Estrategias para elaborar un diagnóstico clínico

1. Estrategias para elaborar un diagnóstico clínico Preparado por Juan José García García

2. Introducción • Una de las tareas del médico frente al paciente es llegar a formular un diagnóstico de la situación que este presenta. • La primera disyuntiva que habrá que resolver es definir si el paciente se encuentra sano o no, y en función de ello proponer las intervenciones correspondientes.

3. Diagnóstico: concepto • Del griego diagnosis: conocimiento • Calificación que el médico da de una enfermedad. • Parte de la medicina que se ocupa en la determinación de las enfermedades. • Interpretación de la información recabada del paciente.

4. ¿Cuál es el proceso para llegar al diagnóstico? • Cabe preguntarse si es uno solo, o si mas bien, se llega a él a través de diversos caminos. • Hay un hecho importante para aproximarse a la posible respuesta, y es que dos médicos ante el mismo paciente pueden llegar a conclusiones diferentes, o a la misma, pero con distinta rapidez.

5. ¿Qué factores participan en la elaboración del diagnóstico? • Por parte del paciente: (Ejemplos) • Biológicos • Edad. Capacidad para expresar o manifestar los síntomas de la enfermedad. • Sexo. Distribución diferencial de la patología y de la percepción del daño. • Psicológicos • Rasgos de la personalidad. • Importancia atribuida a las manifestaciones de la enfermedad. Oportunidad de búsqueda de atención. • Sociales • Acceso a los servicios. Redes de apoyo. Barreras: • Geográficas. Distancia, medios de transporte. • Culturales. Conocimientos, actitudes, creencias. Nivel educativo. • Económicas. Costos

6. ¿Qué factores participan en la elaboración del diagnóstico? • Por parte del médico: (Ejemplos) • Biológicos • Edad. Tiempo transcurrido desde el egreso de sus estudios. • Sexo. Confianza inspirada en el paciente • Agudeza visual y/o auditiva • Psicológicos • Actitudes ante el paciente y/o la familia del mismo • Estrés • Sociales • Escuela o Facultad de procedencia • Ámbito en que se realiza la práctica (urbano-rural) • Nivel de atención • Tipo de práctica profesional • General vs especializada • Pública vs privada • Acceso a la actualización médica

7. Estrategia: concepto • Del griego, strategia, de strategos, general. • Arte de dirigir las operaciones militares. • Habilidad para dirigir un asunto.

8. Estrategias para el diagnóstico • Tomando en cuenta que intervienen de manera relevante, entre otros elementos, el momento de la evolución de la enfermedad en que llega el paciente y la experiencia del médico para identificarla, así como las condiciones del entorno, puede señalarse, que este utiliza, generalmente en forma combinada, una serie de mecanismos de aproximación para llegar a una conclusión tentativa.

9. ¿Hacia dónde se dirige el diagnóstico? o ¿diagnóstico de qué? • La enfermedad o alteración blanco • Trastorno anatómico, bioquímico, fisiológico o psicológico, con una etiología, presentación, pronóstico y seguimiento descritos. • El síndrome • Conjunto de signos y síntomas resultado de padecer y responder a una alteración blanco. • La situación • Circunstancia social, psicológica y económica en que se halla el paciente con respecto a su medio.

10. Diagnóstico clínico • Es la clasificación con el propósito de reconocer la clase o grupo a la que pertenece el síndrome del paciente de modo que, sobre la base de la experiencia con dicha clase, se puedan realizar los subsiguientes actos clínicos adecuados.

11. Propósitos del diagnóstico • Identificar la presencia de un trastorno y la etiología del síndrome • Juzgar su gravedad • Predecir la evolución clínica y el pronóstico • Estimar la respuesta futura probable al tratamiento • Determinar la respuesta efectiva al tratamiento

12. Estrategias • Reconocimiento de patrones o por analogía • Búsqueda exhaustiva o sistemática • Arborización, ramificación o algorítmica • Hipotético-deductiva

14. Reconocimiento de patrones • Estrategia que opera por la percepción a través de los sentidos: • Vista • Oído • Olfato • Tacto

15. Reconocimiento de patrones • En la vida cotidiana reconocemos por el sentido de la vista a una persona, un lugar, un objeto, un símbolo, color, simetría, etc. • A través del oído identificamos la voz de una persona, el sonido del teléfono al timbrar, de un automóvil en marcha, de una moneda al caer, etc. • Por el olfato identificamos alimentos, perfumes o malos olores. • Por el tacto también somos capaces de reconocer objetos, formas, texturas, consistencia. • Por el sentido del gusto reconocemos los sabores básicos: dulce, salado, agrio y amargo.

