Ostre zapalenie trzustki

1. Opis przypadku z praktyki lekarza rodzinnego Anna Krysztofiak Ostre zapalenie trzustki

2. 58-letni pacjent leczony przewlekle z powodu nadciśnienia tętniczego (przyjmuje Bisocard 5mg) zgłosił się z powodu bólu brzucha występującego od 4 dni i luźnych stolców (4 x dobę, bez domieszek patologicznych). Ból umiejscowiony był w prawym śródbrzuszu i promieniował do pachwiny. Nudności (+), wymioty (-), temp. 37,8 st. C 2 dni wcześniej, aktualnie temp. w normie. Objawy dyzuryczne (-). Pacjent nie stosował w domu żadnych leków w związku z aktualnymi dolegliwościami.

3. W badaniu przedmiotowym pacjent w dobrym stanie ogólnym, brzuch miękki, nieco bolesny w prawym śródbrzuszu i podbrzuszu, perystaltyka (+), obj. otrzewnowe (-), obj. Goldflama obustronnie (-). RR 135/80 mmHg. Bez cech odwodnienia. Wstępnie rozpoznano infekcję wirusową przewodu pokarmowego (okres wzmożonych zachorowań). Zalecenia: Apap, No-spa forte, Smecta, probiotyk, dieta, odpowiednia ilość płynów.

4. Na końcu wizyty pacjent dodał, że okresowo zdarza się, że oddaje ciemny/krwawy (?) mocz. W związku z tym zlecono badania laboratoryjne (badanie ogólne moczu, morfologia, AST, ALT, GGTP) oraz usg jamy brzusznej. Zalecono kontrolę z wynikami badań.

5. W badaniach: • AST – 40 U/l (norma do 32), ALT – 36 U/l, GGTP - 62 U/l(norma do 61) badanie ogólne moczu - białko 20 mg/dl, glukoza 50 Morfologia: WBC - 7,4 K/µl RBC - 3,45 M/µl HGB - 11,9 g/dl HCT - 35,6 % MCV - 106,3 fl MCH - 35,5 pg PLT – 213 K/µl Usg jamy brzusznej - w nerce prawej torbielka średnicy ok. 12 mm, poza tym bez odchyleń.

6. Pacjent miał wykonywane badania laboratoryjne 5 miesięcy wcześniej, wyniki nie budziły zastrzeżeń: • badanie ogólne moczu – bez odchyleń • Morfologia: WBC - 5,2 K/µl RBC - 4,07 M/µl HGB - 14,3 g/dl HCT – 42 % MCV – 99,5 fl PLT – 229 K/µl • cholesterol całkowity – 200 mg/dl • glukoza – 106 mg/dl • TSH - 1,39 µIU/ml

7. W trakcie wizyty pacjent twierdzi, że dolegliwości bólowe brzucha zmniejszyły się, biegunka ustąpiła. Natomiast od 3 dni ma temp. do 38 st. C. Zgłasza osłabienie, podaje, że w ciągu ostatniego miesiąca schudł 3-4 kg. Bez objawów infekcji układu oddechowego, wymiotów, objawów dyzurycznych. Przedmiotowo: ASM 72/min, RR 140/80 mmHg, osłuchowo nad płucami szmer pęcherzykowy fizjologiczny, gardło blade. Brzuch miękki, niewielka bolesność w lewym śródbrzuszu, perystaltyka (+), obj. otrzewnowe (-), objaw Goldflama obustronnie (-). Obrzęki (-). Pacjent dopytany przyznaje, że pali papierosy od 30 lat, ok. 20 dziennie. Pije 1 piwo co 3 dni. Zdecydowano o zleceniu kolejnych badań.

8. OB – 97, CRP - 173 • glukoza - 96,4 • badanie ogólne moczu - w normie • krew utajona w kale - wynik ujemny • RTG płuc - w dole lewego płuca zwłóknienia, zrosty pozapalne?, bardzo prawdopodobna niewielka ilość płynu, ew. pneumonii nie stwierdzam.

9. W trakcie wizyty pacjent nie podaje żadnych dolegliwości bólowych, temp. 37 st. C. Przedmiotowo bez odchyleń. Biorąc pod uwagę znacznie podwyższone wartości OB i CRP, obniżony poziom hemoglobiny, a także sugerując się wynikiem rtg płuc i danymi z wywiadu (chudnięcie, nikotynizm) pacjent został skierowany do Kujawsko-Pomorskiego Centrum Pulmonologii – obserwacja w kierunku procesu rozrostowego w płucach.

