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El Montanyà, Seva 2014. ETEV Recurrente Durante el Tratamiento Anticoagulante. Sesión III Tratamiento de la ETEV en Situaciones Especiales. Pere Domènech Santasusana Unitat de Trombosi i Hemostàsia Hospital Universitari de Bellvitge.
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El Montanyà, Seva 2014 ETEV Recurrente Durante el Tratamiento Anticoagulante Sesión III Tratamiento de la ETEV en Situaciones Especiales. Pere Domènech Santasusana Unitat de Trombosi i Hemostàsia Hospital Universitari de Bellvitge
Metanálisis en tratamiento de la TVP: HNF/AVK vs LMWH/AVK E Rocha y col. Haematologica 2000; 85:935
Registro Riete: Eventos TEV mayores Lecumberri .Thromb Haemost 2013; 110: 834
Registro Riete: Tasa de caso-fatalidad de TEV recurrente y hemorragia mayor Lecumberri .Thromb Haemost 2013; 110: 834
Caso I • Mujer de 85 años , HTA, DM, obesa • Cáncer endometrio hace 15 años > IQ radical + RT • 8/09 Dolor + edema MID > TVP ilio-fem-popl MID (angio TC + ECO doppler en otro centro) > HBPM/AVK • 10/09 Dolor + rubor MII. Cordón territorio safena externa eritematoso y doloroso. Dímero D 4849 μg/L, Hb 109 g/L, Creat 89 μmol/L, TP 1.9. Varicoflebitis safena externa MII > AINEs. • 11/09 ECOdoppler TVP fem-popl bilateral • 12/09 Cambio hábito deposicional + S. tóxico desde 9/09. Hb 99 g/L, TP 1.9, Creat 79 μmol/L, Dímero D 9790 μg/L. TC tumoración abdominal voluminosa (primario hepático vs gástrico) diseminada, TV v.intrahepáticas, TV femoral común bilateral, VCI filiforme >HBPM Paciente no tratable.
Un 32% de los pacientes no pueden llegar a diagnóstico por carecer de un ECOdoppler previo o por la falta de registro del diámetro del trombo en el estudio previo Tan J Thromb Haemost 2010; 8: 848 Diferencia media en la medida inter-observador del diámetro del trombo de 2mm Linkins Thromb Res 2006; 117: 241 Criterios diagnósticos de TVP recurrente por ECOdoppler • Nuevo segmento no-compresible femoral o poplíteo (ACCP 2012: Grado 1B) • Incremento en el diámetro del trombo durante la compresión plena de > 4mm (ACCP 2012: Grado 2B) • Incremento en la largada del trombo de > 9 cm
Periodo de normalización de pruebas tras un evento TEV • Trombo residual en TVP (ECOdoppler) (no puede comprimirse totalmente la vena): • 80% a 3 meses • 50% anormalidad al año • Trombo residual en EP (TC, gammagrafía v/p): • 87% a 7 días • 68-65% a 6 semanas-3 meses • 57% a 6 meses • 52% a 11 meses
Recomendaciones del diagnóstico de la recurrencia ipsilateral de TVP por ECOdoppler • Recomendación de realizar una exploración basal en el momento de parar la anticoagulación • Recomendación de estudio de la sospecha de recurrencia en el mismo centro Diagnóstico diferencial • Problemas de diagnóstico diferencial entre recurrencia TVP y síndrome postrombótico • Síntomas de elevada sospecha de recurrencia: • La aparición de un dolor nuevo en una pierna hinchada • Cambio dramático en la severidad del dolor
Alternativas diagnósticas de la TVP recurrente • Flebografía • Gammagrafía • con 99mTc-rt-PA • Se une a la fibrina • A los 30 días de TVP es negativo • con 99mTc-apcitide • Se une al receptor IIbIIIa plaquetar • RNMTI (con imagen directa del trombo) • Basada en la incorporación de methemoglobina • Normalizada a los 6 meses
Algoritmo diagnóstico de TVP recurrente basado en las recomendaciones de la ACCP 2012 Thachil. Blood Reviews 2012; 26:175
Algoritmo diagnóstico de TVP recurrente basado en las recomendaciones de la ACCP 2012 Thachil. Blood Reviews 2012; 26:175
Causas de recurrencia TEV durante el tratamiento anticoagulante Thachil. Blood Reviews 2012; 26:175
ISCOAT (Estudio Italiano Multicéntrico sobre Complicaciones de la Anticoagulación Oral) Palareti. Thromb Haemost 1997; 78: 1438
Probabilidad de recurrencia TEV en pacientes con cáncer y TVP proximal sintomática o EP: HBPM vs warfarina * *:Dalteparina 200 UI/kg od 1 mes seguida de 150 UI/kg od n=672 Lee et al for CLOT inv.NEJM 2003;349:146-153
Estudio LITE: Tinzaparina 175 UI/kg od vs HNF>Warfarina en la TVP proximal en pacientes con cáncer Incidencia acumulada de TEV recurrente n=200 Hull y col. Am J Med 2006; 119:1062
Metanálisis AODs vs AVK en TEV agudo sintomático. Criterios de eficacia Hulle. J Thromb Haemost 2013; 22: 320
Metanálisis AODs vs AVK en TEV agudo sintomático. Criterios de seguridad Hulle. J Thromb Haemost 2013; 22: 320