16. Reconocimiento de patrones • Cuando estas habilidades las aplicamos en la práctica clínica…. • La inspección (vista), la palpación (tacto), la percusión (oído) y la ausculatación, procedimientos empleados en la realización de la exploración física, son herramientas esenciales.

17. Reconocimiento de patrones • Comprensión inmediata de que la condición del paciente corresponde a una descripción aprendida previamente.

18. Reconocimiento de patrones • Sackett señala que la estrategia es particularmente útil cuando se basa en un signo o síntoma que tiene una muy alta especificidad para un único desorden y no se presenta en otros, por lo que, cuando está presente, confirma o incluye dicho desorden con el que se encuentra asociado.

19. Reconocimiento de patrones Vista • Simetría corporal • Integralidad • Constitución • Observación de movimientos anormales • Coloración de tegumentos

20. Reconocimiento de patrones Acné Escabiasis Complejo vásculo-cutáneo Lupus eritematoso sistémico Carcinoma basocelular Psoriasis

21. Reconocimiento de patrones Onicomicosis Melanoma cutáneo Tinea capitis Prúrigo por insectos Artitis reumatoide Herpes zoster

22. ¿Intoxicación por metales?

23. Reconocimiento del patrones Oído • Ruidos cardiacos: intensidad, frecuencia, ritmicidad, sonidos agregados • Pulmonares: simetría delmurmullo vesicular, estertores, sibilancias, transmisión de la voz • Abdominales: peristalsis, (presencia-ausencia), intensidad; identificación de sonidos obtenidos por percusión • Óseos: fracturas, luxación de cadera

24. Reconocimiento de patrones Olfato • Coma hepático • Cetoacidosis diabética • Síndrome urémico • Halitosis • Sepsis

25. Reconocimiento de patrones Tacto • Tamaño y consistencia de órganos • Visceromegalias

26. Reconocimiento de patrones • Esta estrategia debe ser el comienzo y no el final del proceso de diagnóstico, ya que puede conducir a varios diagnósticos posibles más que a un único diagnóstico cierto, es decir, que se debe tener cuidado al interpretar los hallazgos, pues las apariencias engañan, y “no todo lo que brilla es oro”.

27. Búsqueda exhaustiva • La historia clínica completa del paciente, con un interrogatorio y una exploración física detallados y sistemáticamente conducidos proporcionan, en general, las bases para establecer un diagnóstico integral. • Constituye la modalidad que se le enseña al médico en formación, y representa un apoyo fundamental para el estudio de aquellos casos que ameritan de la interconsulta a otros colegas o servicios.

28. Búsqueda exhaustiva • Sackett la describe como la investigación concienzuda e invariable (sin prestarle atención inmediata) de todos los hechos médicos respecto del paciente, seguida por la selección de los datos útiles para el diagnóstico. • Se concibe entonces, como un proceso en dos etapas: la recolección de datos y luego su selección e interpretación.

29. Búsqueda exhaustiva Limitaciones o desventajas: • Requiere de mayor tiempo de dedicación. • Puede llevar al médico a dispersar su atención y a “perderse en un mar de información”. • Su utilización parece circunscribirse al paciente hospitalizado, es decir, no suele aplicarse en la consulta externa, aun en aquel que es atendido por primera vez.

30. Búsqueda exhaustiva Algunas consideraciones: • No todo paciente requiere que se le realice un examen físico completo, por ejemplo, de tipo neurológico, incluyendo: pares craneales y funciones cerebrales superiores.

31. Búsqueda exhaustiva Algunos médicos señalan que la utilizan: - Para descartar posibilidades diagnósticas remotas. • Para simpatizar con el paciente. • Para mantener al paciente ocupado mientras pensaban en alguna otra cosa.

32. Búsqueda exhaustiva • Su contraparte de laboratorio, que implica realizar “estudios de rutina” al ingreso a un hospital: • No produjo mejoría en las cifras de mortalidad, morbilidad agregada o incapacidad. • No modificó los días de estancia, pero sí aumentó el costo total de la atención.

