1 / 57

ÇIKAR ÇATIŞMASI YOKTUR

ÇIKAR ÇATIŞMASI YOKTUR. ASTIMDA YENİ TEDAVİLER. Ayşen Bingöl Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD. ASTIMDA YENİ TEDAVİLER. SUNUM PLANI TEDAVİDE YENİ KLİNİK UYGULAMALAR YENİ İMMUNOLOJİK TEDAVİ STRATEJİLERİ. ASTIM TEDAVİSİNDE YENİ KLİNİK UYGULAMALAR.

hedva
Download Presentation

ÇIKAR ÇATIŞMASI YOKTUR

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. ÇIKAR ÇATIŞMASI YOKTUR

  2. ASTIMDA YENİ TEDAVİLER Ayşen Bingöl Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD

  3. ASTIMDA YENİ TEDAVİLER SUNUM PLANI • TEDAVİDE YENİ KLİNİK UYGULAMALAR • YENİ İMMUNOLOJİK TEDAVİ STRATEJİLERİ

  4. ASTIM TEDAVİSİNDE YENİ KLİNİK UYGULAMALAR

  5. NHLBI, Expert Panel Report 3, 2007

  6. İnhale kortikosteroidler (İKS) • iKS, persistan astım tedavisinde en etkin tedavi seçeneğidir • Ancak çok iyi kontrol altında olan hastalar bile ataklar geçirebilmektedir • Hastaların çoğu asemptomatik olunca iKS tedavisini kesmektedirler • İKS ile aynı etkiyi gösterebilecek başka tedavi planları olabilirmi? • İyi kotrollü prospektif çalışmalarda uzun süreli İKS orta astımda SFT yi düzeltiyor. Ancak bu etkiler geçici ve ilaç kesilince herşey eskiye dönüyor

  7. İnhale kortikosteroidler (İKS) • İKS tedavisine ne kadar geç başlanırsa klinik yanıt o kadar düşüktür Agertoft and Pedersen • 5-12 yaş hafif-orta astımlı çocuk İKS 4.3 yıl kullansalar bile post-bronkodilatör SFT plasebodan farklı değildir CAMP Study

  8. Childhood Asthma Research and Education Network (CARE) Network CARE Network Participants NIH Funding Agency National Heart, Lung and Blood InstituteBethesda, MD Data Coordinating Center Pennsylvania State UniversityHershey, PA Clinical Centers University of New MexicoAlbuquerque, NM - (505) 272-8626 National Jewish Medical & Research CenterDenver, CO - (303) 270-2267 University of WisconsinMadison, WI - (608) 262-7190 Center for Urban Population HealthMilwaukee, WI - (414)219-4084 University of California Kaiser Permanente California San Diego, CA - (858) 573-5404Washington UniversitySt. Louis, MI - (314) 286-1178 University of ArizonaTucson, AZ - (520) 626-8834 http://www.asthma-carenet.org/ Astım prevalansı artıyor, ayrıca ekonomik yükü de artıyor Astımın etkin tedavisini biliniyor ancak hastalığın doğal seyrinin gidişini önleyebilme ile ilgili bilgilerimiz sınırlı.

  9. Basamak 3 (Orta) Basamak 2 (Hafif) Basamak 1 CARE Klinik Çalışmaları S T E D P O W N Basamak 4 (Ağır) CLIC/PACT MIST PEAK BADGER MARS TREXA İNTERMİTTAN PERSİSTAN

  10. PEAK ÇALIŞMASIPrevention of Early Asthma in Kids İntermittan wheezing’in persistan astıma gidişi ve solunum fonksiyonlarında bozulma erken ve uzun süreli İKS ile önlenebilirmi? 2 yıl, Randomize, DBPC çalışma 2-3 yaş, API (+) wheezing 280 çocuk Fluticasone (FP) ve Placebo (PL) karşılaştırılmış SFT ve ENO ölçülmüş Guilbert TW, Controlled Clinical Trials 2004; 25: 286-310

  11. PEAK Prevention of Early Asthma in Kids İki tedavi modeli: Daily FP (2x88 mcg + Aerochamber) Daily PL 1. değerlendirme: Ataksız gün sayısı 2. değerlendirme: Astım atak sayısı, kullanılan ilaç miktarı ve solunum fonksiyonları Guilbert TW, Controlled Clinical Trials 2004; 25: 286-310

