Cerrahide Kanıta Dayalı Tıp Uygulamaları

1. Cerrahide Kanıta Dayalı Tıp Uygulamaları Prof. Dr. Cavit ÇÖL Genel Cerrahi Anabilimdalı

2. Kanıta Dayalı Tıp (KDT) Nedir? • Günümüzde giderek önem kazanan bir yaklaşım • KDT:EBM (Evidence Based Medicine) • Cerrahide KDT; hastayla ilgili kararların • En iyi, en değerli kanıtların ışığında • Cerrahın deneyimleri ve • Hastanın özellikleriyle birleştirilerek En doğru şekilde verilmesi yaklaşımıdır.

3. Cerrahide KDT Nedir? • Başka bir ifadeyle; cerrahi hastaların tedavisi veya bakımı konusunda karar verirken; • Kanıtlanmış bilgilerin dikkatli, açık ve mantıklı kullanılmasıdır • Var olan en güvenilir ve güncel bilgilerden en doğru şekilde yararlanarak cerrahi hastasının sağlığına olumlu katkı yapan cerrahi ve medikal yaklaşımların uygulanmasıdır.

4. KDT Tarihçesi • KDT yaklaşımı felsefi olarak çok eskiye dayanır, 19 YY’da Parisli hekimler tarafından ilk kez gündeme getirilmiş • 1972 Archie Cochrane; Effectiveness and efficiency isimli kitap • 1980’lerde Canada Mc Master Medical School. Problem based learning (PBL-PDÖ) klinik öğrenme yöntemini tanımlamak için kullandı. • Tıbbi literatürde: • 1990 David Eddy, 1992 Guyatt: Kanıta dayalı tıp- Evidence based medicine • 1996 David Sackett: Yeni bilgiye ulaşma, değerlendirme ve uygulama yöntemi olarak tanımlamış

5. Kanıt nedir? Kanıt piramidi?

6. Klinik karar mekanizması • Geleneksel uygulamalara göre kliniklerde tanı ve tedavide son kararı bilgi ve becerisi en yüksek olduğu varsayılan sorumlu-uzman cerrahlar vermektedir • Uzman cerrahlar klinik kararı; bilgi birikimine ve kişisel klinik deneyimine dayanarak verir. • Bu geleneksel karar verme aşağıdaki varsayımlara dayanmaktadır: • Kişisel klinik deneyim, tanı, tedavi ve prognoz için temel oluşturmaktadır. Klinisyenin görüşünün gücü, klinik deneyim birikimi ile doğru orantılıdır. • Klinisyen, yeni test ve prosedürleri bilir, klinik deneyim ve muhakeme yeteneği ile onları değerlendirerek karar verir.

7. Opinion based medicine Hastanın problemi Hasta grubun en yetkili doktoruyla konsulte edilir Karar verme aşamasında gerek görülürse otoritelerin görüşleri (konsültasyonlar) alınır Karar Evidence based medicine Hastanın problemi Klinik soru oluşturulması Uygun kaynaklardan literatür araştırılması Bulunan kanıtların geçerliliğinin ve uygulanabilirliğinin değerlendirilmesi Gerek olursa diğer yetkin kişilerle durumun tartışılması Karar OBM ve EBMKlinik karar aşamaları

8. Karar verme süreci • Klinik karar vermede ne kadar değerli olursa olsun kanıt asla tek başına yeterli değildir. • Beklenen yarar ve olası riskler, teknik altyapı ve mevcut koşullar, alternatif tedavi seçenekleri, maliyet-etkililik, hastanın özellikleri, değerleri ve istekleri mutlaka dikkate alınmalı ve karar ona göre verilmelidir.

9. KDT Yaklaşımının Temel İlkeleri • Klinik kararlar konu hakkındaki mevcut en iyi bilimsel kanıtlara dayanılarak verilmeli • Araştırılacak kanıtlar klinik problemin çözümü ile ilgili olmalı • En iyi kanıtlar epidemiyolojik ve biyoistatistiksel kavramlara dayanılarak değerlendirilmeli • Kanıtların eleştirel değerlendirilmesinden sonra cerrahın deneyimi, becerisi, hastanın özellikleri ve isteği ile birlikte teknik altyapı, gözönüne alınarak verilen karar hastaya uygulanmalıdır

10. KDT • KDT, cerrahların klinik uygulamaları esnasında kullanacakları tanı ve tedavi yöntemlerinin tiplerini belirlemez. Klinik karar verme aşamasında şimdiye kadar elde edilmiş en geçerli kanıtların sürece entegre edilmesini amaçlar. • KDT mekanik bir süreç olarak görülmemelidir. • Doğru bir KDT uygulaması için; • Cerrahın bireysel özellikleri nasıl önemli ise • Hastanın bireysel özelliklerinin de önemli olduğunun bilinmesi gerekir.

