Les indicateurs généralisés de qualité des soins et leur diffusion publique

1. Les indicateurs généralisés de qualité des soins et leur diffusion publique Dr Marie Annick Le Pogam Dr Catherine GRENIER Service Indicateurs pour l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins Haute Autorité de Santé

2. La qualité des soins : quelques définitions (1) Donabedian Soins qui « maximisent le bien-être des patients après avoir pris en compte le rapport bénéfice/risque à chaque étape du processus de soins » OMS « Le système de soins doit garantir que chaque patient reçoit la combinaison d’actes diagnostiques et thérapeutiques qui assure un meilleur résultat en terme de santé, conformément à l’état actuel des connaissances médicales, au meilleur coût pour un même résultat, au moindre risque iatrogène, pour sa plus grande satisfaction en termes de procédures, de résultats et de contacts humains à l’intérieur du système de soins… » IOM « la capacité des services de santé destinés aux individus et aux populations d’augmenter la probabilité d’atteindre les résultats de santé souhaités, en conformité avec les connaissances professionnelles du moment » 21 février 2013 – Master Pro Sciences de la vie et de la santé

3. La qualité des soins : quelques définitions (2) International Standard Organisation (ISO) • ISO 8402-1994 : « ensemble des caractéristiques d’une entité qui lui confèrent l’aptitude à satisfaire des besoins exprimés et implicites…» • ISO 9000-2005: « Aptitude d'un ensemble de caractéristiques intrinsèques à satisfaire des exigences.» • Qualité externe : satisfaction des besoins explicites et implicites des clients et des partenaires d’une entreprise. • Qualité interne : amélioration grâce à une démarche participative du fonctionnement interne de l'entreprise (processus interne) au bénéfice de la direction et des personnels. L'objet de la qualité est de fournir une offre adaptée aux clients, avec des processus maîtrisés tout en s'assurant que l'amélioration ne se traduit pas par un surcoût général (sur-qualité) 21 février 2013 – Master Pro Sciences de la vie et de la santé

4. L’amélioration de la qualité des soins • L'amélioration continue de la qualité nécessite des données chiffrées pour être rigoureuse et objective. • L'utilisation d'indicateurs doit être privilégiée. • Les causes de la non-qualité et les moyens de la réduire doivent être déterminés à l’aide de mesures simples utilisant des données fiables. [Maîtrise statistique des processus en santé - HAS, déc 2004] 21 février 2013 – Master Pro Sciences de la vie et de la santé

5. Qu’est- ce qu’un indicateur ? (1) [Construction et utilisation des indicateurs dans le domaine de la santé : Principes généraux - ANAES, mai 2002] • Variable qui décrit un élément de situation ou une évolution d’un point de vue quantitatif. • Outil d’aide à la décision, dont l’utilisation s’inscrit dans une démarche qui répond à un objectif et se situe dans un contexte donné. • Ses qualités : • Simple et faisable • Validé et pertinent • Fiable (mesure précise et reproductible) • Sensible et spécifique • Compréhensible et acceptable 21 février 2013 – Master Pro Sciences de la vie et de la santé

6. Qu’est- ce qu’un indicateur ? (2) Norme ISO 8402 « Information choisie, associée à un phénomène, destinée à en observer périodiquement les évolutions au regard d’objectifs périodiquement définis ». => nécessité d’informations numériques et répétées pour qu’une information soit qualifiée d’« indicateur ». 21 février 2013 – Master Pro Sciences de la vie et de la santé

7. Objectifs d’un indicateur Comparaison avecpilotage externe (régulation institutionnelle) ou benchmarking volontaire (entre services, entre établissements, entre régions) Interne: suivi temporel Analyse du niveau moyen de l’indicateur Analyse de sa variabilité dans le temps Externe: comparaison spatiale Vecteur de diffusion du contenu des « standards » et un moyen d’évaluation de leur suivi « Construction et utilisation des indicateurs dans le domaine de la santé » - ANAES, mai 2002 « Conception et rôle des indicateurs de qualité dans l’évaluation des pratiques professionnelles », COMPAQH 2005 21 février 2013 – Master Pro Sciences de la vie et de la santé

