HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS E.S.E. DE HONDA-TOLIMA

1. HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS E.S.E. DE HONDA-TOLIMA CASO 35 DE MME

2. PACIENTE: L. M. P. A. • EDAD: 31 AÑOS • PROCEDENCIA: HERVEO – TOLIMA • REGIMEN: • FECHA INGRESO: 30 – AGOSTO – 2008 • CONTROLES PRENATALES: 9 • DATOS REMISION HOSPITAL SAN ANTONIO DE HERVEO: Fecha: Agosto 30 de 2008 Paciente de 31 años, quien presenta cuadro clínico consistente en Preeclampsia y Embarazo de 39 semanas de gestación. Paciente G5P3A1 C0. FUR: 25-11-07. Ecografías previas normales. T/A 190/100. FC 88. FR 30. Paciente con edema de MI, MS, rostro, feto único, FCF 140/ min. Antecedentes: Preeclampsia en embarazo anterior, cefalea frecuente. Alergias: negativas. Se solicita valoración y manejo por Ginecología Urgente. IDX: Embarazo de alto riesgo – Preeclampsia. Tratamiento intrahospitalario: 1) Ringer 500 cc continuo 2) Nifedipino 30 mg 3) Remisión para Ginecología

3. INGRESO A URGENCIAS AL HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DE HONDA: Fecha: Agosto 30 de 2008, 21:45 horas Valoración Médico General: Paciente quien ingresa remitida de Herveo, en ambulancia básica, con Auxiliar de Enfermería, sin Médico, remitida por Preeclampsia, con T/A. 190/100. La paciente ingresa inconsciente, convulsionó en la ambulancia; se encuentra en estado post-ictal, presentó episodio emético. Durante el traslado ingresan al Hospital de Fresno, donde es valorada por el Médico y administran 5 ampollas de Sulfato de Magnesio en 500 cc de Lactato de Ringer, pasar 250 cc en 30 minutos y continuar a 80 cc hora, continuaron la remisión hacia el Hospital de Honda. Valoración Ginecoobstetra: Paciente de 32 años, con embarazo a término, antecedente de Preeclampsia severa en embarazo anterior, remitida del Hospital de Herveo, con IDX de Preeclampsia Severa, sin médico. Manifestando la Auxiliar que la paciente presentó convulsión tónico clónica generalizada con dificultad respiratoria.

4. Se recibe paciente inconciente con respiración ruidosa, quejido, hiperreflexia, sin sonda vesical, interpretándose como estado post ictal, cifras de T/A 140/90, recibiendo en sitio de referencia Nifedipino 30 mg dosis única y Sulfato de Magnesio. Al examen físico: paciente inconciente, hiperrefléxica, con respuesta a estímulo doloroso. CP: quejido respiratorio. Abdomen: Actividad uterina irregular, cefálico, dorso izquierdo, FCF que oscila entre 60 y 90 por minuto. Ausencia de movimientos fetales. TV: Cervix cerrado, largo, permeable a 1 dedo. Miembros Inferiores: Edema grado III. Se coloca sonda vesical obteniéndose 400 de orina hematuria intensa. Se pasan Hartman 1000 cc a chorro, y se continua a 80 cc hora. Se decide Cesárea de urgencia inmediata. Resultados Laboratorios: DLH: 210,9 TGO: 433,5 TGP: 479 Ácido Úrico: 6,6 BUN: 10,4 Creatinina: 0,5 PT: 12,5 PTT: 28,2 Cuadro Hemático: Hemoglobina: 15 Hematocrito: 46,9 Leucocitos: 14.300 Neutrófilos: 83,5 Linfocitos: 11,6 Monocitos: 4,9 Plaquetas: 101.200

5. Evolución Post-quirúrgica Ginecoobstetricia: Paciente post-quirúrgica de cesárea de urgencia con DX de eclampsia, SFA y síndrome HELLP con repercusión renal, caracterizada por anuria en post-quirúrgico. En vista de cifras de T/A 180/120, se inicia infusión de Nitroglicerina por no contar en el servicio con Hidralazina. Presenta 2 episodios convulsivos espásticos en el servicio. Actualmente en estado post-ictal, paciente en mal estado general, que amerita atención en UCI para monitorización y manejo. Se ha insistido en remisión a la Secretaría de Salud, Comfenalco y Caprecom, sin resolver situación. El recién nacido es traslado a la UCI Neonatal del Hospital de Líbano. La paciente es trasladada a Medicina Intensiva UCI Honda el día 30 de Agosto de 2008. DX Ingreso UCI: POP inmediato: CSTT, eclampsia, síndrome de HELLP severo, neumonía aspirativa, coagulación intravascular diseminada, encefalopatía hipóxico-isquémica, insuficiencia renal aguda. Requirió ventilación mecánica, diálisis peritoneal, transfusión de glóbulos rojos empacados, plasma fresco congelado y plaquetas.

6. EGRESO: 18 de septiembre de 2008. Paciente en cuidados intensivos por requerimiento de ventilación mecánica. Recuperación de la función renal residual, índices de oxigenación y ventilación normales, índices de perfusión global y regional normales, perfusión tisular normal. Dada la evolución satisfactoria de la paciente y cumplidos objetivos de tratamiento frente al éxito terapéutico, se decide trasladar a la red propia de Comfenalco. DX de Egreso: 1. Insuficiencia respiratoria aguda mixta 2. Post-operatorio de Cesárea el día 30-08-08 3. Eclampsia más síndrome HELLP resueltos 4. Insuficiencia renal aguda más suplencia renal con diálisis peritoneal 5.Hipertensión arterial III B2 6. Enfermedad del tejido conectivo no diferencial 7. Pre test clínico medio para TEP 8. Nefritis túbulo intersticial 9. IVU bajo tratamiento.