11. Deneyim-Kanıt • Bireysel klinik deneyim, uzun yıllar süren klinik pratiğin getirdiği yetkinlik ve yeteneğin yardımı ile etkin tanı koyabilme, hastaya uygun tedavi seçebilme, hasta haklarını anlayabilme ve bakımları ile ilgili klinik kararları doğru verebilmedir. • Klinik kanıtlar ise, bazen temel tıp kaynaklı olsa da genellikle hasta merkezli klinik çalışmalar ve benzeri değişik çalışmalara dayanır. Bu klinik kanıtlar, hem kabul edilmiş ve kullanılmakta olan test ve tedavileri kapsar, hem de bunların yerlerine daha doğru ve yeni uygulamaların konulmasına olanak tanır.

12. Deneyim-Kanıt • Klinik deneyim ve klinik kanıtlar ancak birlikte kullanılınca değerlidirler. Tek başına klinik deneyim hızla güncelliğini yitirme riskine sahiptir ve bu da hastanın zararına olmaktadır. Klinik kanıt ise hiçbir zaman klinik deneyimin yerini tutamaz… • Klinik deneyim, klinik kanıtın hastaya nasıl uygulanacağına karar vermede yaşamsal öneme sahiptir. Klinik deneyim olmadan en iyi kanıtı bile hastaya uygulamanın büyük riskleri vardır.

13. Neden KDT • Sağlık alanında yapılan çalışmalar, yayınlar büyük bir hızla arttı, yeni tanı ve tedavi yöntemleri ortaya çıktı • Tıptaki hızlı değişim hekimlerin sürekli olarak bilgilerini yenilemesini gerektiriyor • Her yıl milyonlarca tıbbi makale yayınlanıyor • Yeni gelişmeleri izlemesi için cerrahın her gün 10 adet makale okuması gerekiyor (bu olanaksız) • En değerli kanıtları-yayınları dikkate almaları daha doğru, daha akılcı. En doğru kanıt nerede var?? • Malpraktis uygulamaları ve yasaları gündemde

14. KDT ile ilgili bazı eleştiriler • Klinik deneyim ve klinik önseziyi gözardı ettiği • Fizik muayenenin gözardı edildiği • Cerrahın becerisini yeterince gözönüne almadığı • Cerrahların insiyatif kullanmasını engellediği • Yeni teknikler ve uygulamaları zorlayarak beklenen yararı sağlamadığı, hatta bazen zarar verdiği (Yeni önerileri uygulama konusunda ısrarcı ama deneyimsiz ve altyapısı uygun olmayan cerrahların komplikasyonları)

15. Bu eleştirilerin aksine KDT • Klinik deneyimin önemini vurgular • Deneyimlerin gençlere sistematik bir biçimde aktarılmasını önerir • Kanıtın uygulanabilmesi için hastalığın fizyopatolojisinin iyi bilinmesi gerekir • Fizik muayene ve öykü alma geçerliliği kanıtlanmış basamaklar şeklinde öğretilmelidir • Hastalar için en etkili müdahale yaklaşımları maliyeti azaltabilir veya arttırabilir. KDT, Maliyet-yarar ilişkisini gözetir.

16. KDT • Hastalarımız için tanı, tedavi ve prognoz ile ilgili kanıtlara ulaşma amacı taşıyan bir süreçtir • Ulaşılan kanıtların geçerlilik ve güvenilirliğini incelemeyi içerir • En iyi araştırma kanıtları sadece RKÇ veya meta-analiz ile sınırlı olmayıp; • En iyi tanı koyma yöntemini belirlemek için tanı testlerinin geçerlilik-güvenirlik araştırmalarında • Korunma ve tedavi için deneysel araştırmalarda • Yapılan müdahalenin zaman içindeki sonuçlarını değerlendirmek için prognoz çalışmalarında aranır. • Bazen ihtiyaç olan kanıt temel bilimlerden; genetik veya immunolojiden gelebilir.