33. Búsqueda exhaustiva • Sackett menciona que para los médicos experimentados, el método exhaustivo es como el apéndice: un vestigio innecesario y en ocasiones doloroso. • Y agrega que: • Todos los estudiantes de medicina debieran aprender cómo hacer una historia y examen físico completos y, una vez que conocen a fondo sus componentes, debieran aprender a no hacer nunca una.

34. Por arborización o ramas múltiples • En esta estrategia, “el proceso diagnóstico progresa a través de un gran número de vías potenciales, preestablecidas mediante un método en que la respuesta a cada interrogante diagnóstico determina de manera automática la siguiente pegunta y finalmente lleva al diagnóstico correcto.”

35. Por arborización o ramas múltiples • Constituye una forma lógica de avanzar en el estudio del paciente siguiendo un algoritmo para la toma de decisiones. • Este debe tener contempladas todas las causas relevantes y las conductas con respecto al problema presentado, de tal manera que están presentes las opciones que compiten en el proceso realizado por un experto.

36. Por arborización o ramas múltiples • Se enfoca sobre la presencia de síntomas, signos o resultados de pruebas complementarias.

37. Por arborización o ramas múltiples • Es útil para orientar a médicos sobre problemas poco frecuentes. • Puede ocuparse de un conjunto amplio de enfermedades con el objetivo de detección y no de tratamiento. • Puede ser empleado por personal no médico para el manejo de problemas frecuentes y no complicados.

38. Por arborización o ramas múltiples • El algoritmo permite distinguir los pacientes que requieren los pacientes que requieren un traslado urgente o a la brevedad, de aquellos que pueden ser asistidos localmente.

39. Por arborización o ramas múltiples • Puede ocurrir que con el empleo de esta estrategia se prolongue el periodo de estudio del paciente y que la conducta del médico se vuelva excesivamente mecánica.

40. Se recomienda revisar: • http://www.imss.gob.mx/dpmedicas/guiasclinicas/GuiasClinicas/indice_guias.html

42. Estrategia hipotético-deductiva • Es la formulación, a partir de los primeros datos acerca del paciente, de una lista breve de diagnósticos o acciones potenciales, seguida de la realización de aquellas conductas clínicas (historia y examen físico) y paraclínicas (laboratorio, imagenología, etc) que reducirán mejor la longitud de la lista.

43. Estrategia hipotético-deductiva • Utiliza la comprensión de la biología humana y la experiencia aplicada en el reconocimiento de patrones, de tal forma que genera posibilidades explicativas múltiples en lugar de una sola con muy alta probabilidad.

44. Estrategia hipotético-deductiva • Esta estrategia se asemeja al pensamiento científico experimental en que ambos parten de hipótesis, pero mientras que en el primero se avanza en busca de información que rechace o refute tal hipótesis, el médico clínico busca información que la sustente.

45. Estrategia hipotético-deductiva • Estudios realizados con la participación de médicos especialistas, el tiempo empleado para establecer el diagnóstico correcto se encontró entre uno y dos minutos, generando entre 5 y 6 hipótesis por caso. • Lo interesante es que los alumnos de medicina desde su ingreso utilizan esta forma de abordaje de la información.

46. Otras estrategias • Lifsitz A. plantea de manera adicional a las anteriores, el empleo de otras cuatro estrategias para el establecimiento del diagnóstico, a saber: • La bayesiana • La estrategia por exclusión • La estrategia ex-adjuvantibus • La decisional

47. Estrategia bayesiana • Se basa en el empleo de probabilidades condicionales incluyendo la prevalencia de la enfermedad y la frecuencia de los síntomas. • Útil para el diagnóstico diferencial y para propiciar en el médico la evaluación de la confiabilidad de sus decisiones. • Puede llegar a ser poco práctica por el tiempo que consume obtener las probabilidades correspondientes.

48. Estrategia bayesiana • Por otra parte, puede también llegar a simplificarse, sin tener que recurrir a los cálculos engorrosos, utilizando un nomograma, y teniendo como base la información sobre la prevalencia y las razones de probabilidad asociadas a la(s) prueba(s) de diagnóstico empleada(s).

49. Estrategia por exclusión • Consiste en llegar a un diagnóstico mediante la eliminación, razonablemente probada, de las hipótesis diagnósticas restantes, y se utiliza cuando es difícil probar directamente una hipótesis.

50. Estrategia ex-adjuvantibus • Se refiere a la posibilidad de establecer un diagnóstico basado no tanto en elementos de prueba directos sino en la observación de la eficacia de un tratamiento: constituye una “prueba terapéutica o tratamiento de prueba”.