10. Pacjent pojawił się w przychodni po miesiącu, poinformował o swoim stanie zdrowia. W Centrum Pulmonologii wykluczono zmiany w płucach, skierowano go do Szpitala Uniwersyteckiego nr 2 na oddział chorób wewnętrznych, gdzie po wykonaniu dodatkowych badań (poziom amylazy we krwi i w moczu, ponowne usg jamy brzusznej) rozpoznano ostre zapalenie trzustki. Pacjent leczony był zachowawczo – leki przeciwbólowe, płyny, dieta. Uzyskano poprawę stanu pacjenta, normalizację parametrów zapalnych i poziomu amylazy, wypisano pacjenta do domu po tygodniu leczenia.

11. Ostre zapalenie trzustki (OZT) to ostry stan zapalny gruczołu związany z przedwczesną aktywacją proenzymów trzustkowych i uszkodzeniem sąsiadujących tkanek i niekiedy odległych narządów. • Wyróżnia się postać łagodną oraz ciężką, w której występują powikłania miejscowe (martwica, torbiel rzekoma, ropień trzustki) lub niewydolność narządowa. • Zachorowalność na OZT jest szacowana na 20-70/100 000/rok. Śmiertelność wśród chorych hospitalizowanych wynosi ok. 10%.

12. Przyczyny OZT: najczęstsze: choroby pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych, alkohol (łącznie odpowiedzialne za ok. 80% zachorowań), idiopatyczne (ok. 10%) rzadsze: jatrogenne (ECPW), hiperlipidemia, nadczynność przytarczyc, dysfunkcja zwieracza Oddiego, leki (kortykosteroidy, tiazydy, azatiopryna), wady wrodzone (trzustka dwudzielna), uraz jamy brzusznej, pooperacyjne bardzo rzadkie: infekcyjne (wirusy – Coxackie, świnki, HIV, pasożyty – glistnica), wrodzone – mukowiscydoza, autoimmunologiczne – np. toczeń rumieniowaty układowy

13. Objawy przedmiotowe i podmiotowe: • ból brzucha, zwykle pojawia się nagle, jest bardzo silny, typowo zlokalizowany w nadbrzuszu lub górnym lewym kwadrancie brzucha • nudności i wymioty • gorączka • osłabienie lub brak szmerów perystaltyki • wzmożone napięcie powłok brzucha • tachykardia • w ciężkich przypadkach zaburzenia świadomości, hipotonia, wstrząs • wysięk w jamie opłucnej • zmiany skórne: zaczerwienienie twarzy (objaw Loefflera), sinica twarzy i kończyn, podbiegnięcia krwawe wokół pępka (objaw Cullena) lub w okolicy lędźwiowej (objaw Greya Turnera) – w ciężkiej postaci OZT przebiegającej ze wstrząsem • żółtaczka

14. Badania dodatkowe: Badania laboratoryjne: -zwiększenie aktywności enzymów trzustkowych, gł. lipazy i amylazy we krwi i w moczu • leukocytoza, wzrost CRP • przy etiologii żółciowej OZT – hiperbilirubinemia, zwiększona aktywność ALT, AST • hipoalbuminemia • hiperglikemia • hipertriglicerydemia • hipokalcemia • zwiększona aktywność LDH

15. Badania obrazowe: • Usg jamy brzusznej jest badaniem pierwszego wyboru u pacjentów z podejrzeniem OZT – może wykazać powiększenie trzustki, zatarcie jej granic, zmniejszoną i niejednorodną echogeniczność miąższu (+ kamica żółciowa, ropnie, torbiele rzekome) • Rtg klatki piersiowej może ujawnić przypodstawną niedodmę lub wysięk opłucnowy, zwłaszcza lewostronny

16. Leczenie: Wyrównanie niedoborów płynowych, zaburzeń elektrolitowych, leki przeciwbólowe. W postaci lekkiej zwykle po 3 lub 4 dniach żywienie doustne. W postaci ciężkiej całkowite żywienie dojelitowe powinno być rozpoczęte w ciągu 48-72 godzin, dalsze postępowanie zależnie od ewentualnych powikłań, włączając antybiotykoterapię i leczenie operacyjne.

17. Powikłania: • miejscowe • zbiornik płynowy w trzustce lub jej otoczeniu • torbiel rzekoma • zakażenie martwicy trzustki i tkanek okołotrzustkowych • ropień trzustki • przetoki • powikłania naczyniowe np. krwawienie lub powstanie tętniaka rzekomego, zakrzepica żyły wrotnej • narządowe • wstrząs • powikłania płucne w tym zespól ostrej niewydolności oddechowej (ARDS) • ostra niewydolność nerek • zespół rozsianego wykrzepiania śródnaczyniowego (DIC) • sepsa

18. DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