7. Relacionados con enfermedad especifica: Eclampsia Relacionados con FOM: falla renal, falla Hepática, falla de coagulación, falla respiratoria, Falla cerebral Relacionados con manejo: ingreso a UCI, transfusion CRITERIOS DE INCLUSIÓN

8. IDENTIFICACIÓN DE LAS DIFERENTES ÁREAS DE PROBLEMAS Y SU RELACIÓN CON LOS NIVELES DEL SISTEMA DE ATENCIÓN EN SALUD Retraso tipo I: desconocimiento de factores de riesgo asociados a multiparidad, historia previa de Preeclampsia, desconocimiento de derechos y deberes

9. IDENTIFICACIÓN DE LAS DIFERENTES ÁREAS DE PROBLEMAS Y SU RELACIÓN CON LOS NIVELES DEL SISTEMA DE ATENCIÓN EN SALUD Retraso tipo II: no es posible determinarlo

10. IDENTIFICACIÓN DE LAS DIFERENTES ÁREAS DE PROBLEMAS Y SU RELACIÓN CON LOS NIVELES DEL SISTEMA DE ATENCIÓN EN SALUD Retraso tipo III: desconocimiento de protocolos para remisión de pacientes con emergencias hipertensivas y Preeclampsia, problemas administrativos para acceder a UCI

11. IDENTIFICACIÓN DE LAS DIFERENTES ÁREAS DE PROBLEMAS Y SU RELACIÓN CON LOS NIVELES DEL SISTEMA DE ATENCIÓN EN SALUD Retraso tipo IV: problemas de calidad del control prenatal, problemas de calidad en las actividades de P y P, desconocimiento de protocolos para el manejo de las Emergencias Hipertensivas y de la Preeclampsia, problemas de calidad en la referencia, problemas administrativos para acceder a la UCI

12. CAUSA PRINCIPAL: Preeclampsia OTRAS CAUSAS: Eclampsia,FOM CLASIFICACIÓN: MME evitable directa RETRASOS: I, III y IV MORBILIDAD MATERNA EXTREMA

13. PLAN DE ACCION • Fortalecer actividades de P y P en • las gestantes de riesgo con énfasis • en riesgo reproductivo • Fortalecer las actividades de • Auditoria, evaluación y seguimiento • de los programas de P y P • Elaborar protocolos para el manejo • de la EO desde el nivel local • Fortalecer las actividades para el • gerenciamiento del riesgo

14. MORBILIDAD MATERNA EXTREMACASO 37 - TOLIMA FECHA INGRESO : 18 Noviembre/2008 EDAD: 25 años PROCEDENCIA: Ibagué ESCOLARIDAD: BACHILLER ESTADO CIVIL: Unión libre REGIMEN AFILIACION: Contributivo CONTROL PRENATAL # 7 DESDE LA SEM 14 ( JUNIO-08) SIN COMPLICACIONES EN LA IPS INTERLAKEN ANTECEDENTES: FUR: 25/02/08, G1P0, ANOREXIA Y BULIMIA, ITU MANEJADA CON ANTIBIOTICO ULTIMO CONTROL EL 14-10-08 CON TA=110/60 UROC (-) , ORDENAN EXAM DE LAB REMITIDA DE C. EXT A URGENCIAS CON TA=150/80 PARA VALORACION POR GINECOLOGO

15. 18/11/08 16:45 INGRESA POR URGENCIAS POR TA 150/100. EMBARAZO A TERMINO DE 38.5 SEM., EDEMA MS Y MI, SE INICIA GOTEO OXITOCINA PARA MADURACION CERVICAL Y PROTEINURIA DE 24 HORAS. 17:06 TA 170/109 FC 78. FCF 144 TV: CUELLO CERRADO. CONDUCTA: NIFEDIPINA 30MG CADA 12 HORAS, OXITOCINA A 30CC/HORA, CONTROL AU Y FCF C/HORA, Y CONTROL SV C/3HORAS. 20:22 REFIERE EPIGASTRALGIA IMPORTANTE SIN SINTOMATOLOGIA DE VASOESPASMO, ALGIDA, AFEBRIL, HIDRATADA. TA 188/120, EDEMA GRADO III, CH CON PLT 78.000 Y CONTEO MANUAL DE 149.000. PLAN: SULFATO DE MAGNESIO, HIDRATACION, SONDA VESICAL. PLAN: PO, TRANSAMINASAS, DESHIDROGENASA LACTICA, RESERVAR 2 U GRE Y PREPARAR PARA CESAREA. 21:57 LE REALIZAN CESAREA POR PRE ECLAMPSIA SEVERA CON ANESTESIA GENERAL POR SOSPECHA SINDROME HELLP, OBTENIENDOSE RN VIVO, SEXO MASCULINO, PESO 2710GR, TALLA 49 CM, SDR LEVE MODERADO, SE TRASLADA A UCIN. 22:27 CONTINUAR INFUSION DE SULFATO, LACTATO RINGER CON 10 U OXITOCINA A 100CC HORA POR 1000, CEFRADINA, RANITIDINA, DIPIRONA Y DICLOFENACO. 19/11/08 00:04 PRESENTA MASA A NIVEL DE HERIDA QUIRURGICA, SE PERMEABILIZA HERIDA Y SE OBTIENEN APROXIMADAMENTE 300 CC DE SANGRE. SE DECIDE VENDAJE COMPRESIVO Y SE AUMENTA GOTEO DE SULFATO MAS ANTIHIPERTENSIVO EV. 2:29 DIURESIS 25CC EN 3 HRS, TA 118/86, BOLO DE 1000 CC HARMAN. CASO 37 – MME TOLIMA