17. Evidence based medicine Ağırlıklı olarak dergi kullanımı Literatürün elektronik taranması Dergilerin probleme odaklı taranması Kanıta eleştirel değerlendirme yapılması Tek konu hakkında çok yayın araştırılması Opinion based medicine Ağırlıklı olarak textbook kullanımı Literatürün manuel taranması Dergilerin konuya odaklı taranması Eleştirel değerlendirme yapılmaması Tek yayında birçok konunun değerlendirilmesi KDT ve Geleneksel Yaklaşım

18. Kanıt düzeyi sınıflandırmaları • Us Preventive Services Task Force, www.ahrq.gov • U.K.National Health Service sınıflaması • Oxford Üniversitesi sınıflaması • SIGN: Scottish Intercollegiate Guidelines Network sınıflaması

19. Kanıt Düzeyleri(US Preventive Services Task Force) • Kanıt düzeyi-I: Randomize klinik çalışmalar (RCT-RKÇ) • Kanıt düzeyi-II: • A: Non RKÇ’ lar • B: Kohort veya vaka-kontrol çalışmaları (tercihen çok merkezli) • C: Klinik ve deneysel çalışmalar • Kanıt düzeyi-III: Cerrahın deneyimi, Tıbbi otoritelerin görüşleri, Toplantı ve komite raporları

20. Kanıt Düzeyleri(Oxford Üniversitesi Sınıflaması ) • Kanıt düzeyi-I: Randomize klinik çalışmalar • A: RKÇ’lerin sistematik derlemeleri, meta-analizler • B: Tek RKÇ • Kanıt düzeyi-II: Kohort araştırmaları • A: Kohort araştırmaların sistematik derlemeleri • B: Tek Kohort araştırması veya non-RKÇ • Kanıt düzeyi-III: Case-control çalışmaları • A: Case-contol çalışmalarının sistematik derlemeleri • B: Tek case-control çalışması • Kanıt düzeyi-IV: Case series: Vaka serileri • Kanıt düzeyi-V: Uzman görüşü, deneyim • Kanıt düzeyi-VI: Hayvan deneyleri • Kanıt düzeyi-VII: Laboratuar deneyleri

21. Kanıt piramidi

22. Hangi düzey kanıt izlenmeli • Yeterli bilgiye ulaşabilmek için, araştırmaya kanıt derecesi en yüksek kaynaklarla başlanmalı • Kanıt derecesi daha düşük kaynaklara sadece gerektiğinde ya da diğer kaynaklara ulaşılamadığında başvurulmalıdır

23. Kanıta nasıl ulaşılmalı?Kanıt aramada 4S hiyerarşik yapısı • Systems: • Sinopses: • Synthesis: • Studies:

24. Kanıta nereden ulaşmalı (Systems) • Sürekli güncellenen, kanıta dayalı klinik bilgilerle donatılmış, tanı ve tedavi planlarında kullanılacak, klinik bilgilerin hızlı ve etkin şekilde paylaşılmasına olanak verecek şekilde tasarlanan sistemlerden: • BMJClinical Evidence http://www.clinicalevidence.com • UpToDate http://www.uptodate.com • PIER:The Physician’s Information andEducationResourcehttp://pier.acponline.org/index.htmlsayılabilir

25. Kanıta nereden ulaşmalı (Synops) • ACP(Americam College of Physicians) Journal Club (http://www.acpjc.org) • EBM (http://ebm.bmj.com)

26. Kanıta nereden ulaşmalı (Synthesis) • Sentezler/sistematik derlemeler için en iyi adres Cochrane Kütüphanesidir (http://www3.interscience.wiley.com/cgi-bin/mrwhome/106568753/HOME) • Sistematik derlemelerin zayıf tarafı, orjinal makalelerin yayınlandığı zaman ile sistematik derlemelerin yayınladığı zaman arasındaki süre farkıdır. Bazı uygulamalar güncelliğini yitirmiş olabilir.

27. Kanıta nereden ulaşmalı (Studies) • Orijinal araştırma makalelerinin çalışma dizaynları ve bulguları hekimin klinik bir soruyu formüle edebilmesi ve hastasına uyarlayabilmesi için her zaman uygun olamayacağından orijinal araştırma makalelerine, ancak diğer tüm kaynakların yetersiz olduğu anlaşıldıktan sonra başvurulmalıdır.

