Pz maschio di 85 anni Motivo del ricovero:

1. Pz maschio di 85 anni Motivo del ricovero: da circa un giorno anuria; da due giorni iperpiressia (T>38°C) ed episodio di caduta a terra avvenuta a domicilio la notte precedente il ricovero. I figli riferiscono che da qualche settimana è astenico, si alza poco o nulla dal letto

2. ESAMI BIOUMORALI in PS Hb 9.1 mg/dl Ht 28.2% GB 11.00 mmc MCV 90.6 fl Glicemia 4.1 mmol/l Na 146 mEq/l K 3.9 mEq/l Creatinina 156 цmol/l

3. INPRONTO SOCCORSO • Rx torace: addensamento parenchimale alla base polmonare di Dx. Ili vasali. Cuore lievemente ingrandito. Aorta allungata all’arco. • Posizionamentodi catetere vescicale con ristagno 700 cc di urina.

4. NEL NOSTRO REPARTO E.O.: • Soporoso, poco collaborante. • Toni cardiaci validi, ritmici, soffio sistolico 2/6 in mesocardio. • Al torace crepitii alla base dx • Addome mal valutabile, ma trattabile, peristalsi presente,fegato apprezzabile in inspirio al margine costale. • Edemi agli arti inferiori, polsi periferici eusfigmici. • Decubito sacrale (1 stadio) • FC:100 bpm, PAO 120/80 mmHg peso kg 65, altezza 175 BMI 21,2

5. ANAMNESI Recente morte della moglie, vita autonoma, parzialmente aiutato dai figli. Ex fumatore (20 sigarette die). • Ipertensione arteriosa da anni • Ipercolesterolemia • Pregresso IMA antero-laterale all’età di 79 anni • Sindrome depressiva da qualche mese

6. ANAMNESI Calo ponderale negli ultimi 3 mesi (da kg 72 a kg 65) Progressiva riduzione della autonomia di marcia con comparsa dopo pochi metri di affaticamento (viene riferito che fino a pochi mesi fa era un buon camminatore). da qualche settimana si alza poco o nulla dal letto

7. TERAPIA A DOMICILIO Calcio-antagonista Ipolipemizzante Anti-aggregante piastrinico Saltuaria terapia diuretica da qualche settimana da quando ha gli edemi declivi

8. ESAMI BIOUMORALI in reparto Albumina 23,2 g/l Ferritina 40 цg/l (v.n.20-400 цg/l) Vitamina B12 90 pmol/l (v.n.150-700 pmol/l) Folati 3 nmol/l (v.n.4-40nmol/l) Proteine totali 50 g/l Colesterolo totale 3.16 mmol/l Trigliceridi 0.57 mmol/l PT (INR) 1.74

9. Principali problemi Calo ponderale 10% Ritenzione urinaria Focolaio broncopneumonico Anemia normocitica Decubito sacrale

10. Calo ponderale Mortalità Istituzionalizzazione Frattura di femore Non intenzionale > 5%

11. Quale diagnosi ?

12. Principali cause di calo ponderale Malnutrizione per difetto Cachessia Sarcopenia Disidratazione

13. MALNUTRIZIONE Incapacità a mantenere un corretto bilancio metabolico e/o energetico tra macro-micro nutrienti, richieste, disponibilità e capacità metaboliche.

14. Cachessia perdita involontaria di peso corporeo caratterizzata da decremento di massa corporea cellulare, massa muscolare e massa adiposa es. Artrite reumatoide, AIDS, IRC, Cirrosi Epatica, Scompenso Cardiaco, neoplasia Sarcopenia decremento della massa muscolare e della forza muscolare anche in assenza di decremento di massa adiposa tanto che il peso può anche rimanere stabile Es. Invecchiamento, Immobilizzazione Roubenoff et al , 1997

15. Absolute fat and lean changes per decade as a function of age in woman 16 5 159 9 404 6 43 43 13 108 17 18 62 6 3 124 64 Sample size 12 8 Fat Lean 4 Weight change (kg) 0 -4 HD HD HD BI HD HD SF HD HD HD HD HD HD HD BI BI BC method 23 25 26 31 36 41 42 43 44 45 46 48 52 65 75 80 Average initial age 5 11 12 5 6 12 4 7 9 6 6 10 7 5 5 5 Average follow-up Roubenoff, 1997

16. BODY COMPOSITION IN THE ELDERLY LEAN BODY MASS 80 H Kg H BODY FAT 60 BODY FAT H2O 40 H2O 20 LEAN BODY MASS LEAN BODY MASS BONE MINERAL BONE MINERAL 0 25 70 AGE (years)

17. CachessiaSarcopenia • BCM sìsì • Perdita di peso sisi/no • Introito calorico nono REE frequenteno stato funzionale sì ? difese immunitarie sìno mortalità sì?

