Transtornos de Ansiedade

1. Transtornos de Ansiedade Luiz Alberto B. Hetem Pós-graduação em Saúde Mental da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (USP) Pós-doutorado no Serviço de Psiquiatria do Hospital Civil de Estrasburgo (França) Tesoureiro-geral da Associação Brasileira de Psiquiatria Curso “Concepção psicanalítica de temas psiquiátricos” Rio de Janeiro, 21 de julho de 2007

2. Farmacoterapia dos Transtornos de AnsiedadePrincípios gerais

3. Tratamento dos transtornos de ansiedade • Princípios gerais • Fazer diagnóstico com precisão • Avaliar a presença de comorbidades, gravidade dos sintomas e grau de limitação • Procurar entender o modelo explicativo do paciente, compartilhar informações, negociar um modelo comum e o plano de tratamento • Incluir um familiar no plano de tratamento • Encorajar (em momento oportuno) auto-monitoramento e aumento da exposição

4. Farmacoterapia dos Transtornos de Ansiedade • Individualizada • Medicamentos comprovadamente eficazes • Regras gerais: • Iniciar com doses baixas e aumentar gradualmente, com base nos efeitos terapêuticos e colaterais • Especificar a priori os objetivos de cada etapa do tratamento • Avaliar regularmente a necessidade da medicação Hetem LAB & Scalco MZ. Transtornos de Ansiedade, 2003

5. Transtornos de Ansiedade Fases do tratamento Remissão Recuperação Recaída Resposta Recorrência “Normalidade” Residual Sintomas Resistente Continuação (6 – 8 meses) Manutenção (2 – 3 anos) Aguda (2 meses) Kupfer D. J Clin Psychiatry, 1991

6. Transtornos de Ansiedade • Objetivo do tratamento = REMISSÃO • Remissão significa: • Eliminação de sintomas • Normalização funcional • Retorno às atividades sociais e laborativas • Estabilidade ao longo do tempo

7. Estratégias (farmacológicas) para se obter Remissão • Ajustar a dose do medicamento escolhido • Mudar medicação em casos de intolerância a efeitos colaterais ou resposta insatisfatória • Associação de medicamentos • Potencialização Kelsey JE. Acta Psychiat Scand 106(Sup 415):18-23, 2002.

8. Estratégias (não-farmacológicas) para se obter Remissão • Acompanhamento regular • Orientação terapêutica • Convocação de familiares e/ou amigos • Psicoterapia

9. Orientação terapêutica • Parte inerente de qualquer intervenção terapêutica de qualidade • Linguagem acessível • Sinais e sintomas = Transtorno de ansiedade, que tem tratamento eficaz • Objetivos do tratamento • Remissão • Remissão sustentada • Recuperação • Incentivar diálogo e resolver dúvidas • Reforçar as informações Hetem LAB. Anais do V Congresso Latino-americano de Psicoterapia, 2004

10. Farmacoterapia dosTranstornos de Ansiedade • Causas de insucesso (1) • Não farmacológicas: • Diagnóstico mal feito • Comorbidade • Não adesão do paciente

11. Farmacoterapia dosTranstornos de Ansiedade • Causas de insucesso (2) • Farmacológicas: • Efeitos colaterais • Dose/Administração inadequadas • Duração insuficiente

12. Farmacoterapia dosTranstornos de Ansiedade • Dados relevantes • Diminuição/interrupção precoce da medicação comumente leva a recaída • Medicamentos úteis na fase aguda mantêm a atividade terapêutica (eficácia e tolerabilidade) com uso continuado • Consenso atual: manter medicação por 1 a 2 anos • Psicoterapia parece particularmente importante na fase de manutenção

13. Transtorno de Pânico

14. Ataques de Pânico Ansiedade antecipatória Comportamento de esquiva Farmacoterapia do Transtorno de Pânico Racional:

15. Farmacoterapia do Transtorno de Pânico • Drogas que bloqueiam ataques de pânico: • Antidepressivos • Tricíclicos • Inibidores de recaptura de serotonina • IMAOs • Benzodiazepínicos • Drogas que atenuam ansiedade antecipatória • Benzodiazepínicos

16. Transtorno de Pânico • Fases do tratamento: Fase Duração Objetivo Aguda 2 meses Remissão Continuação 6 meses Consolidação da melhora Remissão sustentada Prevenção de recaídas Manutenção anos Profilaxia Prevenção de recorrências

17. Transtorno de Ansiedade Generalizada

18. Farmacoterapia do TAG • Antidepressivos • Venlafaxina • Paroxetina • Escitalopram • Imipramina e Amitriptilina • Apenas 2 estudos • Efeitos colaterais