16. CASO 37 – MME TOLIMA • 19/11/08 4:22 AM INGRESA A UCI PARA MONITOREO ESTRICTO NEUROLOGICO Y DE LA TA. • 10:50 AM CREATININA 1.1, Hb: 8,4, PLT 64.000, • 11:48 AM HEMATOMA QUE SE EXTIENDE HACIA LA VULVA. PENDIENTE DRENAR HEMATOMA. • 20:39 TRANSFUSION 3UDS DE GRE, DIURESIS OK, NEUROLOGICO OK, ADICIONAN CRISTALOIDES. • 20/11/08 12:27 SOLICITAN TAC ABDOMINOPELVICO CON CONTRASTE PARA VALORAR EXTENSION DE HEMATOMA Y DEFINIR MANEJO. • 15:10 HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, TA 120/76 • 15:21 VALORACION GINECOLOGIA PROGRAMAN DRENAJE HEMATOMA INTRAABDOMINAL PARA DIA SIGUIENTE 7 AM • 16:01 TA 110/72 ESTABLE • 19:38 ESTABLE SIN SOPORTE INOTROPICO, DISTENSION ABDOMINAL, PENDIENTE DRENAJE. • 21:35 POP DE CESAREA 40 HORAS, PALIDEZ GENERALIZADA, VALORACION POR ANESTESIOLOGO, PIENSAN EN TRANSTORNO DE COAGULACION, INICIAN DEXAMETAZONA 12 MG IM C/12 H. • 21/11/08 6:47AM TA 137/94, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, LABORATORIO CONFIRMA ANEMIA HIPOCROMICA, LDH 3.277, GOT 1826 Y GPT 1615. DECIDEN CONDUCTA EXPECTANTE, CONTROL HEMODINAMICO. • 10:44 JUNTA MEDICA ORDENAN TRANSFUNDIR Y DECIDEN PROGRAMAR PARA DRENAJE. • 11:13 SE TRANSFUNDEN 2UDS GRE

17. CASO 37 – MME TOLIMA • 21/11/08 20:53 PRESENTA RASH CUTANEO POS-TRANSFUSIONAL, VALORADA POR HEMATOLOGIA QUIEN SUSPENDE TRANSFUSION Y DEPENDIEDO DE HEMOGRAMA REINICIAR TRANSFUSION. • 22/11/08 7:43 3ER DIA POSCESAREA, Hb 9,4, TA 152/103, HEMATOMA DE PARED NO REQUIERE DRENAJE EN EL MOMENTO. • 17:58 TA. 160/110, ENALAPRIL 20MG C/12H, HCTZ 25MG. • 23/11/08 EVOLUCION SATISFACTORIA • 18:45 POS OPERATORIO CESAREA POR SINDROME HELLP EN RESOLUCION CON ULTIMO CONTEO DE PLQT 180.000, TA 170/120 A PESAR DE MULTIPLES ANTIHIPERTENSIVO, ABDOMEN BLANDO, SE PERCIBE ELEVAMIENTO EN ZONA HERIDA QUIRURGICA QUE PUEDE CORRESPONDER A HEMATOMA CONTENIDO SEROMA. SE SUGIERE EXPLORACION MAÑANA CON AGUJA DE HEMATOMA Vs SERONA DE HERIDA QUIRURGICA. • 22:17 HEMODINAMICAMENTE ESTABLE SIN SOPORTE INOTROPICO PA 149/112 FC 80 SO2 95% AFEBRIL, ANEMICA, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, ABDOMEN BLANDO FLACIDO SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, UTERO EN INVOLUCION HEMATOMA SIN CAMBIOS. GLUCOMETRIA 110 MG/DL, RENAL DIURESIS ESPONTANEA ADECUADA, EXTREMIDADES PERFUNDIDAS EDEMA 3-4, NEUROLOGICO SIN DEFICIT, SE AJUSTAN HIPOTENSORES METILDOPA 250 MG VO CADA 6 HORAS. SEGÚN EVOLUCION SE TRASLADA A PISO MAÑANA.