8. Typologie des indicateurs (1) Output : Résultatsà courtterme Outcome Résultatsà long terme Input structures ressources Process Processus de soins Avons nous les moyens de bien faire ? Avons nous de bons résultats ? Faisons nous comme il faut faire ? • Implicites : Satisfaction, Qualité de vie • Explicites : • Etats de santé (complications mortelles et morbides, handicap) • Indicateurs médico- économiques et d’efficience (dépenses, DMS, nombre de séjours/ETP…) Equipements Ressources humaines Ressources financières Organisation, coordination Respect des recommandations pour la pratique professionnelle Niveaux de recours à certaines procédures (recommandées) Donabedian, A. (2005).  Evaluating the quality of medical care.  The Millbank Quarterly] 21 février 2013 – Master Pro Sciences de la vie et de la santé

9. Exemples d’indicateurs • Indicateurs de structures (ressources) • nombre de médecins, de soignants, de salles d’intervention (ETP PN et PNM) • nombre de postes d’hémodialyse, de blocs opératoires, de lits dédiés aux soins palliatifs • Budget disponible pour une activité • Indicateurs de processus (pratiques professionnelles – recours aux procédures recommandées, organisation et coordination des soins) • Délai moyen d’envoi du compte-rendu d’hospitalisation (continuité) • Délai moyen d’attente aux urgences ou délai d’obtention d’un rendez-vous (accessibilité) • Taux de conformité d’une procédure diagnostique ou thérapeutique à une recommandation • Traçabilité de l’évaluation de la douleur • Nombre de litres de solution hydro-alcoolique consommés/ journées d’hospitalisation • Taux de recours à une césarienne chez les primipares… • Indicateurs de résultats • Taux de mortalité après chirurgie coronaire • Taux de réadmissions non programmées • Taux de séquelles après un AVC ischémique non pris en charge dans les 4 heures • Taux de chutes • Taux de TVP/EP après arthroplastie de hanche ou de genou • Score moyen de satisfaction des patients, taux de plaintes des patients • Turn-over, absentéisme, satisfaction des professionnels de santé… • Indicateurs d’activité • Nombre de cholécystectomies en chirurgie ambulatoire (actes) • Nombre d’HDJ pour bilan annuel de diabète (médecine) • Nombre de séjour en réanimation, Taux d’occupation des lits en réanimation (structure) • Recettes/dépenses associées à une prise en charge • Recettes/dépenses/nombre de séjours ou d’actes par ETP médicaux… 21 février 2013 – Master Pro Sciences de la vie et de la santé

10. Indicateurs de processus • Meilleur jugement de la qualité directement à partir des soins mis en œuvre • N’a d’intérêt que si: • Il présente un lien statistique (preuves scientifiques) avec le résultat de la prise en charge (indicateurs miroirs)  rarement démontré • On dispose de recommandations validées ou d’un consensus large • Pas besoin d’ajustement • Seuil de qualité (référence) assez facile à définir a priori • Guide la décision et permet de mettre en place immédiatement des actions d’amélioration de pratiques 21 février 2013 – Master Pro Sciences de la vie et de la santé

11. Indicateurs de résultats • Information réclamée par les gestionnaires et les patients • N’intègre souvent pas le devenir du patient après sa sortie • Ne permet pas d’identifier les causes des mauvais résultats • Reflète d’autant mieux la qualité quand mesure standardisée avec un nombre élevé de patients (minimise le risque de variation aléatoire) et une méthode d’ajustement complexe • Résultat d’un processus de soins dans une structure donnée dépend : • de sa mesure : définition de l’indicateur, qualité des données dispos (recueil, codage), modélisation statistique • du casemix (âge, comorbidités, sévérité, lieu de résidence, niveau socio-économique…) et des caractéristiques des professionnels (motivation, culture, stress, effectifs) ou de l’hôpital (public/privé, CHU, zone rurale/urbaine, taille, équipements) • du hasard (variations aléatoires) • et de la QUALITE des soins!!!!! • Variabilité(IR) = Vdef & data + Vcase-mix + Vqualité soins + Vhasard • [Mant, Int J Qual Health Care 2001]