  12. PEAK Prevention of Early Asthma in Kids Guilbert TW, Controlled Clinical Trials 2004; 25: 286-310

  13. İKS grubunda FEV1/FVC ve FEF 25-75 PL grubundan anlamlı olarak daha iyi Semptomsuz gün sayısı daha fazla ve kullanılan ilaç daha az Tedavi kesildikten iki yıl sonra klinik durumlarında PL ile fark yok, astım remisyonu sağlanamamış İKS grubunda Height velocity azalmış İlk 2 yıl: 1.1 cm 3. yıl : 0.7 cm 4. yıl: 0.5 cm Atopik olanlarda semptomlar daha fazla PEAK Prevention of Early Asthma in Kids Guilbert TW, Controlled Clinical Trials 2004; 25: 286-310

  14. TREXA ÇALIŞMASITReatingChildren to PreventEXacerbationsofAsthma • 44 Hafta, Randomize, DBPC çalışma • 5-18 yaş, 288 hafif persistan astımlı çocuk • Beclomethasone (BDP), Albuterol (2), Placebo (PL) • İçeren dört tedavi seçeneği karşılaştırılmış CARE Network , NHLB, Martinez FD, Lancet 2011, 377: 650-7

  15. TREXA TReatingChildren to PreventEXacerbationsofAsthma • Dört tedavi modeli: • Daily BDP – rescue 2 + BDP (combined group) • Daily BDP – rescue 2 + PL (daily BDP group) • Daily PL – rescue 2 + BDP (rescue BDP group) • Daily PL – rescue 2 + PL (PL group) • 1. değerlendirme: Oral steroid gerektiren atağa kadar geçen süre • 2. değerlendirme: Lineer büyümenin ölçümü CARE Network , NHLB, Martinez FD, Lancet 2011, 377: 650-7

  16. TREXA TReatingChildren to PreventEXacerbationsofAsthma Düşük doz İKS ile Run-in ve kontrol sağlama CARE Network , NHLB, Martinez FD, Lancet 2011, 377: 650-7

  17. TREXA TReatingChildren to PreventEXacerbationsofAsthma CARE Network , NHLB, Martinez FD, Lancet 2011, 377: 650-7

  18. TREXA TReatingChildren to PreventEXacerbationsofAsthma CARE Network , NHLB, Martinez FD, Lancet 2011, 377: 650-7

  19. TREXA TReatingChildren to PreventEXacerbationsofAsthma CARE Network , NHLB, Martinez FD, Lancet 2011, 377: 650-7

  20. TREXA TReatingChildren to PreventEXacerbationsofAsthma SONUÇLAR • Hafif persistan astımlı çocuklar sadece 2 ile tedavi edilmemelidir • Atakları önlemede en etkin tedavi sürekli günlük İKS tedavisidir • İyi kontrole sahip astımlı çocuklarda en iyi step-down stratejisi ise sadece ataklarda İKS + 2 kullanımıdır • Böylece günlük İKS tedavisinin oluşturacağı büyüme geriliği gibi yan etkilerden korunulabilir CARE Network , NHLB, Martinez FD, Lancet 2011, 377: 650-7

  21. Glover DW, History of Respiratory Therapy

  22. MIST ÇALIŞMASIMaintenancevs Intermittent Inhaled Steroids In Wheezing Toddlers • Asthma prediktif indeksi (API) (+) infantlarda günlük İKS önerilmektedir. Ancak tedaviye uyum ve büyüme geriliği sorunları mevcuttur • Bu çalışmada günlük düşük doz ve intermittan 7 günlük yüksek doz İKS tedavilerinin etkinliği karşılaştırılmıştır. • Tekrarlayan wheezing ve API (+) 278 infant • 12-53 ay CARE Network , NHLB, Zeiger RS, N Engl J Med 2011; 365: 1990-2001

  23. 2 hafta 52 hafta MIST Kohort: yaş 12-53ay, tekrarlayan wheezing, + API ve Son yıl içinde ciddi atak A Run-in Randomizasyon B sistemikkortikosteroid gerektiren ataklara etki * İdame tedavisineher solunum yolu hastalığında devamedildi ‡ Konvansiyonelatak tedavisi: albuterol qid x 2 gün, prn ve LH, oral steroid CARE Network , NHLB, Zeiger RS, N Engl J Med 2011; 365: 1990-2001

