Ostre Stany Neurologiczne

1. Jakub Pniak Paweł Robak V rok WL1 Ostre Stany Neurologiczne

2. Ostre Stany Neurologiczne Patofizjologia i leczenie wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego Urazy Krwotoki Udar Inne przypadki: Padaczka Hipoglikemia Hiperglikemia Śpiączka wątrobowa

3. Ciśnienie śródczaszkowe • Prawidłowe wartości: 7-20 mmHg • Reguła Monro-Kelly’ego: • Vtk. Mózgowia + Vkrwi +VCSF=const. • W razie wzrostu kompensacja przez: • Zmniejszenie ilości CSF • Zmniejszenie ilości krwi żylnej • Możliwość skompensowania wzrostu objętości o 100-120ml bez przekraczania normy ICP

4. Przyczyny wzrostu ICP

5. 1) Zwiększenie obj. mózgu lub pojawienie się nowej struktury wewnątrz czaszki guz mózgu ropień mózgu krwiak nadtwardówkowy krwiak podtwardówkowy krwotok śródmózgowy rozległy zawał rozlany obrzęk zapalenie mózgu

6. 2) Nadmiar płynu mózgowo-rdzeniowego krwotok podpajęczynówkowy zapalenie opon guz mózgu uciskający drogi odpływu płynu mózgowo-rdzeniowego

7. 3) Wzrost ilości krwi w żyłach opony miękkiej i zatokach opony twardej zakrzepica zatoki strzałkowej niedrożność żyły głownej górnej prawokomorowa niewydolność serca i nadciśnienie płucne

8. Objawy wzrostu ICP triada Cushinga: bradykardia nadciśnienie zaburzenia oddychania (oddech Cheyne-Stokes’a, oddech Biota) ból głowy (rozsadzający, najsilniejszy w nocy i nad ranem) wymioty (niepoprzedzone, lub poprzedzone jedynie niewielkimi nudnościami) ilościowe zaburzenia świadomości

9. Objawy wzrostu ICP c.d. obrzęk tarczy n. wzrokowego objawy oponowe napady padaczkowe niedowład n. odwodzącego zaburzenia widzenia widzenie przez mgłę ubytki pola widzenia krótkotrwałe napady ślepoty zaburzenia węchu

10. Leczenie nadciśnienia śródczaszkowego (IH) Uniesienie wezgłowia łóżka o 20-30 st. Unikanie szkodliwych bodźców w tym zwalczanie i prewencja bólu Zapobieganie hipoksemii i utrzymywanie prawidłowej temperatury ciała Hiperwentylacja-↓PaCO2 o 5-10 mmHg (efekt krotkotrwały-stosowanie tylko doraźnie)

11. Farmakoterapia IH Mannitol 0,25-0,5g/kg m.c i.v. w ciągu 20 min.; można powt. co 6h Barbiturany (tiopental)-szybki, ale krótkotrwały efekt; monitorować BP Furosemid 40 mg i.v.- najlepiej 15 min po mannitolu GKS- tylko w obrzęku nowotorowym i zapalnym

12. Leczenie nadciśnienia śródczaszkowego (IH) • leczenie operacyjne-w razie nieskuteczności leczenia zachowawczego i zagrażającego wgłobienia • zdjęcie łuski kości czaszki • założenie układu odbarczającego z cewnikiem dokomorowym-udar móżdżku

13. Powikłania IH - wgłobienie • Wgłobienie haka zakrętu przyhipokampowego (A) • patologia zlokalizowana nadnamiotowo • Wgłobienie migdałka móżdżku (B) • patologia zlokalizowana podnamiotowo

14. Powikłania IH - wgłobienie Szczególnie duże ryzyko wgłobienia występuje w przypadku szybkiego i dużego przyrostu dodatkowej objętości w jamie czaszki-krwiaki pourazowe Może być też spowodowane nagłym podciśnieniem w kanale kręgowym-nakłucie lędźwiowe (zawsze pobranie płynu należy poprzedzić badaniem dna oka lub KT)

