İl Performans ve Kalİte Koordİnatörlüğü 26 – 28 Temmuz 2011 HKS Eğitim Semineri

2. İl Performans ve KalİteKoordİnatörlüğü 26 – 28 Temmuz 2011 HKS Eğitim Semineri

4. DÜŞMELERİN ÖNLENMESİ

5. Düşme nedir? • Düşme; şiddetli vurma ya da maksatlı hareketlerin • dışında, ani, kontrol edilemeyen, istemsiz bir şekilde • vücudun bir yerden başka bir yere ya da nesnelere • doğru hareket etmesi olarak tanımlanabilir.

6. Hastanelerde düşme olayına neden olan • faktörler aşağıdaki gibi sıralanabilir; • Hasta değerlendirme eksikliği • İletişim yetersizliği • Çevre güvenliğinin yetersizliği

7. 2. Düşmeler neden önemlidir? • Düşmeler özellikle sonuçları ve maliyeti açısından önemlidir. • Düşmelerin; • femur ve kalça kırıkları, • düşme korkusu ve bağımsız hareket edebilme yeteneğinin azalması • mortalite gibi ağır ve önemli sonuçları olabilmektedir.

8. 3. Düşmeler hastanelerde nerelerde • karşımıza çıkar? • Klinikler, • psikiyatri, • yoğun bakımlar • gibi hastanenin tüm tesis yönetim alanlarındakarşımıza çıkabilir.

9. 4. Düşmelerin önlenmesinden kim(ler) sorumludur? • Hastane Yönetimi • Kalite Yönetim Birimi/Hasta Güvenliği Komitesi • Sağlık Çalışanları (Hemşire, ebe, hekim, fizyoterapist, eczacı vb.) • Düşmelerin önlenmesinde primer sorumlu, • bölümde hastaya 24 saat bakım veren Hemşire’dir.

10. 5. Düşmeler nasıl önlenebilir? Düşmelerin önlenmesine yönelik olarak Hizmet Kalite Standartları açısından 5 uygulama adımı belirlenmiştir.

11. 1.Adım: Düşme Riski Değerlendirilmesine Yönelik Yazılı Düzenleme Hazırlanması Yazılı Düzenleme aşağıdaki bilgileri içermelidir; Kuruma Özgü Düşme Risk Faktörleri Düşme Riskinin Değerlendirilme Yöntemi Risk Düzeyine Göre Alınması Gereken Önlemler

12. Kuruma özgü düşme risk faktörleri belirlenirken hastalar aşağıdaki risk faktörleri açısından değerlendirilmelidir; • İçsel Faktörler(Hastanın durumuyla ilgili) • Önceki düşme hikayesi • Yaş (65 yaş üstü) • Kullanılan İlaçlar • Mevcut Hastalıklar (Osteoporoz, Kardiyak Aritmivb.)

13. Dışsal Faktörler (Çevreyle İlgili) • Islak/kaygan zemin • Dağınık oda • Yetersiz aydınlatma desteği • Serbest ip ya da kablolar • Arızalı ekipmanlar • Yatakların yüksek pozisyonda tutulması

14. Düşme riskinin değerlendirilmesi amacıyla hastanelerde Morse Henrich II risk değerlendirme skalaları kullanılmakla birlikte, kurumların kendi koşullarına uygunolarak hazırladıkları skalalar da kullanılabilmektedir. Burada önemli olan kullanılan skalanın hastanenin kendi özgün koşullarına uygun olarak hazırlanmış olmasıdır.

15. Düşme riski ne zaman değerlendirilmelidir? • Hastanın kuruma kabulünde, • Durumunda herhangi bir değişiklik olduğunda • Düşme sonrasında • Transfer sırasında değerlendirilmelidir

16. Risk Düzeyine Göre Alınması Gereken Önlemler belirlenirken kullanılan skala ne tür bir skala olursa olsun belirlenen risk düzeylerine uygun faaliyetlerin planlanmış olması ve yazılı düzenlemede yer alması önemlidir.

17. 2.Adım : Yatan Hastaların Düşme Riskinin Önlenmesine Yönelik Düzenlemeler Yapılması • Yatan hasta, bölüme kabulünde • düşme riski yönünden değerlendirilmelidir. • Değerlendirme, hastane tarafından belirlenen bir ölçekle yapılmalıdır. • Hastanın klinik durumuna göre düşme riski değerlendirmesi tekrarlanmalıdır. • b) Düşme riski olan hastalar için, hastanın • risk düzeyine yönelik önlemler alınmalıdır. • Düşme riski olan hastalardört yapraklı yeşilyonca figürü ile tanımlanmalı ve • bu tanımlayıcı hastanın odasının giriş kapısında bulunmalıdır.