  24. MIST Maintenancevs Intermittent Inhaled Steroids In Wheezing Toddlers CARE Network , NHLB, Zeiger RS, N Engl J Med 2011; 365: 1990-2001

  25. MIST Maintenancevs Intermittent Inhaled Steroids In Wheezing Toddlers CARE Network , NHLB, Zeiger RS, N Engl J Med 2011; 365: 1990-2001

  26. MIST Maintenancevs Intermittent Inhaled Steroids In Wheezing Toddlers CARE Network , NHLB, Zeiger RS, N Engl J Med 2011; 365: 1990-2001

  27. MIST Maintenancevs Intermittent Inhaled Steroids In Wheezing Toddlers CARE Network , NHLB, Zeiger RS, N Engl J Med 2011; 365: 1990-2001

  28. MIST Maintenancevs Intermittent Inhaled Steroids In Wheezing Toddlers CARE Network , NHLB, Zeiger RS, N Engl J Med 2011; 365: 1990-2001

  29. MIST Maintenancevs Intermittent Inhaled Steroids In Wheezing Toddlers CARE Network , NHLB, Zeiger RS, N Engl J Med 2011; 365: 1990-2001

  30. MIST Maintenancevs Intermittent Inhaled Steroids In Wheezing Toddlers • Günlük düşük doz İKS, infantlarda atakları önlemede intermittan verilen yüksek doz İKS tedavisine üstün değil • Bir yıl boyunca sürekli düşük doz İKS verildiğinde Budesonide maruziyeti oldukça yüksek (104 mg daha fazla) CARE Network , NHLB, Zeiger RS, N Engl J Med 2011; 365: 1990-2001

  31. Basamak 3 (Orta) Basamak 2 (Hafif) Basamak 1 CARE Klinik Çalışmaları S T E D P O W N Basamak 4 (Ağır) CLIC/PACT MIST PEAK BADGER MARS TREXA İNTERMİTTAN PERSİSTAN

  32. CLIC/PACT ÇalışmasıCharacterizing the Response to a LTRA and ICS • Üç farklı tedavi rejiminin astım kontrolüne etkisi • Paralel, DB, randomize • Bir yıl süreli • 6-14 yaş, hafif-orta astımlı çocuk Knuffman JE, JACI, 2009; 123 (2): 411-16 Rabinovitch N JACI2010;126(3):545-51

  33. CLIC/PACT Characterizing the Response to a LTRA and ICS • Üç tedavi modeli • Fluticasone propionate (FP) 100 mcg 2x1 • Fluticasone propionate (100 mcg)/salmeterol (50 mcg) 2x1 • Montelukast (LTRA) 5 mg 1x1 Tek değerlendirme ölçütü: Astım kontrolü Knuffman JE, JACI, 2009; 123 (2): 411-16 Rabinovitch N JACI2010;126(3):545-51

  34. CLIC/PACT Characterizing the Response to a LTRA and ICS • SONUÇLAR • FP den yararlanan hastaların • eNO seviyeleri yüksek • PC20 düzeyleri düşük • SFT değerleri düşük • 2 cevapları yüksek • ECP düzeyleri yüksek • LTRA den yararlanan hastaların • İdrar LTE(4) / FE(NO) düzeyleri yüksek Knuffman JE, JACI, 2009; 123 (2): 411-16 Rabinovitch N JACI2010;126(3):545-51

  35. CLIC/PACT Characterizing the Response to a LTRA and ICS • FP, LTRA ile karşılaştırıldığında • Astımın kontrol altında olduğu gün sayısını • İlk atağa kadar geçen süreyi anlamlı derecede artırıyor • Solunum fonksiyonlarında anlamlı düzelme sağlıyor • Ancak FP tedavisi altındaki hastaların • %50 sinde astım kontrolü sağlanamıyor • Hastaların %39 u 48 hf içinde en az bir kez sistemik steroid kullanmak zorunda kalıyor Knuffman JE, JACI, 2009; 123 (2): 411-16 Rabinovitch N JACI2010;126(3):545-51