15. Wgłobienie haka zakrętu przyhipokampowego-objawy Niedowład n. okoruchowego-rozszerzenie i brak reakcji na światło źrenicy po stronie uszkodzenia Objawy uszkodzenia dróg piramidowych- kontralateralny niedowład i dodatni objaw Babińskiego Zaburzenia świadomości Sztywność odmóżdżeniowa z prężeniami Zaburzenia oddychania z bezdechem włącznie

16. Wgłobienie migdałka móżdżku-objawy Sztywność karku Bradykardia Czkawka Może wystąpić nagły bezdech

17. Urazy

18. Urazy Wstrząśnienie mózgu Złamanie kk. sklepienia Złamanie podstawy czaszki Krwiak nadtwardówkowy Krwiak podtwardówkowy Wodniak podtwardówkowy Uszkodzenie mózgu pourazowe krwawienie podpajęczynówkowe stłuczenie mózgu i krwiak śródmózgowy rana drążąca i postrzałowa Rozsiane uszkodzenie aksonów (DAI)

20. Stopnie ciężkości urazu Lekki: utrata lub ograniczenie przytomności <1h; GCS>12 Średni: utrata lub ograniczenie przytomności do 24h; GCS 9-12 Ciężki: utrata lub ograniczenie przytomności >24h; GCS <9

21. GCS - przypomnienie Otwieranie oczu 4 punkty – spontaniczne 3 punkty – na polecenie 2 punkty – na bodźce bólowe 1 punkt – nie otwiera oczu Kontakt słowny: 5 punktów – odpowiedź logiczna, pacjent zorientowany co do miejsca, czasu i własnej osoby 4 punkty – odpowiedź splątana, pacjent zdezorientowany 3 punkty – odpowiedź nieadekwatna, nie na temat lub krzyk 2 punkty – niezrozumiałe dźwięki, pojękiwanie 1 punkt – bez reakcji

22. GCS - przypomnienie Reakcja ruchowa: 6 punktów – spełnianie ruchowych poleceń słownych, migowych 5 punktów – ruchy celowe, pacjent lokalizuje bodziec bólowy 4 punkty – reakcja obronna na ból, wycofanie, próba usunięcia bodźca bólowego 3 punkty – patologiczna reakcja zgięciowa, odkorowanie 2 punkty – patologiczna reakcja wyprostna, odmóżdżenie 1 punkt – bez reakcji Uwzględnia się najlepszą uzyskaną odpowiedź w każdej kategorii.

23. Postępowanie w urazie czaszkowo-mózgowym Utrzymywanie CPP (MAP- ICP)>35 mmHG KT głowy-uraz średni lub ciężki, lub objawy ogniskowe Monitorowanie przez 24h:co godzinę: GCS Reakcja źrenic Stan przytomności Jeśli GCS<9 lub niewydolność oddechowa => wentylacja mechaniczna Zwalczanie IH Śpiączka barbituranowa: kontrolowane zapisem EEG znieczulenie ogólne Hipotermia 32-34 st. C

24. Wstrząśnienie mózgu Łagodne i częste następstwo urazu mózgu obajwiające się utratą przytomności trwającą zwykle krócej niż 1h, max. 6h Krotkotrwałe zaburzenie czynności dróg łaczących twór siatkowaty ze wzgórzem i korą mózgu(wstępujący układ pobudzający) Objawy:niepamięć wsteczna(kilka min.-kilka dni), ból głowy, nudności, wymioty, zaburzenia równowagi Brak odchyleń w bad. neurologicznym i bad. dodatkowych W różnicowaniu znaczenie ma określenie, co było pierwsze-uraz, czy utrata przytomności Leczenie-obserwacja + leczenie objawowe