18. Relacionados con enfermedad especifica: Relacionados con FOM: falla vascular, falla renal, falla hepática y falla de coagulación Relacionados con manejo: ingreso a UCI, drenaje de Hematoma y Transfusión CRITERIOS DE INCLUSIÓN

19. IDENTIFICACIÓN DE LAS DIFERENTES ÁREAS DE PROBLEMAS Y SU RELACIÓN CON LOS NIVELES DEL SISTEMA DE ATENCIÓN EN SALUD Retraso tipo I: no hay

20. IDENTIFICACIÓN DE LAS DIFERENTES ÁREAS DE PROBLEMAS Y SU RELACIÓN CON LOS NIVELES DEL SISTEMA DE ATENCIÓN EN SALUD Retraso tipo II: no hay

21. IDENTIFICACIÓN DE LAS DIFERENTES ÁREAS DE PROBLEMAS Y SU RELACIÓN CON LOS NIVELES DEL SISTEMA DE ATENCIÓN EN SALUD Retraso tipo III: no hay

22. IDENTIFICACIÓN DE LAS DIFERENTES ÁREAS DE PROBLEMAS Y SU RELACIÓN CON LOS NIVELES DEL SISTEMA DE ATENCIÓN EN SALUD Retraso tipo IV: manejo inadecuado de crisis hipertensiva, Preeclampsia, protocolo inadecuado de inducción, demora en resolver complicaciones post-quirurgicas

23. CAUSA PRINCIPAL: Preeclampsia Severa OTRAS CAUSAS: Síndrome HELLP, CID, hematoma de Herida Quirúrgica CLASIFICACIÓN: MME directa Evitable RETRASOS: IV MORBILIDAD MATERNA EXTREMA

24. PLAN DE ACCION Revisar protocolos de Induccion, crisis hipertensiva, Preeclampsia, Síndrome HELLP Protocolo de manejo de las complicaciones Post-Cesárea

25. CASO 37 – MME- TOLIMA PACIENTE: M Z C EDAD: 28 AÑOS PROCEDENTE: VEREDA VALLESITOS MUNICIPIO DEL LIBANO ESCOLARIDAD: 4 PRIMARIA OCUPACION: AMA DE CASA ESTADO CIVIL: CASADA AFILIACION SGSSS: SUBSIDIADO

26. CASO 37 – MME- TOLIMA FUR: 24-SEPT-06, CICLOS IRREGULARES (EG: 17.5 SEM) G3P2A0V2C0 FUP: 2 AÑOS HEMOCLASIFICACION: O POSITIVO COMPAÑEROS SEXUALES: 1 ETS: NIEGA CCV: SEPT/07 “NORMAL” NIEGA COMPLICACIONES EN EMBARAZOS ANTERIORES EMBARAZO DESEADO CON ADECUADA RED DE APOYO

27. CASO 37 – MME- TOLIMA 29-ENE-07: Peso: 64.5 Kg. Talla: 155 cm, TA: 100/60, FC: 78 x min. AU: 17 cm Se pide: CH, Glicemia, PO, FFV, ECO Obstétrica, VDRL, VIH, HBSAg, Toxo IgG, vacunación. ODONTOLOGIA: índice de placa bacteriana: 16%, instrucción de higiene oral, control de placa, profilaxis. 28-FEB-07: (21.4 sem), Peso: 66 kg, AU: 21 cm, Flujo vaginal amarillo moderado no fétido, ECO: 27-Feb: EG: 21 sem con pequeño desprendimiento placentario, FFV: Cels guía positivas, Gardenerella Vaginalis: 3 cruces (manejo con Metronidazol VO, reposo absoluto, abstinencia sexual, control ECO en 15 días, Pendiente: VIH, HBSAg, Toxo IgG. 20-MAR-07: (24.3 sem), mejoría de flujo vaginal, Peso: 66.5 kg, AU: 23 cm, ECO : 10-Mar: EG: 22.2 sem, hoy EG de 23.5 sem, placenta anterior baja sin desprendimientos, Pdte/ VIH, HBSAg, ToxoIgG 20-ABR-07: (29.3 sem), flujo vaginal de 15 días, Peso: 68.5 kg, AU: 25 cm, manejo con Clindamicina crema, SS/ECO, Test O´Sullivan, VDRL y lab Pdtes  4-MAYO-07: (31.3 sem), persiste flujo vaginal, Peso: 69.5 kg, AU: 29 cm, FCF: 130 x min, condilomas en introito y canal vaginal

28. CASO 37 – MME- TOLIMA ECO: 28-04: EG: 29.1 sem, hoy EG: 30 sem, SS/ frotis de flujo, valoración por G/O, se indica uso de preservativo, SS/ reporte de VIH, HBSAg, Toxo IgG, VDRL, O´Sullivan 7-MAYO-07: (31.6 sem), G/O, flujo vaginal de difícil manejo y condilomatosis genital, no se ha tomado frotis de flujo vaginal, Peso: 69.5 kg, AU: 30 cm, FCF: 144 x min ESPECULOSCOPIA: múltiples condilomas de tamaño pequeño de 2 a 3 mm en horquilla vulvar, flujo vaginal blanco, no adherente, fétido, al TV: cuello posterior largo y cerrado, Condilomas no obstruyen canal del parto, manejo con Clindamicina VO  25-MAYO-07: (34.1 sem), control G/O, reporte de FFV: células guía positivas, Gardenella Vaginalis, Peso: 70 kg, AU: 30 cm, FCF: 144 x min, manejo con Metronidazol óvulos y Secnidazol VO, control en 1 mes por G/O