  36. BADGER ÇalışmasıBest Add-on Therapy Giving Effective Responses • Düzenli olarak düşük doz İKS alırken kontrol altında olmayan astımlı hastalarda hangi step-up tedavisi en uygundur? • Üç kollu, cross-over , randomize, DB çalışma • 48 hf • 6-17 yaş, hafif-orta astımlı 157 çocuk CARE Network , NHLB, Lemanske RF, N Engl J Med 2010; 18: 362: 975-85

  37. BADGER Best Add-on Therapy Giving Effective Responses • Üç tedavi modeli • FP 250 mcg, 2x1 (İKS step-up ) • Fluticasone propionate (100 mcg)/salmeterol (50 mcg) 2x1 (LABA step-up) • Fluticasone propionate 100 mcg, 2x1 + LTRA 5 mg 1x1 (LTRA step-up) • Değerlendirme ölçütleri • Astım alevlenmesi • Astımın kontrol altında olduğu gün sayısı • FEV1 • Spesifik temel özellikler CARE Network , NHLB, Lemanske RF, N Engl J Med 2010; 18: 362: 975-85

  38. BADGER Best Add-on Therapy Giving Effective Responses CARE Network , NHLB, Lemanske RF, N Engl J Med 2010; 18: 362: 975-85

  39. BADGER Best Add-on Therapy Giving Effective Responses SONUÇLAR • Her üç step-up tedavisi (İKS, LABA, LTRA) astım kontrolünde anlamlı düzelme sağlıyor. • LABA step-up diğer lerinden daha fazla düzelme sağlıyor. Ancak uzun dönem risk? • Step-up uygulanan her üç grupta da astım alevlenmeleri önlenememiş CARE Network , NHLB, Lemanske RF, N Engl J Med 2010; 18: 362: 975-85

  40. MARS ÇalışmasıMontelukast or Azithromycin for Reduction of ICS • Azithromisin veya LTRA İKS dozunu azaltmada faydalı olabilirmi • Orta-yüksek doz İKS (800-1600 mcg/gün) ile astım kontrolü sağlanmış Orta-Ağır astımlı 55 çocuk hasta • 6-18 yaş • Step-down için üç tedavi modeli • LTRA grubu (5-10 mg/gün) • Azitromisin grubu (250-500 mg/gün) • Plasebo grubu CARE Network , NHLB, Strunk RC, JACI 2008;122: 1138-44

  41. MARS Montelukast or Azithromycin for Reduction of ICS CARE Network , NHLB, Strunk RC, JACI 2008;122: 1138-44

  42. MARS Montelukast or Azithromycin for Reduction of ICS • Hiçbir tedavi etkin olarak astım kontrolünü sağlamada faydalı olmamış • LTRA grubunun % 68’i • Azitromisin grubunun %65’i • PL grubunun %58’i tedavi başarısızlığı gösterdi CARE Network , NHLB, Strunk RC, JACI 2008;122: 1138-44

  43. A. 8 • B. 13 • C. 16 • D. 19 • E. 29

  44. ASTIM TEDAVİSİNDE YENİ İMMUNOLOJİK STRATEJİLER

  45. Adaptif immunite rezolüsyon tamir Treg<>Th17 ASM AHR FEV1 Innate immunite remodeling BMI Beslenme In utero + inflamasyon sigara çevre Symptomlar/ Kontrol Alevlenme Algılama Immun effektör yollar BMI, Beslenme In utero AC fonks Immun supresyon ve tolerans Rezolüsyon ve tamir Alevlenme, sigara, çevre Inflammo-patoloji Dispnenin algılanması

  46. ASTIM SUBTİPLERİ VE İMMUN SİSTEM HOMEOSTAZI • Modern şehirleşme, epigenetik regülasyon, çeşitli extrinsik faktörler, ve gen-antijen ilişkisi immun sistemde konfüzyona neden oluyor.

  47. TH2 stratejisi terapötik bir fayda sağlamıyor İmmun modülatörler hastalığın erken döneminde Yarar sağlayabilir Memory/effektörler İmmun deviasyona şiddetle karşı koyuyorlar Anderson, Coyle, 1995

  48. Ağır astım, Alevlenmeler, Heterojenite!!!.......

More Related