12. Nécessité de disposer de tous les types d’indicateurs pour évaluer la qualité des soins [Jha, 2006] 21 février 2013 – Master Pro Sciences de la vie et de la santé

13. Associations entre indicateurs [Lilford, 2004] 21 février 2013 – Master Pro Sciences de la vie et de la santé

14. Place des indicateurs dans le dispositif national d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins Méthode d’EPP individuelle validée par la HAS (DPC) Certification des établissements(@) Tableaux de bord de pilotage Indicateurs généralisés, obligatoires Indicateurs de qualité de la prise en charge des patients (QUALHAS) Indicateurs relatifs aux infections nosocomiales (TB IN) Démarches EPP liées aux indicateurs de pratiques cliniques Mesures d’impact des programmes d’amélioration de la qualité internes Régulation des établissements de santé par la qualité CPOM Diffusion publique Loi n°2009-879 du 21 juillet 2009 (L. 6144-1, L. 6161-2 du CSP) Incitations financière à la qualité (performance) Contrats de pôle Possibilité pour l’ARS d’intéresser les ES en fonction de l’atteinte des objectifs fixés au CPOM Expérimentation nationale en cours (IFAQ) 21 février 2013 – Master Pro Sciences de la vie et de la santé

15. 21 février 2013 – Master Pro Sciences de la vie et de la santé

16. @ 21 février 2013 – Master Pro Sciences de la vie et de la santé

17. Les indicateurs de qualité et de sécurité des soins dans la loi HPST (juillet 2009) Loi HPST « L’ES met à disposition du public les résultats, publiés chaque année, des indicateurs de qualité et de sécurité des soins dans des conditions définies par arrêté du ministre chargé de la santé » • Sanctions financières en cas de non respect (Décret 2009-1763 du 30/12/2009) • Principes de diffusion publique (Arrêté du 30/12/2009) : diffusion sur le site du ministère - PLATINES puis par l’établissement Chaque année, la liste des indicateurs relevant d’une diffusion publique est fixée par arrêté. • Arrêté du 28/12/2010 • 6 indicateurs du tableau de bord des infections nosocomiales : • (ICALIN ; ICSHA.2 ; SURVISO ; ICATB ; Indice SARM ; et un score agrégé, élaboré à partir des résultats de chacun des indicateurs) • 6 indicateurs de qualité issus du dossier du patient (HAS) 21 février 2013 – Master Pro Sciences de la vie et de la santé

18. Arrêté du 6 janvier 2012 fixant les conditions dans lesquelles l'établissement de santé met à la disposition du public les résultats, publiés chaque année, des indicateurs de qualité et de sécurité des soins Sous le pilotage du ministère du travail, de l'emploi et de la santé, sept indicateurs du tableau de bord des infections nosocomiales : 1. ICALIN.2 (indicateur composite des activités de lutte contre les infections nosocomiales version 2) ;2. ICSHA.2 (indicateur de consommation de produits hydro-alcooliques version 2) ;3. ICA-BMR (indicateur composite de maîtrise de la diffusion des bactéries multirésistantes) ;4. ICA-LISO (indicateur composite de lutte contre les infections du site opératoire) ;5. ICATB (indicateur composite de bon usage des antibiotiques) ;6. Un score agrégé, élaboré à partir des résultats de chacun des indicateurs ci-dessus ;7. Indice SARM (taux triennal de Staphylococcus aureus résistant à la méticilline et tendance annuelle). Sous le pilotage de la Haute Autorité de santé, neuf indicateurs de qualité issus du dossier du patient : 1. Tenue du dossier patient ;2. Délai d'envoi des courriers de fin d'hospitalisation ;3. Traçabilité de l'évaluation de la douleur ;4. Dépistage des troubles nutritionnels ;5. Tenue du dossier anesthésique ;6. Evaluation du risque d'escarre ;7. Prise en charge médicamenteuse de l'infarctus du myocarde après la phase aiguë ;8. Sensibilisation aux règles hygiéno-diététiques après un infarctus du myocarde ;9. Réunion de concertation pluridisciplinaire en cancérologie. 21 février 2013 – Master Pro Sciences de la vie et de la santé 18