29. CASO 37 – MME- TOLIMA 19-JUN-07, 09:15: (37.2 sem), URGENCIAS Cuadro de 2 días, Tos Seca, dolor tórax y dorso, picos febriles desde anoche, rinorrea hialina, no signos de dificultad respiratoria, campos pulmonares bien ventilados no agregados, no actividad uterina, FCF: 140 x min, condilomas en vagina, Cuello posterior largo cerrado, monitoria fetal: OK, manejo ambulatorio con Loratadina, Acetaminofen, signos de alarma  20-JUN-07, 08:15: Reconsulta por no mejoría de síntomas, Roncus ocasionales en ACP, se realiza MNB dosis mínima de Terbutalina 1 ciclo, mejoría del cuadro, salida, se adiciona Diclofenaco gel 22-JUN-07: (37.5 sem), Tos con expectoración verde, fiebre, adinámica, deshidratada, Temperatura: 38.8°C, roncus en ambos campos pulmonares, Dipirona IV, LEV, C Hemático: Leuc: 9000, L: 7%, G: 90%, Cayados: 3%, Plaq: 251000 

30. CASO 37 – MME- TOLIMA 22-JUN-07: HOSPITALIZACION: DX: 1- EG: 38 sem, 2- NM Bacteriana, presenta disnea de mínimos esfuerzos, Tos con expectoración verdosa, fiebre, expectoración hemoptoica, O2 por CN, hipoventilación base pulmonar izquierda, estertores crepitantes en ACP, sibilancias ocasionales, edema grado I/IV en MMII, SS/ Rx de Tórax, Ampicilina Sulbactam, Terapia. 23-JUN-07: RX TORAX: signos de consolidación basal de pulmón izquierdo, MNB C/4 hrs 25-JUN-07: no mejoría clínica, SS/ valoración por Medicina Interna Hospital Honda, remiten a III nivel 26-JUN-07: HFLLA, REG, desembarazan por Cesárea, RN vivo, Apgar de 8, 9, 10, Peso: 2850 gr, Talla: 50 cm, UCI-N riesgo de sepsis, madre se remite a UCI Medicadiz

31. CASO 37 – MME- TOLIMA 26-JUN-07: UCI, cambio de antibiótico, cultivo de empiema tabicado, reserva de hemoderivados y paraclínicos prequirúrgicos, suspender nutrición enteral, suspender heparina, corticoide sistémico, PT y PTT de control posterior a 6 U de plasma RX TORAX: opacidad y derrame de 2/3 Hemitórax izquierdo, SS/ ECO torácica, toracentesis y cultivos.  27-JUN-07: ECO: derrame pleural lateral izquierdo tabicado, toracentesis se obtiene pus se solicita valoración por Cirugía para Toracostomía terapéutica/decorticación y drenaje de empiema tabicado, cambio de antibiótico por Imipenem, TAC: septos y la indicación es toracoscopia con decorticación 28-JUN-07: 3 UGRE y 4 U plasma colocación de tubo de tórax, glucometrias bajas, RX: Empiema derecho

32. CASO 37 – MME- TOLIMA 29-JUN-07: toma de nuevos Hemocultivos por SRIS, se decide uso de Vancomicina 30-JUN-07: reporte de GRAM de liquido pleural positivo para cocos GRAM positivos, tubo de tórax, transfusión de 2 UGRE 3-JUL-07: SS/VIH, tubos de Toracostomía a pleurovac funcionales, Rash y placas de dermatomicosis en áreas de presión glútea y antebrazos, se cambia TOT, SS/ prueba confirmatoria para VIH??? 4- JUL-07: TAC Tórax: infiltrados parahiliares bilaterales, broncograma aéreo, se considera cuadro compatible con neumonía asociada a ventilador, SDOM, SRIS no modulados, Proteína C: 796  5-JUL-07: continua febril hasta 40°C, drenaje por tubo de tórax derecho de 50 cc y nada por el izquierdo, protocolo de proteína C activada, PCR disminuyo a 192, ECO ABD: abundante liquido libre en cavidad y colección en FID aprox. 90 cc pendiente reporte de policultivos???

33. VISITA DE CAMPO INFORMACION GENERAL: Quien responde la entrevista: madre Dirección: Cra 16 No. 3-80 Tel: 3142393293 Área urbana Fecha de Defunción: 6-JUL-07 Fecha de Visita: 14-SEPT-07 Tipo Vivienda: Casa, Piso: cemento, Techo: zinc, Paredes: paletadas, Baño: tasa sanitaria y lavamanos, Cocina: No hay, cocinan en una mesa ubicada en el patio en donde se encuentra el baño y la mesa en donde cocinan, Habitaciones: 2, las cuales se comunican entre si y ocupadas por 2 adultos y 5 niños, Acueducto: si, Alcantarillado: si, Luz: si, Recolección Basuras: si

34. INFORMACION RELACIONADA CON EL ACCESO Y ATENCION DURANTE EL EMBARAZO, PARTO Y POSTPARTO: Embarazo planeado: No, Deseado: Si Muerte ocurrida durante: Postparto Número de días: 11 CPN: 4 Semanas de inicio: 8 ss. Semanas de ultimo control: 30 ss. realizados por: Medico Fue fácil el acceso a la institución donde asistió a los CPN: Si, no hubo barreras para acceder a los controles Fueron oportunas las citas de los CPN: Si, se dieron citas y la paciente asistió regular y puntualmente Cómo le pareció la atención del CPN (excelente, buena, regular, mala): Buena, fue atendida por medico general, algunos por ginecólogo, manifiesta que la atención fue buena y se explicaron factores de riesgo