18. dört yapraklı yeşilyonca Dört yapraklı yonca bütün kültürlerde iyi şansın sembolü olarak kabul edilir. • Yoncanın dört yaprağının da ayrı birer anlamı vardır. • Birinci yaprak ümidi, • ikincisi imanı, • üçüncüsü aşkı, • dördüncü yaprak ise şansı simgeler. • Tabiatta çok nadir bulunan işte bu dördüncü yapraktır

19. 3. Adım: Tesis Kaynaklı Düşmelere YönelikÖnlemler Alınması • Tesis kaynaklı düşme olaylarını engellemekiçin; • Merdivenlerde korkuluk bulunmalı • Alçak tavan uyarıları bulunmalı • Islak zemin uyarı levhaları kullanılmalı • Zemindeki engellere karşı önlemler • alınmalıdır.

20. 4. Adım: Hasta Güvenliği Komitesince DüşmeOlayı Gerçekleştiğinde Olay Bildirimi Yapılması Yatan hastalarda ve tesis kaynaklı düşmeolayı gerçekleştiğinde kalite yönetim biriminebildirim yapılmalıdır. Olay ile ilgili gerekli düzeltici önleyiciçalışmalar başlatılmalıdır

21. 5. Adım: Düşen Hasta Oranının İzlenmesi • Düşen Hasta Oranı izlem basamakları aşağıdakigibi olmalıdır; • İndikatör kartı hazırlanmalı, • İndikatör kartına göre takip yapılmalı, • İndikatörle ilgili dönemsel analizleryapılmalı, • Gerektiğinde düzeltici önleyici faaliyet • başlatılmalıdır.

22. 00 01 01 35 00 Hastaların güvenli transferine yönelik yazılı düzenleme bulunmalıdır. 5 00 01 01 35 01 Yazılı düzenleme asgari; o Hastaların bölümlere transferini, o Hastane dışına transferini, o Yatan hasta ve acil servis hastalarının transferini, o Özellikli hastaların transferini, » Yeni doğan, ameliyathane, yoğun bakım, diyaliz ve psikiyatri hastalarının transferini, o Hastaların transferinde dikkat edilecek hususları, o Transferde kullanılacak araçların uygunluğunu ve kullanımını, o Transferde yer alacak çalışanın tanımlanmasını kapsamalıdır. 00 01

23. 00 01 01 36 00 Hastanın güvenli transferi sağlanmalıdır. 15

24. Sedyeden düşürülen hasta öldü

25. 00 01 01 37 00 Yatan hastaların düşme riski değerlendirmesine yönelik yazılı düzenleme bulunmalıdır. 5 00 01 01 37 01 Yazılı düzenleme; o Düşme risk faktörlerini, o Düşme riskinin değerlendirilmesini, o Risk düzeyine göre alınması gereken önlemleri kapsamalıdır.

26. 00 01 01 38 00 H Yatan hastaların düşmelerinin önlenmesine yönelik düzenlemeyapılmalıdır.20 00 01 01 38 01 H Yatan hasta, bölüme kabulünde düşme riski yönünden değerlendirilmeli, o Değerlendirme, hastane tarafından belirlenen bir ölçekleyapılmalı, o Hastanın klinik durumuna göre düşme riski değerlendirmesitekrarlanmalıdır. 00 01 01 38 02 H Düşme riski olan hastalar için, hastanın risk düzeyine yönelik önlemler alınmalıdır. o Düşme riski olan hastalar dört yapraklı yonca fi gürü iletanımlanmalı ve bu tanımlayıcı hastanın odasının giriş kapısındabulunmalıdır. 00 01 01 38 03 H Yatan hastalarda düşme olayı gerçekleştiğinde kalite yönetim birimine bildirim yapılmalı, o Olay ile ilgili gerekli düzeltici önleyici çalışmalar başlatılmalıdır.

27. 00 01 01 39 00 Yatan hastalarda hareket kısıtlamasına yönelik düzenlemeyapılmalıdır.10 00 01 01 39 01 Hareket kısıtlama kararı hekim tarafından verilmeli, o Hareket kısıtlama kararı tedavi planında yer almalı, o Tedavi planında; » Uygulamanın başladığı tarih ve saat, » Uygulamanın hangi aralıklarla kontrol edileceği, » Uygulamanın sonlandırıldığı tarih ve saat belirtilmelidir. 00 01 01 39 02 Kısıtlılığın devamı ile ilgili karar en geç 24 saatte bir gözden geçirilmelidir.