19. Rapport IGAS 2010 • Proposition d’un site de référence • Clairement identifié • Rassemblant et/ou synthétisant les données sur la qualité des prises en charge • Garantissant une méthodologie rigoureuse • centralisation par la HAS • Rappel de la mission confiée à la HAS LFSS 2012 – Art. L161-37 (21/12/2011) : • Coordonner l’élaboration et assurer la diffusion d’une information adaptée sur la qualité des prises en chargedans les établissements de santé à destination des usagers et de leurs représentants 21 février 2013 – Master Pro Sciences de la vie et de la santé 19

20. Modalités de recueil des IQ de processusLa plate-forme QUALHAS (1) • Développement assuré par l’ATIH : Outils sécurisés et validés • Deux catégories d’indicateurs • Obligatoires • Optionnels • Tirage au sort contrôlé par un logiciel LoTAS  • Saisie des données sur la Plateforme sécurisée QUALHAS • Identification des professionnels habilités au recueil et à sa validation • Saisie en ligne (Internet) des informations contenues dans les dossiers des patients • Restitution de résultats standardisés en deux temps • Assistance en ligne AGORA 21 février 2013 – Master Pro Sciences de la vie et de la santé

21. Résultats ES et management interne de la qualité La plate-forme QUALHAS (2) Résultats individuels ou ES (RI) Détails des « non conformités » Benchmarking comparatif avec références (RC) Nationale/ régionale toutes catégories d’ES confondues Nationale par catégorie d’ES Positionnement/objectif de performance Evolution/année précédente (RC) 21 février 2013 – Master Pro Sciences de la vie et de la santé

22. Régulation externe et tableaux de bord qualitéLa plate-forme QUALHAS (3) Tableau de bord ARS Tableau de bord ANAP Tableau de bord HAS/Certification Objectifs Aider au pilotage et à la contractualisation Faciliter la coordination et réduire les sollicitations dont font l’objet les ES en matière de production d’information 21 février 2013 – Master Pro Sciences de la vie et de la santé

23. Indicateurs de processus généralisés :Recueil en 2012 sur les données de 2011 • -Thème « dossier du patient » • En MCO : 4ème campagne • En SSR : 3ème campagne • En PSY et en HAD : 2ème campagne • Tenue du dossier anesthésique : 4ème campagne • Prise en charge de l’infarctus du myocarde après la phase aiguë : 4ème campagne • Evaluation du risque d’escarre en HAD: 2ème campagne • Réunion de concertation pluridisciplinaire en cancérologie : 2ème campagne Diffusion publique sur PLATINES pour tous les secteurs Première campagne = pas de diffusion publique • Prise en charge initiale de l’AVC • Prévention et prise en charge des HPP • Qualité de la prise en charge des patients hémodialysés chroniques (en cours) 21 février 2013 – Master Pro Sciences de la vie et de la santé 23 23

24. Les indicateurs HAS sur PLATINES en 2012 (1) • MCO : 3ème année de diffusion • 8 indicateurs issus du dossier du patient : • Tenue du dossier patient • Délai d’envoi des courriers de fin d’hospitalisation • Traçabilité de l’évaluation de la douleur • Dépistage des troubles nutritionnels • Tenue du dossier anesthésique • Prise en charge médicamenteuse de l’infarctus du myocarde après la phase aiguë • Sensibilisation aux règles hygiéno-diététiques après un infarctus du myocarde • Réunion de concertation pluridisciplinaire en cancérologie • SSR : 2ère année de diffusion • 4 indicateurs issus du dossier du patient : • Tenue du dossier patient • Délai d’envoi des courriers de fin d’hospitalisation • Traçabilité de l’évaluation de la douleur • Dépistage des troubles nutritionnels 21 février 2013 – Master Pro Sciences de la vie et de la santé 24