35. INFORMACION RELACIONADA CON EL ACCESO Y ATENCION DURANTE EL EMBARAZO, PARTO Y POSTPARTO: Fue hospitalizada durante el embarazo: Si, cuantas veces: 1 Edad gestacional al momento de la última hospitalización: 32 Cual fue la causa de la última hospitalización: neumonía Cuantos días estuvo hospitalizada: 4 días en el HRL, 11 días en Medicadiz Fue fácil el acceso para ir a la institución donde fue hospitalizada: No, fue devuelta en repetidas oportunidades Fue atendida oportunamente cuando ingreso al hospital: No, fue devuelta en repetidas oportunidades y hubo demoras en la atención Como inicio el trabajo de parto: No hubo inicio del trabajo de parto, fue desembarazada por medio de cesárea de emergencia Accedió fácil a la institución donde fue atendido el parto: Si

36. INFORMACION RELACIONADA CON EL ACCESO Y ATENCION DURANTE EL EMBARAZO, PARTO Y POSTPARTO: La atención del parto fue oportuna y adecuada: Si Le programaron cita de control para el postparto: No Presento complicaciones postparto: Si, son desconocidas, la madre no las puede explicar claramente y no tiene documentos que lo soporten Cómo fue la atención del personal administrativo de su seguro de salud (excelente, bueno, regular, malo): Regular, hubo muchas demoras en la atención y en trámites para agilizar la prestación de los servicios de salud. NOTA: la paciente fue hospitalizada 1 vez en HRL, en donde duro aproximadamente 4 días, luego fue remitida a Honda pero allí no fue aceptada, posteriormente fue trasladada al HFLLA en donde se le practico una cesárea de emergencia e inmediatamente fue trasladada a Medicadiz (palabras textuales de la mamá de la paciente) Las demoras fueron a causa de repetidas consultas a urgencias del HRL en donde no le prestaron atención y la devolvieron para la casa.

37. Relacionados con enfermedad especifica: Choque Séptico Relacionados con FOM: falla cardiaca, falla respiratoria, falla vascular, Relacionados con manejo: ingreso a UCI, cirugía de tórax y transfusiones CRITERIOS DE INCLUSIÓN

38. IDENTIFICACIÓN DE LAS DIFERENTES ÁREAS DE PROBLEMAS Y SU RELACIÓN CON LOS NIVELES DEL SISTEMA DE ATENCIÓN EN SALUD Retraso tipo I: no hay

39. IDENTIFICACIÓN DE LAS DIFERENTES ÁREAS DE PROBLEMAS Y SU RELACIÓN CON LOS NIVELES DEL SISTEMA DE ATENCIÓN EN SALUD Retraso tipo II: captación tardía en el CP

40. IDENTIFICACIÓN DE LAS DIFERENTES ÁREAS DE PROBLEMAS Y SU RELACIÓN CON LOS NIVELES DEL SISTEMA DE ATENCIÓN EN SALUD Retraso tipo III: subestimación de la severidad del cuadro clínico, problemas con la logística de referencia, barreras administrativas para la referencia (exigencia de Internista), manejo de una patología grave sin tener estándares de garantía de calidad

41. IDENTIFICACIÓN DE LAS DIFERENTES ÁREAS DE PROBLEMAS Y SU RELACIÓN CON LOS NIVELES DEL SISTEMA DE ATENCIÓN EN SALUD Retraso tipo IV: DESCONOCIMIENTO DE PROTOCOLOS DE DX Y MANEJO DE INFECCIONES PULMONARES, PROBLEMA DE CALIDAD DEL PRENATAL

42. CAUSA PRINCIPAL: Neumonia comunitaria adquirida OTRAS CAUSAS: Choque septico, FOM CLASIFICACIÓN: MME indirecta Evitable RETRASOS: II, IIi y IV MORBILIDAD MATERNA EXTREMA

43. PLAN DE ACCION • Fortalecer la demanda Inducida • Revisar competencias de acuerdo a los Estándares de Garantía de la Calidad para reestructurar los criterios de referencia y contra-referencia y reorganizar la red de prestación de servicios (CRU) • Protocolos para el manejo de enfermedades infecciosas durante el embarazo

44. MORBILIDAD MATERNA EXTREMACASO 38 – TOLIMA FECHA INGRESO : 20 ABRIL/2008 EDAD: 28 años PROCEDENCIA: ESPINAL ESCOLARIDAD: BACHILLER ESTADO CIVIL: Unión libre REGIMEN AFILIACION: Contributivo Saludcoop