18. PREVALENZA MALNUTRIZIONE ANZIANO OSPEDALIERA: 30-60% LUNGODEGENZE: 50-85% Molteplicità dei quadri clinici e degli stadi evolutivi di malnutrizione Disomogeneità delle casistiche Eterogeneità delle caratteristiche di sensibilità, specificità e di potere predittivo degli indici di valutazione utilizzati

19. SCORRETTO APPORTO vitamine minerali micronutrienti SCORRETTO APPORTO CALORICO Malnutrizione Malnutrizione Seletiva Globale

20. Stato nutrizionale in 837 ultrasettantenni afferenti a strutture per pazienti post-acuti(secondo MNA) % Thomas et al, 2002

21. Confronto tra gli effetti di invecchiamento e malnutrizione proteico-calorica InvecchiamentoMalnutrizione calorica-proteica Funzione immunitaria n°linfociti T n°linfociti T n° T-helper n° T-helper n° T-suppressor n° T-suppressor risposta blastica ai mitogeni risposta blastica ai mitogeni funzione B-cellule funzione B-cellule invariata produzione autoanticorpi = produzione autoanticorpi Composizione corporea massa magra massa magra depositi di grasso depositi di grasso Esami bioumorali albumina sierica invariata albumina sierica emoglobina invariata emoglobina

22. Categorie e caratteristiche delle malnutrizioni calorico proteiche Marasma Kwashiorkor apporto calorico inadeguato normale apporto proteico - inadeguato evoluzione mesi o anni settimane-mesi decremento ponderale presente fasi avanzate dispendio energetico normale aumentato catabolismo proteico fase avanzata costante ipo-albuminemia solo fase avanzata costante riserva immunitaria conservata fino alterata alle fasi avanzate edemi a lungo assenti presenti esempi patologia anoressia nervosa, stress, sepsi malattie renali, chirurgia cardiache e neoplasie

23. Ipotesi patogenetiche della malnutrizione calorico-proteica associata a patologie acute Stress Infezione Trauma Mineralcorticoidi Glucocoorticoidi ADH IL-1 TNF alfa Catabolismo proteico Anoressia Gluconeogenesi Lipolisi Shifts liquidi elettroliti PEM perdita di peso, ipoalbuminemia, alterata funzione epatica ridotte difese immunitarie, alterata funzione gastro-intestinale aumentate richieste energetiche e (?) proteiche

24. BPCO Gastrectomia Cattiva dentizione Difficile salivazione Fumo Alcolismo Riduzione dell'appetito Malassorbimento Abuso di farmaci Aumento richieste energetiche Deficit cognitivi Depressione Solitudine Incapacità di uscire Pasti irregolari Povertà Bassa classe sociale Cause mediche e sociali di malnutrizione(Department of Health and Social Security, London 1979) A - Mediche B - Sociali

25. The geriatric quintet Alterazioni di ordine cognitivo Alterazione motilità Fattori socio-economici Depressione Farmaci e malattie croniche Harper et al, 1978

26. More than 50% of protein-energy malnutrition may go undetected in hospitalized geriatric patient. Muhlethaler et al, 1995

27. Variazione del grado di malnutrizione durante l’ospedalizzazione % McWhiter et al, 1994

28. Undesiderable practices-1 Butterworth, 1974 • mancata registrazione di peso e altezza in grafica • dispersione di responsabilità nell’accudire ilpaziente • prolungato trattamento con glucosata e fisiologica • mancata osservazione e registrazione dell’introito alimentare • “salto” dei pasti per indagini diagnostiche • uso inadeguato della nutrizione artificiale • ignoranza sulla composizione dei prodotti “dietetici”

29. Undesiderable practices-2 Butterworth, 1974 • mancato riconoscimento delle aumentate necessità nutrizionali per trauma o malattia • limitata disponibilità di esami di laboratorio per valutare lo stato nutrizionale o mancata utilizzazione di questi ultimi • scarso rilievo alla educazione nutrizionale nelle scuole mediche