25. Les indicateurs HAS sur PLATINES en 2012 (2) • PSY : 1ère année de diffusion • 3 indicateurs de qualité issus du dossier du patient : • Tenue du dossier patient • Délai d’envoi des courriers de fin d’hospitalisation • Dépistage des troubles nutritionnels • HAD : 1ère année de diffusion • 5 indicateurs de qualité issus du dossier du patient : • Tenue du dossier patient • Délai d’envoi des courriers de fin d’hospitalisation • Traçabilité de l’évaluation de la douleur • Dépistage des troubles nutritionnels • Evaluation du risque d’escarre 21 février 2013 – Master Pro Sciences de la vie et de la santé 25

26. Une présentation « Grand public » Indicateurs HAS- Année 2010 21 février 2013 – Master Pro Sciences de la vie et de la santé

27. www.platines.sante.gouv.fr

28. Une présentation détaillée

29. Données générales pour les IQs du thème « Dossier du patient » (DPA) Données de 2011 21 février 2013 – Master Pro Sciences de la vie et de la santé 29 29

30. Les résultats des IQs DPA (2011) Collège d'information du 23 janvier 2013 30 30 30

31. Qualité de la tenue du dossier du patient Indicateurs recueillis dans 4 secteurs (score moyen composé de critères différents) Pour les 4 secteurs Près de 99% de participation pour les établissements concernés par le recueil en 2012 Amélioration des moyennes nationales Les résultats des IQs DPA (2011) • MCO : score moyen national = 76 • SSR : score moyen national = 78 • HAD : score moyen national = 77 • PSY : score moyen national = 73 Le score moyen national pour l’indicateur TDP n’est pas strictement comparable d’un secteur à un autre car leur contenu diffère. Les secteurs SSR et HAD sont plus exigeants que les secteurs MCO et PSY. 21 février 2013 – Master Pro Sciences de la vie et de la santé 31 31 31

32. IQ « tenue du dossier patient » (TDP) en MCOEvolution 2008 - 2010 2008-2010 : +5 pts 2008-2010 : +7 pts 2008-2010 : +17 pts 2008-2010 : +9 pts 2008-2010 : +2 pts 2008-2010 : +3 pts 2008-2010 : +9 pts 21 février 2013 – Master Pro Sciences de la vie et de la santé 32

33. IQ TDP MCO évolution (2010)Niveau d'exigence relevé par 2 items supplémentaires • Les données d'évolution n’ont pas été rendues du fait de la prise en compte pour le calcul de l'indicateur de 2 items supplémentaires : • Traçabilité du « traitement habituel » dans le calcul du critère sur l'examen médical d'entrée : 21 février 2013 – Master Pro Sciences de la vie et de la santé 33

34. IQ TDP MCO évolution (2010)Niveau d'exigence relevé par 2 items supplémentaires Traçabilité de l’indication de la « voie d'administration » dans le calcul du critère sur la rédaction de la prescription médicamenteuse 21 février 2013 – Master Pro Sciences de la vie et de la santé 34

35. Données générales pour les IQs DAN, RCP et CDEI Données de 2011 21 février 2013 – Master Pro Sciences de la vie et de la santé 35 35

36. DAN Principaux résultats 2010 • Amélioration du dossier anesthésique de + 5 pts (score = 80) • Plus de 60% des ES ont au moins 8 dossiers sur 10 bien tenus • Dans 75% des ES un anesthésiste a participé au recueil 21 février 2013 – Master Pro Sciences de la vie et de la santé 36

37. DAN et RCPPrincipaux résultats 2011 DAN : score moyen national = 84% RCP : score moyen national • Niveau 1 = 80% • Niveau 2 = 70% 21 février 2013 – Master Pro Sciences de la vie et de la santé 37 37

38. DAN 2010 : variabilité régionale (1) ES significativement supérieurs à la moyenne nationale ES non significativement différents à la moyenne nationale ES significativement inférieurs à la moyenne nationale 21 février 2012 – Master Pro Sciences de la vie et de la santé 38