45. RESUMEN DE HISTORIA CLINICA DE PRIMER NIVEL P Y P PACIENTE INICIA CONTROL PRENATAL CON MEDICO GENERAL EL 2 DE FEBRERO DE 2008 ALAS 12 SEMANAS DE GESTACION. ENCUENTRAN SIGNOS VITALES ESTABLES, DAN RECOMENDACIONES GENERALES. ASISTE A 6 CONTROLES MÁS POR MÉDICO GENERAL, EN TODOS LAS CIFRAS DE TENSION ARTERIAL SE ENCUENTRAN NORMALES. EL 7 DE ABRIL SE ENCUENTRA COMO HALLAZGO ANORMAL UN AUMENTO DE PESO DE 7KG EN UN MES. EL 15 DE ABRIL COSULTA POR EDEMA DE MIEMBROS SUPERIORES E INFERIORES, SIN OTRA SINTOMATOLOGIA. CIFRAS DE TENSIÓN ARTERIAL NORMAL, PERO POR EL ANTECEDENTE SOLICITAN LABORATORIOS DE PREECLAMPSIA. ASISTE NUEVAMENTE EL 17 DE ABRIL; LOS LABORATORIOS SE ENCUENTRAN DENTRO DE LIMITES NORMALES. TENIA PENDIENTE EL REPORTE DE TRANSAMINASAS. LA PACIENTE REFERÍA CIFRAS DE TA ELEVADA ESE DIA, PERO AL EXAMEN FISICO SE ENCONTRÓ TENSIÓN ARTERIAL NORMAL. SE LE ORDENA CONTROL DE TENSIÓN ARTERIAL AMBULATORIO 2 VECES AL DÍA. LA PRIMERA VALORACIÓN POR GINECOLOGIA SE REALIZÓ EL 3 DE ENERO A LAS 8 SEMANAS DE GESTACIÓN, POR EL ANTECEDENTE DE PREECLAMPSIA Y CESAREA A LAS 26 SEMANAS. AL PARECER ECLAMPSIA INTRAOPERATORIA. LA PACIENTE REQUIRIÓ UCI POR 48 HORAS. RECIÉN NACIDO FALLECE POR PREMATUREZ A LAS 48 HORAS. REFERÍA EDEMA DE MIEMBROS INFERIORES Y CEFALEA SOLICITAN ANTICUERPOS ANTIFOSFOLÍPIDOS Y AC ANTINUCLEARES. EL 7 DE FEBRERO NUEVA VALORACION POR GINECOLOGÍA DESCARTANDO SÍNDROME DE ANTICUERPOS ANTIFOSFOLÍPIDOS. ECO DEL 11 DE ENERO DE 2008, EMB DE 9.5 SEM. EL 13 DE MARZO EN CONTROL POR GINECOLOGÍA SE SOLICITA DOPPLER DE ARTERIAS UTERINAS. EMBARAZO DE 19 SEMANAS. MORBILIDAD MATERNA EXTREMA

46. RESUMEN DE HISTORIA CLINICA HOSPITALARIA • EL 20 DE ABRIL 3:24 PM. EN CONTROL DE TENSIÓN ARTERIAL, ENCUENTRAN 140/90 PACIENTE ASINTOMÁTICA. REALIZAN UROCULTIVO, CH LEU 8.300, PQT 316.000, HCT 34, HB 12, ACIDO URICO 2.91, CREATININA 0.87, PO SIN PROTEINURIA, EDEMA GRADO II EN MI, POR ALTO RIEGO OBSTETRICO REMITEN A 3ER NIVEL CLINICA SALUDCOOP IBAGUÉ. TA PREVIA REMISION 130/90 SE INICIA NIFEDIPINO DE 30MG. • A IBAGUÉ INGRESA EL 20 DE ABRIL A LAS 11:51 PM CON TA DE 120/80. VALORADA POR GINECOLOGIA EN SALA DE PREPARTO, SE HOSPITALIZA PARA ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS, MADURACION PULMONAR Y CONTROL DE TA, CONTINUA CON NIFEDIPINO DE 30MG C/12H. • 21-04-08 12:52 AM GINECOLOGIA PACIENTE G3C1A1 23 SEM EG, SOLICITA PROTEINURIA 24 HORAS. • 3:52 AM NIEGA SINTOMAS DE VASOESPASMO, TA 120/55, HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE. VIGILAR FCF Y AU. • 5:39 AM PACIENTE TRASLADADA A PISO, TA 138/96, ESTABLE. • 8:20 AM TA 130/80 • 22-04-08 10:54 AM PENDIENTE PROTEINURIA Y DEPURACION DE CREATININA CONTINUA CON NIFEDIPINA. • 8:53PM REPORTES, PROTEINURIA 451.54, PROTEINAS 42, VOLUMEN 1170, SE ADICIONA AL TTO HIDROXIDO DE ALUMINIO 1 CUCH C/ COMIDA. • EL 23 DE ABRIL ECOGRAFÍA, EMBARAZO DE 17 SEMANAS, PEF 520GR. • EL 24 DE ABRIL 2PM. PACIENTE EN REGULARES CONDICIONES, EPIGASTRALGIA, DISNEA, TA: 160/100. BALANCE POSITIVO DE LÍQUIDOS, SE INICIA GOTEO DE SULFATO DE MAGNESIO. SE ADICIONA RANITIDINA SIN MEJORIA.EN LABORATORIOS, ACIDO ÚRICO 3.61, GLICEMIA 75MG/DL, CUADRO HEMÁTICO HBG 11 PQT 239.000, PERO CON ELEVACIÓN DE TRANSAMINASAS, SE ORDENA NIFEDIPINO 30MG AHORA, SONDA VESICAL A CISTOFLÓ. • 4:30PM OLIGURIA, 140 CC EN 4HORAS. SE COMENTA CON GO DE TURNO QUIEN ORDENA TRASLADAR A SALA DE PARTOS PARA MONITORIA FETAL PERMANENTE, CONTROL DE LIQUIDOS. • 6:18 PM TA 160/104, EDEMA GII MI. SE AUMENTA DOSIS DE NIFEDIPINO A 30MG C/6 H. SS. PRUEBAS DE FUNCION RENAL Y DESHIDROGENASA LACTICA. • 9:16 PM ASINTOMÁTICA, ORGANOS DE LOS SENTIDOS SIN ALTERACION, CARDIOPULMONAR SIN ALTERNACON TA 135/90, FC 76, FR 16, FCF 140, NO TV, DIURESIS 25CCC/HORA, SE SUSPENDE GOTEO DE SULFATO DE MAGNESIO. • 11:26 PM PACIENTE HACE 45 MINUTOS PRESENTA EPIGASTRALGIA, SENSACION DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, CH HB 11.4, HTCO 33.1, PQTA 262000, TA 144/100, DIURESIS 30C/HORA, HIDROXIDO DE ALUMINIO 20CC C/6H.

