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Trauma Vascular en Tórax. Ixchel Carranza-Martínez R1CG. INTRODUCCIÓN. Trauma 140 000 muertes anuales 1ra causa Muerte en <40ª Trauma de Tórax 75% de las muertes (lesión 1ra o contribuyente) SEP 10-15% Reparación Qx Inmediata toracotomía Emergencia Urgente Qx 1-4 hr
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Trauma Vascular en Tórax Ixchel Carranza-Martínez R1CG
INTRODUCCIÓN • Trauma 140 000 muertes anuales • 1ra causa Muerte en <40ª • Trauma de Tórax • 75% de las muertes (lesión 1ra o contribuyente) • SEP • 10-15% Reparación Qx • Inmediata toracotomía Emergencia • Urgente Qx 1-4 hr • Retrasada 24hr
Evaluación y manejo inicial • Revisión primaria • Reanimación fx vitales • Revisión 2ria • Cuidados definitivos Vía Aérea Respiración Neumotórax Tórax Inestable Contusión Pulmonar CIRCULACIÓN Hemotórax masivo Taponamiento Cardiaco
Evaluación y manejo inicial • Revisión primaria • Reanimación de fx vitales • Revisión 2ria • Cuidados definitivos • Neumotórax Simple • Contusión Pulmonar • Lesión del ATB • Lesión Traumática del Diafragma • Lesión Cerrada del Esófago • Hemotórax • Lesión Cardiaca cerrada • Ruptura Traumática de Ao.
Circulación • Pulso • T/A • C. Periférica (Color de piel y °C) • Monitor Cardiaco y oxímetro de pulso • Verificar AEP • Taponamiento Cardiaco • Hipovolemia Grave • Ruptura Cardiaca • Neumotórax a tensión
HEMOTORAX MÁSIVO • Resultado de la acumulación rápida de +1500ml de sangre o +1/3 de la volemia del px en cavidad torácica • Herida penetrante con lesión de vasos sistémicos o hiliares (laceración pulmonar, ruptura de vaso intercostal o AMI) Venas del cuello planas Distendidas* Hipovolemia Shock + ausencia de murmullo respiratorio + percusión mate
Manejo Inicial • Restitución de volumen: cristaloides>>sangre • Autotransfusión • Descompresión: SEP 38Fr nivel del pezón línea axilar ½ anterior.
Antibióticos??? • Complicación mayor >>>EMPIEMA • Practice Management Guidelines Workgroup of the Eastern Association for the Surgery of Trauma • 11 ECC, 2 metaanalisis • Evidencia clase 1 -2 recomendar el uso de antibiótico • Cefalosporina 1ra Gen 24 hr • Incidencia de neumonía pero no de empiema
Hemotórax Residual • Sangre residual >> contaminada >> Empiema o Fibrotórax • Tac Tórax 3D evacuación • Toracotomía / VATS Decorticación • Liberar el parénquima atrapado Drenaje por VATS riesgo • Formación progresiva de coágulos y de adherencias en un periodo de ventana 3-5D, cuando los coágulos son semisólidos y el suero residual puede ser evacuado. • Ventilación selectiva (colapso del pulmón contundido/lesión)>> Reevaluación puede toma varios días • Respuesta local al trauma>> vasodilatación local y perfusión del pulmón no ventilado.>> gradiante alveolo – capilar>> hipoxemia relativa. Hipoxemia persistente + Rx Torax PO aNL
Embolismo Aéreo Sistémico • Px tiene hemorragia mayor >> presiones y volumenes intravasculares • Lesiones se caraterizan por tener destruida mucha de la arquitectura del parénquima • Después intubación presión(+) de v. aéreas + Presión intravascular • Escape de aire de vía A. pequeñas a las venas bronquiales>> V. Pulmonares
Intubación reservada hasta el momento más cercano de hacer la incisión tiempo en que presiones V.A + sangrado • Durante Qx: Ocluir hilio pulmonar c/ pinzas vasculares o el dedo impedir el paso continuo de aire a A. coronarias, cerebrales o sistémicas.