28. "İtakî Düşme Riski Ölçeği Dört Yapraklı Yonca"

29. Şemseddin-i İtakî Kimdir? 17. yüzyılın başlarında Osmanlı İmparatorluğunun başkenti İstanbul'da yaşayan, Şirvanlı Şemseddin-i İtakî, insan anatomisini anlamak için tüm Dünya'da kaynak olarak gösterilen ilk Türkçe Resimli Anatomi Atlası olan Kitab-ı Teşrih-i Ebdan ve Tercuman-ı Kibale-i Feylesüfan eserini 1632 yılında oluşturmuştur. Roma-Yunan bilimi ile Arab-Türk bilimini bir araya getiren İtakî, bu eseri ile nöroanatomi ve embriyoloji biliminin temelini 17. yüzyılın başlarında atmıştır.

37. Hastane Güvenlik Raporlama sistemleri

38. GÜVENLİK RAPORLAMA SİSTEMİ Güvenlik Raporlama Sistemi; Hastanelerde meydana gelen olaylardan ders çıkartmak ve benzer olayların bir daha yaşanmasını engellemek amacıyla oluşturulan bir sistemdir. Bu sistem içinde ana öğe, çalışanlar tarafından yaşanan olayların bir daha yaşanmasını engellemek için yapılan bildirimlerdir.

39. Güvenlik raporlama sisteminin amacı • Hastanelerde kurumsal bir öğrenme sürecinin oluşturulmasıdır. • Bu sistemde ana hedef bireyler değil sistemdir. • Bu nedenle olayın sorumluları ile değil sistemin kendisi odak noktasıdır. • Güvenlik raporlama sisteminde düzenlemeler kişiler üzerinden değil sistem üzerinden yürümektedir.

40. Güvenlik raporlama sistemi iyi isleyen hastanede, hastalar için güvenli hizmet sunumu ve çalışanlar için güvenli çalışma ortamları sağlanır. Güvenlik raporlama sistemi, hasta ve çalışan güvenliğini güvenliği tehdit eden olaylara karşı koruyucu görev üstlenmektedir.

42. Güvenlik Raporlama Sisteminde asgari;  İlaç güvenliği  Transfüzyon güvenliği  Cerrahi güvenlik  Hasta düşmeleri  Kesici delici alet yaralanmaları  Kan ve vücut sıvıları ile temas

44. Güvenlik raporlama sisteminde olay bildirimleri, kalite yönetim birimine yapılır. • Kalite yönetim birimi bildirimi yapılan olayın özelliğine göre hastanede çalışan ilgili komite ve/veya sorumluları olay bildirimlerini gönderir • ilgili komite ve/veya sorumluları olay ile ilgili kök neden analizlerini yapar. • Kök neden analizi yapılan olaylar hakkında yapılan düzeltici önleyici çalışmalar hakkında düzenlemeler yapılmalıdır. • Yapılan bildirimlerden elde edilen çalışmalar çalışanlar ile eğitim ortamında paylaşılmalıdır.

45. Güvenlik raporlama sistemlerinde kilit rolü; olay bildirim formları oynamaktadır. Olay bildirimi yapılacak formlar;  Kolay doldurulabilir olmalı,  Anlaşılabilir olmalı,  Karmaşık olmamalı,  Bildirimi yapanın cümlelerine yer vermeli,  Olayın nedeni ve çözümü hakkında bildirimi yapanın görüş ve önerileri alınmalıdır.

46. Formlarda olaya karışan kişilerin isimlerine yer verilmemelidir. Çalışanların isimlerinin verildiği olay bildirimleri Kalite Yönetim Birimi tarafından kabul edilmemelidir. Bu hastanenizde kurduğunuz güvenlik raporlama sisteminin kişiler üzerinden değil sistemin düzeltilmesi yönünde çalıştığının en iyi ve en önemli göstergesidir.

47. Güvenlik Raporlama Sistemlerinde kullanılacak formlarda;  Olayın konusu  Olay  Olayın nedeni ve/veya çözümü hakkında görüş ve öneriler bölümleri bulunması yeterlidir.

48. Güvenlik raporlama sisteminin işlemesi ancak çalışanlar tarafından yapılan olay bildirimleri ile yakından ilişkilidir. • Bu amaçla çalışanlara güvenlik raporlama sisteminin tanıtımı, formların kullanımı ve bildirimlerin nasıl yapılması gerektiği noktasında eğitimler verilmelidir.

49. Hastanede eğer olay bildirim raporları yeterince yapılmıyorsa;  Formlar tekrar gözden geçirilmeli,  Çalışanlara bildirim sistemi hakkında sürekli eğitimler verilmeli,  Olay bildirimi sonucunda çalışanların cezalandırılmayacağı aktarılmalı,  Yapılan bildirim sonuçları hakkında çalışanlara geri bildirimlerde bulunulmalıdır.

50. Güvenlik raporlama sistemlerinin işlerliği; hastanelerin güvenlik kültürünün önemli bir yansımasıdır.