« Procedimientos endoscópicos en pacientes con tratamiento anticoagulante y/o antiagregante »

1. « Procedimientos endoscópicos en pacientes con tratamiento anticoagulante y/o antiagregante » Reunión de la Sociedad Canaria de Patología Digestiva 21 de Febrero de 2006

2. Introducción • En la práctica clínica diaria es frecuente enfrentarse a la situación de indicar un procedimiento endoscópico, en pacientes con trastornos de la coagulación. • Los datos publicados entorno al riesgo de realizar exploraciones endoscópicas en pacientes con tratamiento anticoagulante y/o antiagregante, son limitados.

3. La ASGErecoge en guías clínicas el manejo endoscópico en pacientes anticoagulados o antiagregados, en referencia a los siguientes aspectos: • Hemorragia digestiva aguda. • Riesgo de sangrado durante procedimientos electivos. • El riesgo de eventos tromboembólicos asociado a la interrupción de la anticoagulación.

4. Hemorragia digestiva aguda en el paciente anticoagulado • Riesgo de hemorragia GI con anticoagulación en pacientes con historia previa de sangrado: 30% a 3 años vs. 5% en aquellos sin antecedentes de sangrado. • Mayor riesgo: • INR supera el rango terapéutico. • Uso concomitante de aspirina. • Patología ulcerosa gastroduodenal suele ser el origen más frecuente.

5. RECOMENDACIONES Revertir la anticoagulación. • Valorar riesgo de eventos tromboembólicos vs. mantenimiento de la hemorragia activa. • Individualizar el grado de reversión. • INR supraterapéutico puede ser tratado con la infusión de plasma congelado. • INR entre 1.5-2.5 permite realizar endoscopia diagnóstica/terapéutica con éxito. • No usar vitamina K. Reintroducir el tratamiento anticoagulación. • Seguro a los pocos días de realizado el procedimiento endoscópico. • Serie de 27 pacientes: • Un caso de TEP/ Ningún caso de resangrado. • Si necesario rápida reintroducción plantear uso Heparina.

6. Endoscopia electiva en el paciente anticoagulado • El riesgo de sangrado varía en función del procedimiento realizado, así como del tipo y grado de anticoagulación. • La probabilidad de ocurrencia de evento tromboembólico, una vez interrumpida o revertida la anticoagulación, se relaciona con el proceso subyacente por el que se indicó la misma.

7. SEGÚN LA ASGE:

8. SEGÚN LA ASGE: * Riesgo absoluto de eventos tromboembólicos cuando la anticoagulación se interrumpe entre 4-7 días se estima en 1-2 por 1000 pacientes.

9. El riesgo de eventos tromboembólicos: • En pacientes con prótesis valvular metálica es variable en función: • Tipo de válvula y posición. • Fibrilación auricular concomitante o evento embólico previo, aumenta el riesgo. • El rango terapéutico del INR se sitúa entre 3.0 y 4.0. • En pacientes con FA asociada miocardiopatía dilatada, a valvulopatía o evento embólico previo el riesgo es más elevado. • Rango terapéutico del INR es 3.0. • En pacientes con TVP, el tratamiento se mantiene un máximo de 6 meses. • La interrupción por cortos períodos de tiempo no aumenta el riesgo. • Se aconseja postponer procedimientos electivos.

10. RECOMENDACIONES

11. Heparina intravenosa • Debe suspenderse 4-6 horas antes y reintroducirse 2-6 horas después de realizada la exploración. • Introducir anticoagulante oral esa misma tarde-noche. • Solapar con anticoagulante oral durante 4-5 días o hasta alcanzar rango INR deseado. ¡Atención! • Riesgo de hemorragia tras esfinterotomía endoscópica, si se reintroduce la anticoagulación en los 3 primeros días (10-15%). • Tras polipectomía (pólipos sésiles de gran tamaño) persiste durante al menos 2 semanas.

12. Heparinas de bajo peso molecular (HBPM) • Tendencia actual en el uso de HBPM como tratamiento "puente“, en pacientes con anticoagulación crónica que precisan someterse a procedimientos invasivos. • Se asume que su eficacia es similar a la de la heparina tradicional en la prevención de eventos tromboembólicos. • Estudios de coste-eficacia: disminuye el coste del procedimiento, al permitir el uso ambulatorio.

13. Heparinas de bajo peso molecular (HBPM) Hemorragia digestiva aguda: • Valorar riesgo-beneficio de revertir o interrumpir tratamiento. • Efecto anticoagulante revertido a las 8 horas de administrado la última dosis (corta vida media). Infusión de sulfato de protamina i.v. • Endoscopia electiva: • Sólo tratamiento con HBPM. • Como tratamiento puente en aquellos con anticoagulantes orales.

14. RECOMENDACIONES

15. Manejo de los fármacos antiagregantes • Aspirina (AAS) y otros AINEs: • No incrementan el riesgo de sangrado tras la realización de endoscopias con toma biopsias, polipectomías o esfinterotomías. • En ausencia de sangrado previo, no contraindica su realización. • Dipiridamol: • En ausencia de sangrado previo, no contraindica su realización. • Incluso en asociación con la aspirina.

16. Manejo de los fármacos antiagregantes (nuevos) • Clopidogrel o ticlopidina. • Hemorragia aguda: • Interrumpir. Se puede plantear transfusión de plaquetas para reversión. • Endoscopia electiva. • Bajo riesgo: No modificación. • Alto riesgo: Interrumpir 7-10 días antes. Reiniciar al día siguiente. • Doble antiagregación con aspirina: pasar a agregación con un sólo fármaco previamente (preferiblemente AAS).

17. Manejo de los fármacos antiagregantes (nuevos) • Inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa. • No suele plantearse procedimientos electivos. • Hemorragia aguda: debe interrumpirse. • Efecto de duración variable. • Eptifibatide y tirofiban: 4 horas. • Abciximab: más de 24 horas. • Revertir con transfusión de plaquetas o desmopresina.