TAPONAMIENTO CARDIACO • Px que no responden a restitución de líquidos en edo. shock • Lesiones penetrantes • Lesiones cerradas (corazón, G. vasos, vasos pericardio) • Triada de Beck: • presión venosa • presión arterial • Ruidos cardiacos apagados • Signo de Kussmaul: presión venosa durante inspiración en la respiración espontánea.
Ecocardiograma • USG en px c/trauma cerrado hemodinamicamente inestable, auxiliar en eval. Presencia de líquido. • Tx • Pericardiocentesis qx o pércutanea (subxifoidea)
RUPTURA TRAUMATICA DE AORTA • 90% mueren antes de llegar Urg. • Si sobreviven: • 24hr 50% • 1 mes 90%, si no Tx • Muerte súbita en accidente vehicular o caídas de grandes alturas • Si sobrevive laceración incompleta de ligamento arterioso de la Ao.>> continuidad permanece gracias a adventicia/ hematoma en mediastino. • Istmo Ao., distal a la raiz de A.Subc. Izq
Hallazgos radiológicos. • Mediastino ensanchado • Obliteración del botón Ao. • Desviación de la traquea hacia la Der • Depresión del bronquio 1pal Izq • Elevación del Bronquio 1pal Der • Obliteración del espacio entre la A.Pulmonar y la Ao (oscurecimiento de la ventana Ao-P) • Desviación del esófago a Der (SNG) • Presencia de sombra atípica pleural • Hemotórax Izq • Fx 1ra, 2da costilla o escápula.
AngioTac (Dx) • Aortografía (extensión de la lesión) • B Bloqueo F. eyeccion VI • Mayoria de veces Injerto • 15-20% anastomosis primaria
LESION DE GRANDES VASOS • A. Subclavia, Carótida C e Innominada • Incidencia 4% • Anastomosis Termino - Terminal • A. Subclavia • Tejidos friables por la ausencia de fibras elásticas en la tunica media • Anastomosis termino-terminal no aconsejable • Tensión Dehiscencia • INJERTOS
TRATAMIENTO • SEP 32-40 Fr • Evacuación • riesgo Coagulación • determinar extensión. • 90% trauma cerrado, 80% trauma penetrante AUTOLIMITA. • Incisión 5to- 6t0 EIC línea ½ axilar. • La localización precisa marcando: • Extremidad escapular • Margen costal • Espina Iliaca Ant.
Toracotomía de emergencia • Supervivencia 7% • Indicaciones • Control de hemorragia, compresión cardiaca efectiva, pinzar hilio pulmonar en EA, Fístula Bronco-pleural, Tamponade C., pinzar Ao. Desc. • Factores buen pronostico • Mecanismo de daño (T. Penetrante, punzocortantes) • Localización lesión mayor • Signos Vitales (presentes al llegar o 10 min) • ATLS T. penetrante + Actividad eléctrica cardiaca
Toracotomia izq anterolateral • Esternón (bajo el pezón) L ½ Axilar • Entrar Espacio pleural • Retraer parénquima c/mano y con tijeras se abre EIC • Retractor • Evacua sangre, buscar sitio de sangrado • Lesion GV compresión • Hemopericardio lnsición longitudinal raiz Ao.- Apex corazón (N.Frénico)
Toracotomía Urgente • Lesiones Cardiacas compensadas • Lesiones no-exsanguinantes de GV de Ao. • Gasto alto de SEP • Si 1500ml • Si <1500ml pero continúa(200ml/hr x 2-4hr) evaluar edo.Fisiológico • Transfusiones continuas • Coagulopatia • Embolismo Aereo
Esternotomía Toracotomía posterolateral ½
Toracotomía Retrasada • Ruptura Traumática Ao. • Lesiones Intracardiacas • Hemotórax Residual • Empiema • Fibrotórax • VATS
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