25. Rozlany uraz aksonalny - DAI Przedłużająca się śpiączka po urazie, niewynikająca z obecności patologicznej masy lub niedokrwienia Łagodny (19% przypadków)-śpiączka <24h Umiarkowany (45%)-śpiączka >24h, brak objawów z pnia mózgu Ciężki (36%): długotrwała śpiączka, często objawy odkorowania lub odmóżdżenia, dysfunkcja autonomiczna -nadciśnienie, przewodnienie, hipertermia(pierwotne uszkodzenie pnia mózgu) ; rokowanie złe, jeśli przeżycie-duży stopień niepełnosprawności,

26. DAI Rozciągnięcie i przerwanie włókien nerwowych w wyniku urazu akcelarycyjno-deceleracyjnego (wypadki komunikacyjne) W TK-uogólnione powiększenie mózgu z małymi zmianami krwotocznymi okołokomorowo w środkowych strukturach mózgu, pniu mózgu Uszkodzenie naczyń-drobne wynaczynienia, zaburzenia reaktywności naczyń mózgowych (poszerzenie naczyń=>Wzrost objętości mózgu

27. DAI MRI T2 MRI T2 MRI SWI (Susceptibility weighted imaging)

28. Stłuczenie mózgu i krwiak śródmózgowy Stłuczenie-niewielkie wynacznynienie krwi rozsiane w korze mózgowej lub podkorowo. Jedno z najczęstszych uszkodzeń Zawiera strefę martwicy otoczoną obrzękiem Powstaje w urazach akcelaracyjno-deceleracyjnych Mózg uderza w powierzchnię czaszki Po przeciwnej stronie (contrecoup) powstaje podciśnienie odpowiedzlane za pękanie naczyń i wynaczynienie krwi Obraz kliniczny zależy od umiejscowenia i wielkości ogniska Wykrycie-bad. Obrazowe Nie wymaga leczenia; w razie dużego urazu-leczenie p.obrzękowe

30. Stłuczenie mózgu i krwiak śródmózgowy Krwiak śródmózgowy-nagromadzenie krwi w obrębie mózgu. Najczęściej dot. istoty białej Mechanizm - podobny jak w stłuczeniu Leczenie: Odbarczenie chirurgiczne-ognisko nadnamieotowe>5cm lub podnamiotowe >3cm, lub wyczerpanie wewnątrzczaskowej rezerwy objętościowej (zaciśnięcie zbiornika okalającego); Zwalczanie IH, Leczenie p-drgawkowe: w razie stwierdzenia w badaniach obrazowych wyczerpania rezerwy objetościowej

31. Złamanie kk. sklepienia czaszki Zamknięte Otwarte Jeśli nie doszło do uszkodzenia mózgu, zwykle stwierdza się wstrząśnienie mózgu Jeśli ciągłość skóry jest zachowana, krew może się gromadzić między kośćmi sklepienia a oponą twardą (krwiak nadtwardówkowy) wskazane jest wykonanie TK, szczególnie, gdy : GCS<15 utrata przytomności po urazie niepamięć wsteczna

32. Złamanie kk. sklepienia czaszki - leczenie Zamknięte-jeśli nie ma powikłań nie wymaga leczenia Otwarte oczyszczenie i chirurgiczne opracowanie rany przed zaszyciem skntrolować dno rany i w razie potrzeby zaopatrzyć mózg i oponę twardą Osłona antybiotykowa

33. Złamanie podstawy czaszki Opona twarda jest ściśle związana z kośćmi podstawy-złamania kk. podstawy wiążą się z rozdarciem opony Objawy: krwiak okularowy objaw Battle’a krwawienie z nosa lub uszu kwrwiak jamy bębenkowej lub zatok przynosowych wymioty zaburzenia widzenia

34. Złamanie podstawy czaszki

35. Złamanie podstawy czaszki-zespoły objawów Odma wewnątrzczaszkowa Płynotok pourazowy Uszkodzenie nerwów czaszkowych Przetoka szyjno-jamista