19. Benzodiazepínicos em TAG • Medicamentos (ainda) muito usados, bem tolerados e com rápido início de ação. • Não há evidência consistente de superioridade de um em relação aos outros; todos são ansiolíticos, miorrelaxantes e anticonvulsivantes. • Escolha baseada em propriedades farmacocinéticas • Efeitos colaterais: • Sedação, ataxia, prejuízo cognitivo

20. Buspirona em TAG • Eficácia superior à do PBO e comparável à dos BZD • Início de ação lento (4 semanas) • Posologia : 15 a 60 mg/dia divididos em 3 tomadas • Efeitos colaterais: • Tonturas, náusea, “nervosismo”, inquietação. • Indicada para pacientes que não toleraram efeitos colaterais dos AD/BZD e que têm problemas com álcool

21. Transtorno de Ansiedade Social (Fobia Social)

22. Farmacoterapia do TAS (1) • Antidepressivos • ISRS • Paroxetina, Sertralina e Fluvoxamina • Classe mais estudada • Segurança e tolerabilidade • Facilidade de manuseio • IMAOS • Fenelzina e Moclobemida • Drogas de 3a escolha em virtude do risco de crise hipertensiva

23. Farmacoterapia do TAS (2) • Benzodiazepínicos • Clonazepam, Alprazolam e Bromazepam • Doses altas • Rápido início de ação, principalmente em casos leves • Risco de abuso/dependência e dificuldade para descontinuação • Efeitos colaterais: Sonolência, alterações cognitivas, diminuição da libido e agravamento de depressão • Betabloqueadores • Não aliviam ansiedade antecipatória e medo de escrutínio • Atenuam manisfestações somáticas (tremor, taquicardia) • Falta de eficácia não justifica se uso diário.

24. Transtorno Obsessivo-Compulsivo

25. Farmacoterapia do TOC (1) • À base de ISRS e clomipramina • Benzodiazepínicos = papel coadjuvante • Efeito anti-obsessivo dos antidepressivos independe de comorbidade com depressão

26. Farmacoterapia do TOC (2) • Recaída é comum após a descontinuação • Doses mais elevadas que as utilizadas em depressão • Início de resposta lento (até 12 semanas) • Dose de manutenção pode ser menor

27. Transtorno de Estresse Pós-Traumático

28. Farmacoterapia do TEPT (1) • Não há medicação igualmente eficaz em todos os componentes • Problemas metodológicos: • Poucos estudos controlados • Comorbidades freqüentes • Maior parte estudos de curta duração • Resposta terapêutica lenta • Parâmetros de melhora subjetivos

29. Farmacoterapia do TEPT (2) Estudos controlados contra placebo Intrusões Evitação Hiperreatividade Fenelzina +/- ~ - Imipramina + 0 - Amitriptilina ~ ~ + Desipramina - 0 - Fluoxetina + + + Paroxetina + + + Sertralina + + + Alprazolam - 0 + Lamotrigina + + 0

30. Terapia combinada dos Transtornos de Ansiedade

31. Terapia combinada de Transtornos de Ansiedade (1) • Efeitos positivos: 1. Medicação aumenta aproveitamento da psicoterapia 2. Psicoterapia melhora adesão à farmacoterapia 3. Tratamentos têm ação sinérgica, atuando em diferentes aspectos do quadro. Lader MH & Bond AJ. Br J Psychiatry 173(Suppl34):42-48, 1998.

32. Terapia combinada de Transtornos de Ansiedade (2) • Efeitos negativos: 1. Medicação reduz sintomas e paciente perde motivação 2. Ansiolítico compromete funções cognitivas prejudicando psicoterapia 3. Medicação perturba relação terapeuta-cliente 4. Prescrever/interromper farmacoterapia (e suas consequências) podem se transformar em tema dominante da psicoterapia. Lader MH & Bond AJ. Br J Psychiatry 173(Suppl34):42-48, 1998.

33. Terapia combinada • Abordagem ideal… • …mas, deve-se dar prioridade para a farmacoterapia (proporciona rápido alívio dos sintomas e aumenta o aproveitamento da psicoterapia*) OU • Iniciar ambas simultaneamente * Lader MH & Bond AJ. Br J Psychiatry 173(Suppl34):42-48, 1998.

34. Considerações finais e Recomendações • Os Transtornos de Ansiedade são freqüentes, limitantes, têm tratamento eficaz e são passíveis de remissão. • Deve-se associar à farmacoterapia, no mínimo, alguma forma de apoio/esclarecimento (Terapia combinada). • Além do alívio sintomático o tratamento deve contribuir para a aquisição de novas e melhores estratégias comportamentais.