Fiebre, exantema y bicitopenia .

1. Fiebre, exantema y bicitopenia. Marzo de 2014. Servicio de clínica médica. Hospital A. Gutierrez, Venado Tuerto.

2. Presentación del caso. Dra Elisa Novatti.

3. Motivo de consulta: Fiebre

4. ENFERMEDAD ACTUAL Paciente sin antecedentes patológicos conocidos, comienza hace 3 días con fiebre constatada de 38°, sin escalofríos, que cede con antitérmicos comunes. Se acompaña de cefalea holocraneana, de intensidad 7/10, mialgias y nauseas. Hace 12 hs desarrolla una erupción maculopapularpruriginosa, localizada en parte superior de tórax. Niega: escalofríos, síntomas respiratorios, urinarios, digestivos u otros.

5. ANTECEDENTES • EDAD: 26 años. • Personales: en tratamiento con carbamacepina, desde hace 7 días, por convulsiones focales en estudio. • Familiares: DBT, HTA, asma. • Alergias: niega. • Profesión: empleada comercial. • Lugar de residencia: Venado Tuerto. • Vacunas: desconoce la paciente. FHA negativa.

6. EXAMEN FISICO Paciente en regular estado general, vigil , orientado en tiempo, espacio y persona. • TA: 100/60 - T: 38° -FR: 19 x min -FC: 90 X min (regular) -Saturación O2 : 98%.

7. EXAMEN FISICO • CABEZA Y CUELLO: conservado. • APARATO RESPIRATORIO:BEBA, sin ruidos agregados. • APARATO CARDIOVASCULAR: conservado. • ABDOMEN Y PELVIS: conservado. • SISTEMA NERVIOSO: conservado. • OSTEOMIOARTICULAR: conservado.

8. EXAMEN FISICO Exantema maculopapular no pruriginoso en parte superior de tórax.

9. Laboratorio: • GR: 3950000 Hto: 35 Hb: 12 • GB: 2.600 (82710) PLAQUETAS: 117.000 VES: 31 • Glucemia, funcion renal y hepatograma: sp. • SEROLOGIA: • HIV: negativo. • VDRL: negativo • MONO TEST: negativo. • CMV: negativo. • DENGE: negativo. NS1 y PCR negativo. • FHA: no reactivo. PCR negativa.

10. Examenes complementarios: ECOGRAFIA ABDOMINAL HIGADO: de tamaño superior al limite de la normalidad (172 mm), contornos regulares y parenquimahomogeneo.

11. Examenes complementarios: RX.

12. Hepatograma, inograma y tiempos de coagulación se mantuvieron normales a lo largo de la internación.

13. Evolución durante la internación • Se realizo interconsulta con servicio de infectologíaquien sugirió realizar tratamiento con plasma de convaleciente por ser caso sospechoso de FHA (fiebre aguda y bicitopenia). • Se suspendió carbamazepina, por sospecha de farmacodermia.

17. Evolución durante la internación • La fiebre continuo por 48 hs. • El exantema maculopapular se extendió a abdomen y miembros inferiores en 24 hs y persistió hasta el día del alta hospitalaria. • Al cuarto día por persistir afebril se decide su exteranción.

18. Discusión del caso. Sebastian Bruera.

19. Con foco evidente. Con adenopatías. FIEBRE AGUDA. Con exantema. Inespecíficas.

20. Fiebres inespecíficas. • Bacteriemias- endocarditis. • Fiebre hemorragica argentina. • Fiebre amarilla. • Dengue. • Hantavirus. • Leptospirosis. • Leishmaniasis. • Paludismo. • Triquinosis.

22. Fiebre inespecífica. Con leucocitosis y neutrofilia. Leptospirosis. Hantavirus. • Con leucopenia y linfocitosis: • Fiebre amarilla. • Brucelosis. • + trombocitopenia (bicitopenia): • FHA. • Dengue Eosinofilia: Triquinosis.

23. Fiebres exantemáticas Eritemato maculo papuloso. Vesiculo pustuloso Nodular. Petequial.

24. Exantema eritematomaculopapuloso. • Infecciosas • Sarampión • Rubéola • Eritema infeccioso ( quinta enfermedad) • Exantema súbito (sexta enfermedad). • Escarlatina. • Enterovirus • Mononucleosisinfecciosa. • Dengue. • Rickettsiosis, erlichiosis • Fiebre tifoidea. • Enfermedad de Lyme. • Meningococo. • Sífilis secundaria. • Síndrome de shock tóxico. • Inducida por fármacos • Enfermedades del colágeno (LES, Enf. de Still)

25. Sarampión. • Pacientes de riesgo: 0-9 años, en meses fríos, no vacunados. • Clínica: • Incubación: 10 días. • P. prodrómico: 2-4 días. Fiebre, triple catarro, manchas de Koplik. • P. estado: 5-7 días. Laboratorio: leucopenina RECHAZADO.