36. Złamanie podstawy czaszki-zespoły objawów Odma wewnątrzczaszkowa Wrażenie „chlupania” lub „przelewania” w głowie Rozpoznanie-stwierdzenie powietrza na sklepistości, w rowkach międzyzwojowych lub komorach w TK, RTG, lub MR Leczenie-zamknięcie przetoki (jeśli wariant wentylowy-trepanacja)

37. Złamanie podstawy czaszki-zespoły objawów Płynotok pourazowy nosowy (Rhinorrhea cerebrospinalis)-w uszkodzeniu zatoki klinowej lub sitowia; paradoksalny w złamaniu piramidy (przez trąbkę słuchową) gardlowy (Pharyngorrhea) uszny (Otorrhea)-złamanie piramidy kości skroniowej przez ranę Objawy zależą od nasilenia wycieku Pierwszym objawem może być zapalenie mózgu lub opon Może wystąpić po kilku dniach W wątpliwych przypadkach oznaczyć Glc w płynie-stężenie >30 mg/dl=>płynotok, jednak płyn musi być bez domieszki krwi (wtedy test na obecność β2-transferyny) Leczenie:obserwacja (7-10 dni), leczenie zachowawcze i oczekiwanie na samoistne zamknięcie przetoki-zapobieganie wzrostowi ICP (kaszel, kichanie, intensywne parcie), acetazolamid-↓produkcji CSF, drenaż lędźwiowy CSF(do 150 ml/d); jeśli brak efektu lub duże uszk. struktur kostnych - leczenie operacyjne

38. Złamanie podstawy czaszki-zespoły objawów Uszkodzenie nerwów czaszkowych zwykle nn. II, III, IV, VI, VII wskazania do operacyjnego odbarczenia n.II-pogarszanie ostrości wzroku(należy wykonać w ciągu 2h) pourazowy niedowład n. VII- najczęściej poprzeczne złamanie piramidy kości skroniowej; leczenie-osłona gałki ocznej przed wysychaniem (wilgotna komora, krople p-zapalne, sztuczne łzy); nasilające się objawy niedowładu-pilny zabieg odbarczający W obu przypadkach wskazane jest zastosowanie dexametazonu lub metyloprednizolonu.

39. Złamanie podstawy czaszki-zespoły objawów Przetoka szyjno-jamista: połączenie między ICA lub jej gałęzią a zatoką jamistą między głównym pniem ICA a jednym z kanałów zatoki jamistej-z bardzo szybkim przepływem krwi między którąś z gałęzi a zatoką jamistą - z wolnym przepływem krwi od tego zależy prędkość narastania objawów powstaje w wyniku urazów drążących uszkadzających ściany naczynia Objawy mogą się pojawić od razu lub w ciągu dni lub tygodni Wytrzeszcz tętniący Szum zgodny z rytmem pracy serca słyszany przez chorego, możliwy do wysłuchania nad gałką oczną lub w okolicy skroniowej rozpoznanie-obustronna angiografia tt. szyjnych leczenie - techniki wewnątrznaczyniowe

40. Wodniak podtwardówkowy Nagromadzenie CSF między oponą twardą a pajęczą w następstwie przerwania ciągłości pajęcznówki Jeśli powstanie mechanizm wentylowy-uwięzienie płynu=>ucisk i przemieszczenie mózgu Objawy podobne do krwiaka W neuroobrazowaniu - ucisk i przemieszczenie mózgu przez zbiornik płynu o gęstości zbliżonej do CSF Jeśli ucisk daje objawy neurologiczne-leczenie operacyjne Jeśli nie-nie wymaga leczenia

