera

13. ÚLCERAS ESOFÁGICAS POR CMV: Aspecto Microscópico: Inclusões citomegálicas intranucleares (“olhos de coruja”) e intracitoplasmáticas. Células citomegálicas são células grandes contendo inclusões intracitoplasmáticas basofílicas e intranucleares eosinofílicas

14. ÚLCERAS ESOFÁGICAS POR CMV

15. ÚLCERAS ESOFÁGICAS POR HERPES SIMPLES • HSV 1 > HSV 2 • Quadro Clínico: odinofagia, sialorréia, dor retroesternal, febre. • Diagnóstico: Endoscopia • Aspecto Macroscópico: Lesões inicialmente VESICULARES COALESCENTES formando ÚLCERAS (EM GERAL <2cm) bem circunscritas em aspecto de “vulcão”. Presentes em esôfago distal, especialmente. São úlceras, em geral, MAIS RASAS QUE AS ÚLCERAS POR CMV. • Biópsia da BORDA da úlcera

16. ÚLCERAS ESOFÁGICAS POR HERPES SIMPLES

17. ÚLCERA ESOFÁGICA POR HERPES SIMPLES Aspecto Microscópico: Células gigantes multinucleadas com núcleo em vidro fosco e inclusões eosinofílicas que ocupam mais da ½ do volume nuclear

19. Estudo avaliou a prevalência de úlcera esofágica e a acurácia da endoscopia e dos métodos histológicos utilizados para investigar úlcera esofágica em amostra de pacientes HIV positivos , no Brasil. Amostra total de 399 pacientes HIV + que foram submetidos a EDA. Realizado biópsia em todos os casos com análise por IH e HE. Destes, 41 receberam diagnóstico de úlcera esofágica (10,27%). Dos 41 pacientes com úlcera esofágica 29 tinham aspecto macroscópico sugestivo de CMV e 7 de HSV. HE e IH confirmaram 4 das 29 úlceras suspeitas de CMV, 2 das 7 suspeitas de HSV e 1 caso de HSV+CMV.

22. DISCUSSÃO: EDA mostrou 100% de sensibilidade e 15% de especificidade para o diagnóstico de úlcera esofágica por CMV ou HSV se comparado com a IH ou HE. HE 87% de sensibilidade e 100% de especificidade se comparada com a IH. O estudo sugere que a EDA com biópsia seja considerada método padrão ouro para a detecção de úlcera esofágica de etiologia viral em pacientes HIV+.

23. COMPLICAÇÕES Sangramentos Fístula traqueoesofagiana Obliteração

25. Relato de caso: Paciente de 31 anos, masculino, HIV +, CD4 42, sem complicações em uso de TARV. Apresentou úlcera esofágica em terço proximal do esôfago cursando com obliteração do lumen esofágico. Mesmo com tratamento adequado (TARV E GANCICLOVIR) e completa resolução da esofagite o paciente cursou com obliteração completa do lumen esofágico. O trabalho caracteriza como patologias associadas a tal complicação as úlceras por CMV, exposição a radioterapia, úlceras por HSV e úlcera esofágica idiopática.

28. TRATAMENTO DAS ESOFAGITES E ÚLCERAS ESOFÁGICAS Candida:Fluconazol 200-400 mg/dia VO ou 400 mg/dia IV 7 a 14 dias. CMV: Ganciclovir IV 5mg/kg/dose 12/12h por 3 a 6 semanas. Terapia de manutenção pode ser feita com Valganciclovir em pacientes que apresentem concomitantemente retinite por CMV. Herpes simples :Aciclovir 400mg VO 5X/dia por 14 a 21 dias. Em todos os casos pode ser associado o uso de lidocaína solução oral (spray) para reduzir odinofagia.

30. Estudo de caso: Paciente 60 anos, masculino, HIV+, CD4 49, queixando-se de odinofagia intensa. Realizado tratamento presuntivo com fluconazol por 7 dias e em seguida, valaciclovir. Após 3 semanas de tratamento não houve melhora da odinofagia. Realizada EDA que evidenciou lesões ulcerativas sugestivas de CMV porém com IH para CMV e HSV negativa. PCR do material biopsiado para CMV e HSV negativo. Paciente fez uso de ganciclovir por 2 semanas e repetiu EDA evidenciando exacerbação das úlceras. Ganciclovir suspenso na 3ª semana de tratamento e realizada TARV com ritonavir, darunavir, abacavir e lamivudina. No D22 da TARV nova EDA evidenciou melhora expressiva das úlceras. Paciente cursou com melhora da odinofagia.

32. Discussão: Trata-se do primeiro relato de caso de úlcera esofágica idiopática tratada com sucesso apenas com terapia antiretroviral em paciente com HIV em estágio avançado de doença.

33. Obrigada!