39. DAN 2010 : variabilité régionale (2) région Basse Normandie Seulement 1 ES sur 5 de Basse Normandie a des résultats supérieure à la moyenne nationale. 21 février 2013 – Master Pro Sciences de la vie et de la santé 39

40. DAN 2010 : variabilité régionale (3) région Midi Pyrénées Plus des deux tiers des ES de Midi Pyrénées ont des résultats supérieurs à la moyenne nationale. 21 février 2013 – Master Pro Sciences de la vie et de la santé 40

41. RCP 2010 niveau 1 Variabilité nationale et régionale Plus de la moitié des ES de la région PACA a des résultats supérieurs à la moyenne nationale, alors qu’en Lorraine moins d’un ES sur 5 a des résultats supérieurs à la moyenne nationale 21 février 2013 – Master Pro Sciences de la vie et de la santé 41

42. RCP 2010 niveau 2 Variabilité nationale et régionale Plus des deux tiers des ES de la région Midi-Pyrénées ont des résultats supérieurs à la moyenne nationale, alors qu’en Champagne-Ardennes, moins d’un ES sur 4 a des résultats supérieurs à la moyenne nationale 21 février 2013 – Master Pro Sciences de la vie et de la santé 42

43. CDEI (optionnel)Principaux résultats 2011 21 février 2013 – Master Pro Sciences de la vie et de la santé 43 43

44. Données générales IQs de pratiques cliniques IQ DIA : recueil réalisé en 2012 sur des données de 2012. Recueil clôturé mi janvier 2013. Les analyses sont en cours. Données de 2011 21 février 2013 – Master Pro Sciences de la vie et de la santé 44 44

45. Thème « IDM à la sortie » 21 février 2013 – Master Pro Sciences de la vie et de la santé Thème composé de 6 indicateurs Prescription appropriée d’aspirine et de clopidogrel après infarctus Prescription appropriée de béta-bloquant après infarctus Prescription appropriée d’Inhibiteur de l’Enzyme de Conversion (IEC) après infarctus (pour patient avec FEVG ≤ à 40%) Prescription appropriée de statine après infarctus Sensibilisation aux règles hygiéno-diététiques Délivrance de conseils pour l’arrêt du tabac 45

46. IDMPrincipaux résultats 2011 La qualité des prescriptions médicamenteuses dans la prise en charge initiale de l’infarctus du myocarde à la sortie de l’hôpital est un score calculé à partir de l’évaluation des prescriptions de 4 molécules (BASI = béta bloquant, antiagrégant, statine, IEC). Méthode de calcul = All-or-none (validée par les professionnels) score de 1 pour un dossier dont les 4 prescriptions sont conformes (ie prescription ou contre-indication) score de 0 si au moins une prescription est non conforme Score composite pour chaque établissement : proportion de patients pour lesquels les 4 prescriptions sont conformes Le mode de calcul de l’indicateur «Prescription de béta-bloquant » a été modifié pour prendre en compte les nouvelles recommandations européennes. Pour signifier le changement il est nommé BASI 2 21 février 2013 – Master Pro Sciences de la vie et de la santé 46

47. IDMPrincipaux résultats 2011 Le score moyen national est de 84% pour les ES ayant évalué plus de 30 dossiers. 21 février 2013 – Master Pro Sciences de la vie et de la santé 47 47

48. IDMPrincipaux résultats 2011 Le score moyen national est à 65% pour les établissements ayant un volume d'activité moins important(<30 dossiers) 21 février 2013 – Master Pro Sciences de la vie et de la santé 48 48

49. Score BASI MCO 2010 Variabilité volume/qualité 21 février 2013 – Master Pro Sciences de la vie et de la santé 49

50. IDMPrincipaux résultats 2011 Les efforts principaux restent à fournir au niveau de la sensibilisation aux règles hygiéno-diététiques (60% de moyenne nationale pour les ES avec plus de 30 dossiers). 50 50 21 février 2013 – Master Pro Sciences de la vie et de la santé