Caso II Mujer 38 a obesa IMC 39 Aborto espontáneo 2004 2/09 Varicoflebitis MII en contexto ACO 3/09 Extensión proximal varicoflebitis > HBPM 1 mes 3/10 TVP MID-TEP en embarazo > HBPM/AVK 18 meses 1/13 Varicoflebitis MID > HBPM 170 UI/kg/día 5 semanas 2/13 Dolor torácico. Dímero D <250 g/L, gammagrafía V/P de baja probabilidad de TEP. Pericarditis aguda >AINEs 3/13 Dolor e inflamación muslo D. Cordones venosos y empastamiento muslo D, signos tróficos cutáneos bilaterales. Dímero D 293 μg/L. TC TEP arteria lobar inferior D sin HTP ni sobrecargas D. ECO doppler incompetencia valvular sin trombosis > HBPM/AVK
El dímero–D en el diagnóstico de la recurrencia del TEV Permite reducir en 15% las exploraciones de imagen Durante el tratamiento anticoagulante no es seguro excluir el diagnóstico de TEV por el riesgo de falsos negativos (sensibilidad 69% (IC 95%: 42.2 a 87.3%)) Aguilar. Blood Coagul Fibrinolysis 2007; 18: 253
Caso III • Varón 33 años. • 7/08 Viaje en coche de 10h con paradas múltiples. Posteriormente episodios disnea limitados. • 8/08 Episodio disnea, sudoración profusa y síncope de unos minutos con recuperación plena. Hipoxemia, hipocapnia, ECG T negativas ant-inf, TC: TEP masivo bilateral ramas lobares, segmentarias y subsegmentrias, infartos pulmonares distales múltiples, ECOcar VD dilatado e hipoquinético. HTP PAP 105 mmHg. Creat 70 μmol/L >trombolisis > HBPM/AVK >ECOcar PAP 33, VD no dilatado, normocontráctil • 9/08 Disnea súbita + síncope. Dímero D 2476 μg/L. Gasometría arterial Fi02 24% pH 7.42, pCO2 40.1, pO2 41, sat O2 77.4, bic 26,3, EB 2.3. ECG: T negativas ant, ECOcar HTP severa, dilatación AD y VD, TC: nuevos defectos de repleción de a. segmentarias, ECOdoppler MMII neg > re-TEP >filtro VCI recuperable + HBPM 3 meses • 2/09 extracción del filtro>HBPM/AVK
PREPIC: Seguimiento a 8 años de filtro VCI permanente vs no-filtro en TVP proximal + EP considerados de elevado riesgo de EP Anticoagulación mínima 3 meses n=400 PREPIC study group. Circulation 2005; 112: 416
PREPIC: Seguimiento a 8 años de filtro VCI permanente vs no-filtro en TVP proximal + EP considerados de elevado riesgo de EP PREPIC study group. Circulation 2005; 112: 416
PREPIC 2: filtro VCI recuperable vs no-filtro en EP +TVP proximal considerados de elevado riesgo de EP Evaluación a 3 meses Anticoagulación 3 meses n=399 Mismetti. XXIV ISTH Congress 2013; AS 18.2.
Filtro VCI: Evaluación de expertos promovida por la SISET Imberti. Thromb Haemost 2014; 111:---
Overview of the six large non-randomized studies that compared patients with (n>100) and without “prophylactic” filters (2001–2012). Girard. Thromb Haemost 2014; 111:---
Registro Riete: Efecto filtro VCI vs anticoagulación “en la vida real” *p<0.001 Muriel. J Am Coll Cardiol. 2014 Feb 24. pii: S0735-1097
Registro Riete: Efecto filtro VCI vs anticoagulación “en la vida real” Muriel. J Am Coll Cardiol. 2014 Feb 24. pii: S0735-1097
Recommendations for IVC filter placement Girard. Thromb Haemost 2014; 111:---
Caso IV • Varón 48 años • 9/09 Dolor torácico catalogado de atípico, aumento distal no valorado de diámetro MII, episodio pre-sincopal con cianosis labial y vegetatismo • 20/10/09 Dolor gemelar MII de 2 días que lo despierta. Asimetría, empastamiento gastrocnémico I y dolor a palpación profunda. Dímero D >2390 μg/L, Creat 78 μmol/L. ECOdoppler MII: v. femoral superf y popl I no compresibles, MID sin trombosis >HBPM/AVK • 23/10/09 EN CONSULTA ANTICOAGULACIÓN refiere disnea y se remite a ucias. Gasometría arterial FiO2 21% pH 7.431, PCO2 38.9, PO281.6, HCO3- 25.4 mmol/L, EB 1.7 mmol/L, Sat O2 96.3%, TP 1.2, Gammagrafia v/p: alta probabilidad TEP, arteriografía: PI embolia varias ramas segmentarias, PD émbolo bifurcación a. pulmonar > filtro VCI temporal + escalado 25% HBPM • 30/10/09 ECOdoppler MID: femoral común D no valorable por apósito, femoral superficial y subyacentes sin trombosis, MII: sector ileo-fem-popl MII con trombosis • 3/11/09 febrícula y dolor y aumento del diámetro MID. Empastamiento muslo y pierna D. ECOdoppler TV ilio-fem-popl bilateral. TC trombosis interlobar D, trombosis VCI desde v renal I (craneal al filtro) y se extiende caudal y bilateralmente >escalado HBPM 50% + AAS • 2/10 transición a AVK
Escalamiento de dosis de HBPM en la recurrencia del TEV en el cáncer • HBPM: si dosis plenas 20% -25% dosis > de 4 semanas • 70 pacientes recurrencias bajo anticoagulación • 15 pacientes recibieron HBPM al 120% de la dosis 3 recurrencias 140% de la dosis • Ninguna hemorragia relevante entre los de HBPM supraterapéutica Carrier y col. J Thromb Haemost 2009: 7:760
Algoritmo de manejo del tratamiento farmacológico de la recurrencia TEV durante el tratamiento anticoagulante