28. KANITA ULAŞMADA TEMEL PRENSİPLER • Doğru anahtar kelimelerin seçilmesi. Veri tabanlarına tek bir anahtar sözcükle girildiğinde bazen binlerce makale çıkabilir. Uygun anahtar sözcüklerin üçü, dördü veya daha fazlası kombine edilerek kaynakların filtre edilmesi sağlanmalı. Taramada amaç, konu bakımından anlamı ve önemi olmayan makaleleri mümkün olduğu kadar dışarıda bırakmaktır.

29. TIBBİ VERİ KAYNAKLARI • Yayımlanmış literatürler (makaleler, derlemeler, araştırma özetleri) • Temel tıp kitapları (textbook) • Rehberler (guideline) • Kanıta dayalı tıp siteleri (www.cohrane.org)

30. MAKALE KAYNAKLARI • Kanıtla ilgili makale kaynakları • Önceden derlenmiş ikincil kaynaklar • ACP Journal • Best Evidence • Sistematik derlemeler • Cochrane Kütüphanesi-www.cochrane.org • Veri tabanları • Pubmed • Ovid • Ulakbim • Google Scholar

31. Cochrane Kütüphanesiwww.cochrane.org • 1992 senesinde Archei Cochrane ve Iain Chalmers tarafından kurulmuştur. • Yüzden fazla ülkenin katıldığı uluslararası bir organizasyondur. • Amacı sağlık alanında “sistemli incelemeler” e kolay ve hızlı erişim sağlayarak sağlık hizmetlerinde bilgiye dayalı kararlar verilmesine yardımcı olmaktır. • Kanıta dayalı tıp alanında, kaliteli tıp veritabanlarının derlenmesiyle oluşturulmuştur. • Tıp alanında tanı, tedavi ve müdahalelerin etkinliği konusundaki araştırma çalışmalarını toplayarak bunları tek kaynakta sunar.

32. Pubmed-www.pubmed.gov • Amerikan Ulusal Sağlık Veritabanıdır • Hedeflenen alandaki ve istenilen özellikteki makalelere rahatça ulaşılabilir. • Medline veritabanı tıp, diğer sağlık bilimleri ve biyomedikal bilim alanlarında yayımlanan makaleleri içerir ve pubmed’in en büyük komponentidir. Yaklaşık 5.400 A.B.D. dergisi ile 80 farklı ülkeden farklı tıp dergilerini içerir.

33. KDT Uygulamasının Adımları • 1. Adım: Karşılaşılan problemle ilgili uygun bir soru oluşturulur • 2. Adım: Soruyu yanıtlamak için kanıt aranır (literatür taraması) • 3. Adım: Kanıtın eleştirel değerlendirilmesi • 4. Adım: En iyi kanıtın cerrahın klinik deneyimi ve hastanın özellikleri-istekleri ile birleştirilerek uygulanması • 5. Adım: Girişim sonrası sürecin takibi ve uygulamanın değerlendirilmesi

34. KDT uygulamasında 4A kuralı • Asking: Soru oluşturma • Accessing: Literatür araştırma • Appraising: Kanıt kalitesini değerlendirme • Applying: Kanıtı hastaya uygulama

35. Soru oluşturma • Hastanın problemi konusunda tanı veya tedaviye yönelik ihtiyacı belirlemek ve net bir klinik soruya dönüştürmek. Şimdi ne yapılmalı? • Bu soru tanı-tedavi dışında, prognozla, yan etkilerle veya verilen bakımın maliyetiyle ilgili olabilir (Background-Foreground questions?)

36. Kanıta Ulaşma • Tıbbi Veri Kaynakları • Yayımlanmış literatür (makale, derlemeler, araştırma özetleri) • Temel tıp kitapları (textbooklar) • Rehberler (guidelines) • KDT siteleri (www.cochrane.org)

37. Sistematik Derlemeler • Sistematik derlemeler kanıt piramidinin en tepesindedir • Belli kurallara uyularak yapılır, hangi çalışmaların alınacağı, nasıl seçileceği, inceleneceği konusu belirlenerek değerlendirilen makaleler raporlanır. • Bir çok çalışmanın bilgilerini bir araya getirir ve sonuçlarını kombine eder, yorumlar • Meta-analizde çeşitli RKÇ sonuçları istatistiksel olarak değerlendirilip özetlenir. Böylece örneklem genişliği büyütülmüş olur.