41. Krwotoki Krwiak nadtwardówkowy Krwiak podtwardówkowy Krwotok podpajęczynkówkowy Krwiak śródmózgowy

42. Krwiak nadtwardówkowy Nagromadzenie krwi między kością a oponą twardą Częściej u młodych osób-z wiekiem opona twarda coraz ściślej jest połączona z kością U dzieci wyst. Rzadko-niewykształcone rowki kostne Najczęściej krwawienie z tt.Oponowych (gł. A. meningea media) W przypadku złamań sklepienia-krwawienie z żż. śródkościa Masa krwiaka może uciskać i przemieszczać mózg, oraz powodować IH i obniżać CPP

43. Krwiak nadtwardówkowy

44. Krwiak nadtwardówkowy-objawy 2 epizody utraty przytomności przedzielone „interwałem jasnym” W momencie urazu wstrząśnienie mozgu-pierwsza utrata przytomności Kilka godzin później-ponowna utrata z powodu narastającej masy krwiaka Możliwy brak pierwszej utraty przytomności lub „interwału jasnego” Kontralateralny niedowład połowiczy Ipsilateralne poszerzenie źrenicy Bradykardia W neuroobrazowaniu-krwiak o soczewkowatym kształcie, często widoczna szczelina złamania

45. Krwiak nadtwardówkowy - leczenie CHORY PO DRUGIEJ UTRACIE PRZYTOMNOŚCI, Z GWAŁTOWNYM POGARSZANIEM STANU KLINICZNEGO=>NATYCHMIASTOWA OPERACJA, NAWET BEZ TK Jeśli w TK krwiak jest cieńszy niż 15mm, nie przemieszcza struktur środkowych o więcej niż 5mm, a stan kliniczny jest dobry=>obserwacja i oczekiwanie na upłynnienie krwiaka, co pozwala na zdrenowanie przez pojedynczy otwór trepanacyjny Uwaga na krwiaki w tylnej jamie czaszki-max. tolerowana objętość 10 ml

46. Krwiak nadtwardówkowy - rokowanie Zależy od stanu przed operacją Wczesne rozpoznanie, zanim wsytępuje IH-b. dobre wyniki Jeśli doszło do wgłobienia, zwykle nie udaje się uratować chorego

47. Krwiak podtwardówkowy Nagromadzenie krwi między oponą twardą a pajęczą Zwykle krwawienie z żył mostkowych zatok opony twardej (zat. Strzałkowej górnej) w następstwie urazu akceleracyjno-deceleracyjnego Podział: Ostre-do 72h po urazie Podostre-do 20 dni Przewlekłe>3 tygodni Ostry krwiak często współistnieje z innymi uszkodzeniami mózgu (stłuczenie, DAI), dlatego rokowanie jest poważne a śmiertelność duża W KT-hiperdensyjna, półksiężycowata masa

49. Krwiak podtwardówkowy-przewlekły Najczęściej u osób starszych z cechami zaniku mózgu, padaczką, wielokrotnymi urazami, alkoholików i leczonych antykoagulacją (↓objętości mózgu i rozciągnięcie żż. Mostkowych) i niemowląt Odległe następstwo niewielkiego urazu Krew gromadzi się wewnątrzczaszkowo kosztem przestrzeni zajmowanej przez CSF i ulega otorbieniu. Kolejne dokrwawiania powodują wzrost objętości krwiaka i narastnanie kolejnych warstw torebki Przez długi czas bez ucisku mózgu i obj. Ogniskowych, jednak stopniowo pojawiają się w póxniejszym okresie W KT- hipodensyjna masa otoczona torebką wzmacniającą się po kontraście

50. Krwiak podtwardówkowy - obraz kliniczny Ostry Zwykle współistnieje z obrażeniami mózgu => dodatkowe objawy GCS < 8, chorzy w ciężkim stanie ogólnym Podwyższone ICP, obniżone CPP Często przeciwstronny niedowład połowiczy, tożstronne poszeżenie źrenicy, bradykardia Jeżeli uciśnięte są drogi pnia mózgu niedowład może być tożstronny