30. Modificazioni nell’introito alimentare NHANES III femmine kcal Età (anni) Morley et al., 1997

31. Modificazioni nell’introito alimentare NHANES III maschi kcal Età (anni) Morley et al., 1997

32. Possibili cause di anoressia nell’anziano-1 Alterazione senso di fame e sazietà Alterazione del “sensing” nutrizionale Diminuzione dell’olfatto Alterazione del gusto Alterazioni Satiety signals Alterazioni Adiposity signals

33. Introito energetico in volontari giovani e anziani dopo Ipoalimentazione giovani Introito energetico % anziani numero di giorni dopo la ipoalimentazione Roberts et al., 1994

34. Modificazioni del peso corporeo dopo Ipoalimentazione * * * Delta kg Disegno dello studio Fase 2 ipoalimentazione Fase 3 Ad libitum Roberts et al., 1994

35. Introito energetico dopo 10 giorni di Iperalimentazione in volontari giovani e anziani anziani Introito energetico % giovani Tempo dopo la iperalimentazione, giorni Roberts et al., 1994

36. Modificazioni del peso corporeo dopo iperalimentazione * * Delta kg Fase 2 iperalimentazione Fase 2 Iper-alimentazione Fase 3 Ad Fase 3 Ad libitum Roberts et al., 1994

37. Alterazioni nella percezione del cibo legate all’invecchiamento modificazioni del gusto numero di papille gustative stimolo necessario per stimolare papille gustative riduzione dell’odorato

38. MW Schwartz, 2000

39. Basi biologiche della sazietà precoce nell’invecchiamento SAZIETA’ PRECOCE NO Rilassamento adattativo Fattori della sazietà

40. Possibili cause di anoressia nell’anziano-2 Malattie acute e croniche Depressione Farmaci

41. Cardio-vascolari • Amiodarone • Furosemide • Digossina • Spironolattone • Teofillinici • Del SNC • Levodopa • Fluoxetina • Litio Antineoplastici (tutti) Farmaci e anoressia • Gastrointestinali • H2,PPI • Olii minerali • psylium • Antireumatici • Colchicina • Fans • Penicillamine • Supplementi nutrizionali • Ferro solfato • Sali potassio • Anti-infettivi • Griseofulvina • metronidazolo

42. Age-Related Changes in Physiologyc Functions That Influence Nutrient Needs Peripheral tissues take up fat-soluble vitamins at slower rates Efficency absorption of calcium declines Skin synthesis of vitamin D declines Utilization of Vitamin B 6 is less efficient One third of individuals older than 70 y lose entirely or have significant diminished capacity to secrete stomac acid (Vit B12, calcium, iron, foilc acid, zinc) Rosemberg IH, 1996 (modificata)

43. Ricadute cliniche

44. Albuminemia pre-operatoria e complicanze post-operatorie polmonari ferita morte % Seymour, 1994 60 40 20 0 ≥ 3,5 g% < 3,4 g%

45. Lunghezza della degenza in 837 ultrasettantenni afferenti a strutture per pazienti post-acuti giorni Thomas et al, 2002 Mini Nutritional Assessment Score

46. Ritorno a casa dopo la degenza residenziale Thomas et al, 2002 % Mini Nutritional Assessment Score

47. MORTALITÀ A 2 ANNI IN RELAZIONE AI VALORI DI ALBUMINEMIA Odds ratio < 3.95 g/dl 3.95-4.34 g/dl > 4.35 g/dl Zuliani et al., 2000

48. Complicanze della malnutrizione nell’anziano (adattato da Morley JE) Anemia Ridotta guarigione dalle piaghe Stanchezza Polmoniti Funzioni cognitive Disidratazione Incidenza di ulcere da decubito Massima capacità respiratoria Ricovero ospedaliero e lunghezza del ricovero Mortalità

49. Storia “naturale” di un paziente con malnutrizione proteico-calorica 100 90 80 70 60 50 40 30 20 anemia ipoalbuminemia riduzione dell’immunità cellulo-mediata perdita della capacità di riepitelizzazione incapacità a camminare broncopolmonite ab ingestis Peso corporeo (% peso ideale) infezioni del tratto urinario incapacità a sedersi correttamente piaghe da decubito morte 0 1 2 3 4 5 6 Mesi di malattia

50. Possibili relazioni tra composizione corporea, patologia acuta e stato funzionale Pat. respiratoria Pat. respiratoria Massa Massa magra magra Frattura del femore Frattura del femore Scompenso cardiaco Scompenso cardiaco Limitazione funzionale Limitazione funzionale Disabilita’ Disabilita’ Older age Older age T empo T empo