38. Geleneksel Derlemeler • Geleneksel derlemeler sıklıkla kişilerin kendi görüşleri temelinde rasgele seçilmiş yazıları içerir. • Yan tutmaya, hataya eğilimlidir. Yazar hangi makaleleri isterse onu seçmiştir. • Sistematik derleme ve meta-analizde değerlendirilmeye alınan makalelerin kriterleri belirlenir ve ona göre seçilir. Birçok makale çalışma kriterlerine uymadığı için değerlendirme dışında tutulmaktadır.

39. Eleştirel değerlendirme • KDT uygulamasında 3.adım kanıtı eleştirel değerlendirmektir. • Öncelikle hangi tip çalışma olduğu değerlendirilir (kanıt piramidinin neresinde) • Araştırma kuralları ve içerik açısından sistematik olarak değerlendirilir.

40. Eleştirel değerlendirme • Eleştirel değerlendirmede ele alınabilecek başlıklar • Çalışma metodolojik kurallara uygun mu • Kontrol grubu var mı • Gruplar eşit şekilde tedavi-takip almışmı • Randomizasyon yapılmışmı • Uygulana tedavinin etkinliği ne kadar anlamlı • p değeri • %95 güven aralığı • Kişilerin izlenme süresi • Çalışmanın yapıldığı yer

41. KDT Eğitimi • Tıp eğitiminde KDT önemli bir unsur olarak kabul edilmelidir • Dünyada KDT alanında yapılan çalışmalarla sağlık çalışanlarına verilen KDT eğitimlerinin etkileri ölçülmüş ve sonuçta bilgiye ulaşma ve değerlendirmenin arttığı belirlenmiştir.

42. KDT • KDT uygulamaları için • Temel epidemiyoloji ve istatistik bilgileri • Literatürü izleyebilecek derecede yabancı dil • Internet kullanımı gerekli Tıp öğrencilerinin bu alanda donanımlı yetişmeleri gerekli

43. Cerrahide KDT uygulamasının avantajları • Cerrahi ve tıbbi bilgiler sürekli olarak arttırabilir ve yenilenebilir • Araştırma yöntemlerini öğrenilir ve uygulanabilir • Hasta yönetiminde daha güvenilir kararlar verilir, • Bilgisayar kullanımı ve data araştırma yöntemleri geliştirilir • Okuma alışkanlıkları geliştirilir ve arttırılır • İyi klinik uygulamalar, başarı ve mesleksel doyum artar • Hasta memnuniyeti artar • Ulusal ve uluslararası kabul ve prestij artar • İşgücü kayıpları ve ekonomik kayıplar önlenir

44. Cerrahide KDT uygulamasının dezavantajları • Öğrenilmesi ve uygulanması zaman alır • Altyapı oluşturulması maliyetlidir • Bilgisayar donanımı, kullanımı, elektronik veri tabanları aboneliği vb sorunlar çözümlenmelidir • Kanıtların değerlendirilmesidedeneyim gerektirir • Kanıta ulaşmak için kullanılan elektronik veritabanlarının bir kısmının kapsamları yetersizdir • Elektronik veritabanlarını düzenli olarak kullanabilmek için gerekli olan bilgisayar becerisi özellikle eski doktorlar için yıldırıcı olabilmektedir • Otoriter klinisyenler tarafından KDT uygulaması kendileri ve meslekleri için bir tehdit olarak görülebilmektedir…

45. KANITA DAYALI TIP UYGULAMASI İÇİN ÖNERİLER • Bilgisayar ve internet kullanımı: Bilgiye elektronik ortamda ulaşılabilirliği arttırmak için altyapı oluşturulmalı ve eğitim verilmeli, • Sürekli tıp eğitimi etkinliği olarak hekimlere yönelik kurslar, seminerler düzenlenmeli, • Yapılandırılmış rehberler geliştirilmeli ve kullanımı yaygınlaştırılmalı, • Yabancı dil bilgisi geliştirilmeli, • Dergilerde kanıt değeri yüksek çalışmalara öncelik verilmeli