26. Rubeola. • Pacientes de riesgo: 1-14 años, no vacunados, primavera-verano, con exposición. • Clínica: • Incubación: 2-3 semanas. • P. Prodrómico: 1-2 días. Simil sarampión (más leve), adenopatías retroauriculares, suboccipitales, cervicales post. • P. estado: 2-3 días. Exantema que inicia retroauricular, extendiendose a todo el cuerpo. RECHAZADO.

27. Quinta enfermedad. • Pacientes de riesgo: edad escolar. • Clínica: • Incubación: 4-14 días. • P. Prodrómico: sind. Febril, sintomas VAS. • P. estado: exantema. Ligera eosinofilia. RECHAZADO.

28. Exantema subito. • Pacientes de riesgo: 3 meses a 3 años. • Clínica: • P. Prodrómico: Fiebre + sint. VAS. • P. estado: Exantema. RECHAZADO.

29. Enterovirus. • Poblacion de riesgo: menores de 15 años. • Clínica: • Exantema maculopapuloso.

30. VEB. • Pacientes de riesgo: 15-25 años. • Clinica: mononucleosis asociada a administración de aminopenicilinas.

31. Sífilis secundaria. • Paciente de riesgo: conductas sexuales. • Clinica: • Sifilis primaria. • Sifilis secundaria: • Sifilides maculosas. • Sifilides papulosas. • Sifilis terciaria.

32. Dengue. • Incubación: 5-7 días. • Clínica: • Dengue clasico. • Dengue hemorragico. • Shock dengue. Definición de caso sospechoso de dengue: Paciente con enfermedad febril aguda, con duración máxima de 7 días, y con dos o más de las siguientes manifestaciones: − Cefalea − Dolor retroorbitario − Mialgias − Erupción cutánea − Manifestaciones hemorrágicas − Leucopenia - plaquetopenia

33. Farmacodermias • Lesiones cutneas secundarias a la administracion de un fármaco.

34. Farmacodermias: clasificación. • Por mecanismos no inmunes. • Por mecanismos inmunes: • Erupción fija por drogas. • Exantemas urticarianos. • Exantemas morbiliformes. • Exantemas escarlatiniformes. • Eritrodermias. • Farmacofotodermias. • Exantemas purpuricos. • Erupciones liquenoides. • Eritema nudoso. • Erupciones ampollares.

35. Sindrome de hipersensibilidad. • DRESS (Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms): • Fármacos implicados: antiepilepticos aromaticos, sulfas. • Reacción de hipersensibilidad tardía frente a metabolitos del farmaco (neoantigenos). • Latencia: 2- 8 semanas de la exposicion. • Clinica: • Fiebre. • Adenopatías. • Erupción cutanea: exantema maculo papular en parte superior del cuerpo para luego extenderse caudalmente. Agrega edema facial y periorbitario. • Alteraciones hematologicas: anemia, leucopenia, trombocitopenia, eosionfilia.

37. Carbamazepina Efectos adversos: • Neurológicos. • Cardiovasculares. • Digestivos. • Alteraciones hematopoyéticas: anemia aplásica, agranulocitosis, trombocitopenia, leucopenia, leucocitosis y trombocitopenia. • Piel: dermatitis exfoliativa, fotosensibilidad.

38. Am J Psychiatry. 1995 Mar;152(3):413-8.Blooddyscrasiaswithcarbamazepine and valproate: a pharmacoepidemiologicalstudy of 2,228 patients at risk.Tohen M1, Castillo J, Baldessarini RJ, Zarate C Jr, Kando JC. • Of 977 patients treated with carbamazepine, 2.1% experienced leukopenia (16 moderate cases, five severe). Time to 50% risk was 16 days, and recovery occurred within about 6 days after carbamazepine was stopped

39. Mi diagnóstico: FARMACODERMIA. DRESS?

40. Critica: • Interpretar el caso como fiebre inespecífica inicialmente y no como fiebre exantematica. • Plasma de convalesciente? • Revisión del carnet de vacunación.

41. Conclusión: • Pensar a los farmacos como causas de: • Exantemas. • Fiebre. • CITOPENIAS.

42. Gracias.