47. EL 25 DE ABRIL, 2:09 AM. REFIERE DOLOR EPIGASTRICO, DIFICULTAD RESPIRATORIA, POLIPNEICA, ALGIDA. TA. 170/103, SE PROGRAMA CESAREA, SE EXPLICA PRONOSTICO DE SU EMBARAZO, DESEA POMEROY Y ACEPTA DECISIÓN TOMADA EN CONJUNTO POR GRUPO DE TURNO, • POR EG POR FUR DE 24 SEM SE SOLICITA UCIN PERO NO HAY CAMA DISPONIBLE EN UCI NEONATAL. • 3:39 PM REFIERE CEFALEA Y EPIGASTRALGIA LEVE . DIURESI CLARA POR SONDA, PARACLINICOS LEUC 8.300, PQT 260.000 , ACIDO URICO 3.78, CREATININA 0.75, LDH 194.5, TGO 49, TGP 66. ESTAS ÚLTIMAS CON DESCENSO RESPECTO A VALORES DE AYER. • 26 DE ABRIL 2:45 PM REPORTE DE DOPPLER CON COMPROMISO DE LA CIRCULACIÓN CEREBRAL Y PLACENTARIA. RCIU SEVERO. SE REALIZA JUNTA MEDICA Y SE DECIDE DESEMBARAZAR POR CESAREA POR ANTECEDENTE DE CESAREA. • 10:04 PM SE PASA A CESÁREA CORPORAL MAS POMEROY EL 26 DE ABRIL, ENCONTRANDO RECIEN NACIDO VIVO, SEXO FEMENINO, PESO 510GR, TALLA: 28.5 CMS. SE ENTUBA Y SE TRASLADA A UCIN. • PACIENTE CON SANGRADO ABUNDANTE INTRAOPERATORIO, EDEMA GENERALIZADO, SE TRASLADA A UCI EN EL POSTOPERATORI, CATETER CENTRAL, OXITOCINA 10UN EN 500 GOTEO CONTINUO, GOTEO SULFATO A 60CC/H, ANALGESIA, VIGILAR SANGRADO Y TONO UTERINO, PATRON RESPIRATORIO. • 10:58 PM INGRESO A UCI. PACIENTE CON O2 POR CANULA, SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA, TA 163/110 FC 72 FR 18, OXIMETRIA 98%. • 11:26 PM SANGRADO 800CC CON DIFICIL HEMOSTASIA, CONTINUA CON SULFATO DE MAGNESIO. INICIAN GOTEO DE NITROPRUSIATO. • 27-04-08 12:25PM TA 166/104, FC 104, SO2 98%, OLIGURIA 0.7CC/KG/HORA , SUSPENDEN NIFEDIPINO. CONTINUAN SULFATO DE MAGNASIO 5AMP EN 450 CC A 60CC/H, NITROPURSIATO DOSIS RESPUESTA, ENALAPRIL 20MG C/12H, METILDOPA 500MG C/8H, FUROSEMIDA 10MG EV C/ 6H, OMEPRAZOL 20MG DIA, TRAMADOL 50MG IV C/8H SOM. • 4:31 PM TA 140/70 FC 110 ALERTA, ORIENTADA SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, DIURESIS 1.4 CC/KG/H AFEBRIL, IGUAL MANEJO PENDIENTE SUSPENDER SULFATO DE MAGNESIO. • 28-04-08 10:29 AM MEJORES CONDICIONES, TA 144/97, FC 100, EDEMA GRADO I+/4+ DIURESIS ADECUADA, SE DECIDE DESTETE NITROPURSIATO, RETIRAR SONDA VESICAL, CATETER CENTRAL SEGÚN EVOLUCION, TRASLADO A PISO TRATAMIENTO EN CONJUNTO CON GO, CONINUA ENALAPRIL, METILDOPA, OMEPRAZOL, ACETAMINOFEN. SS. ECOCARDIOGRAMA. • EL 29 DE ABRIL, CIFRAS DE TENSIÓN ARTERIAL CON TENDENCIA A LA NORMALIDAD, 120/60, SANGRADO ESCASO, EDEMA MI LEVE G I, SALIDA CON ENALAPRIL. SE SUSPENDE ALFAMETILDOPA.

48. Relacionados con enfermedad especifica: Relacionados con FOM: Relacionados con manejo: CRITERIOS DE INCLUSIÓN

49. IDENTIFICACIÓN DE LAS DIFERENTES ÁREAS DE PROBLEMAS Y SU RELACIÓN CON LOS NIVELES DEL SISTEMA DE ATENCIÓN EN SALUD Retraso tipo I:

50. IDENTIFICACIÓN DE LAS DIFERENTES ÁREAS DE PROBLEMAS Y SU RELACIÓN CON LOS NIVELES DEL SISTEMA DE ATENCIÓN EN SALUD Retraso tipo II: