Tratamiento Anticoagulante en PATOLOGIA CEREBROVASCULAR

1. Tratamiento Anticoagulante en PATOLOGIA CEREBROVASCULAR Pedro J. Serrano Castro. Sección de Neurología. Hospital Torrecárdenas de Almería. Almería 17 de Marzo del 2000

2. Un poco de historia • Hedenius, P: “The use of heparin in internal diseases”.Acta Med Scand. 1941; 107: 170-182. • Fisher, CM; Cameron, DG: “Concerning cerebral vasospasm”.Neurology. 1953; 3: 468-473. • Fisher, CM: “The use of anticoagulants in cerebral trhombosis”.Neurology 1958; 8: 311-332.

3. En busca de la mejor evidencia Pregunta: ¿Es eficaz el tratamiento anticoagulante en la profilaxis de la ECV? Fuente de evidencia: Resumen de evidencias: 17 Revisiones sistemáticas (15/3/2000); 6 Revisiones muy relacionadas

4. I: Evidencia obtenida por al menos un ensayo clínico controlado y aleatorio. II:Evidencia obtenida por ensayos de casos o cohortes preferiblemente por más de un grupo de investigadores. III: Evidencia obtenida mediante estudios comparativos o aquellos no controlados pero con resultados espectaculares IV: Opiniones de expertos, basadas en la experiencia o estudios descriptivos. Canadian Task Force

5. Prevención primaria • Factores de riesgo modificables: • HTA • Cardiopatía embolígena • Tabaquismo • Anemia de células falciformes • Estenosis carotídea asintomática • Factores potencialmente modificables: • DM • Homocistinuria • Hipertrofia ventricular izquierda

6. Prevención primaria: Cardiopatía embolígena

7. Prevención primaria: Fibrilación auricular BAATAF. NEJM, 1990. SPAF-I. Lancet, 1994. SPAF-II. Lancet, 1994 • El tratamiento anticoagulante reduce en un 70% el riesgo de ictus cardioembólico en casos de FA no reumática. • La AAS tiene la misma eficacia en pacientes por debajo de los 60 años sin HTA, historia de TEP o fallo cardiaco reciente.

8. Fibrilacion auricular. Riesgos

9. Fibrilacion auricular. Riesgos Meer et al. Arch. Int. Med. 1996 • Predictores riesgo sangrado: • Edad. • Intensidad de la anticoagulación. • Enfermedad cerebrovascular previa. • HTA.

10. Prevención primaria: Fibrilacion Auricular Recomendaciones de la ACCP: “Está indicado el tratamiento anticoagulante a INR1,5-3 en todos los pacientes con FA, con la excepción de los menores de 60 años y que tengan FA aislada.” Nivel de evidencia I. Recomendación grado A.

11. Prevención primaria: Estenosis mitral Adams, GF et al. JNNP, 1973 • EM no tratada: 10-20% embolismos sistémicos. • Factores que condicionan el riesgo: • Edad del paciente. • Presencia de FA. • Antecedente de episodio cardioembólico. • AI > 55 mm de diámetro. • No estudios randomizados. Descenso de 4-15 veces del riesgo en pacientes anticoagulados??.

12. Prevención primaria: Estenosis mitral Recomendaciones del grupo ECV SEN: “Está indicado el tratamiento anticoagulante a INR2-3 en los pacientes con EM, que asocien FA crónica o paroxística, embolismo sistémico previo o AI mayor de 55 mm en el ecocardiograma” Nivel de evidencia III. Recomendación grado C.

13. Prevención primaria: Prótesis valvular mecánica Cannegieter et al. Circulation, 1994 • La anticoagulación produce una reducción en un 75% del riesgo de embolismos mayores. • La tasa de sangrados mayores es de 1.4%/año. • La antiagregación no disminuye el riesgo. • La terapia combinada (Cumarina + AAS) aumenta la incidencia de sangrados mayores.

14. Prevención primaria: Prótesis biológica Heras, M et al. Am. Coll. Card, 1995 • Mayor riesgo de embolismos cardiógenos: Primeras 48 horas tras la intevención = ANTICOAGULACIÓN EN FASE PRECOZ CON HEPARINA SÓDICA. • Después de los 3 meses, la válvula adquiere el mismo riesgo que tendría una válvula nativa = SUSPENSIÓN DE ANTICOAGULACIÓN.

15. Prevención primaria: Prótesis valvular Recomendaciones del Grupo de ECV SEN : “Está indicado el tratamiento anticoagulante a INR1,5-3,5 en todos los pacientes con prótesis valvular mecánica” Nivel de evidencia III. Recomendación grado C. “Está indicado el tratamiento anticoagulante a INR2-3 en pacientes con bioprótesis valvular durante 3 meses” Nivel de evidencia I. Recomendación grado A.

16. Prevención primaria: IAM Survival and ventricular enlargement study (SAVE) NEJM, 1997. • Riesgo de ictus en el primer mes tras IAM:3-5.2% • Máximo riesgo: • IAM cara anterior. • IAM con áreas de discinesia cardiaca. • Individuos añosos. • Fracción de eyección inferior al 29% • Reducción de riesgo por ACO vs AAS: 81% vs 56%

17. Prevención primaria: IAM Recomendaciones del Grupo de ECV SEN : “Está indicado el tratamiento anticoagulante con Heparina sódica IV durante 7-10 días (TPTA 1,5-2) y después ACO a INR2-3 cuando exista trombo mural” Nivel de evidencia I. Recomendación grado A.

18. Prevención primaria: MCP dilatada Falk, RH. Am. J. Cardiol. 1990 • MCP dilatada idiopática/secundaria. • 78%de pacientes tienen trombos intraventriculares o placas murales. • Trombos intracardiacos por ECOCardio: 11-58% • Riesgo anual de ictus cardioembólico:1.4-3.5%

19. Prevención primaria: MCP dilatada Recomendaciones del Grupo de ECV SEN : “Está indicado el tratamiento anticoagulante a INR2-3 en todos los pacientes con miocardiopatía dilatada” Nivel de evidencia II. Recomendación grado B.

20. Prevención primaria: Reducción de FE

21. Prevención primaria: Reducción de FE

22. Prevención primaria: ¿Cuándo no está indicada? • Prolapso de válvula mitral. • Estenosis carotídea asintomática. • Enfermedad intracraneal de vasos mayores. • Enfermedad intracraneal de pequeño vaso. • Síndromes antifosfolípido.

23. Prevención secundaria • Concepto de prevención secundaria y sus perversiones. • Prevención secundaria: • Patología cardioembólica. • Patología ateromatosa. • Infartos de causa inhabitual.

24. Prevención secundaria: FA no valvular European Atrial Fibrilation Trial (EAFT). Lancet, 1993 “Está indicado el tratamiento anticoagulante a INR2-3 en la prevención secundaria de todos los pacientes con FA” Nivel de evidencia I. Recomendación grado A.

25. Prevención secundaria: EM reumática Protocolo de prevención y tratamiento de la enfermedad tromboembólica. Med. Clin. 1994 “Está indicado el tratamiento anticoagulante a INR2.5-3 o asociar AAS a dosis de 300 mg/día en la prevención secundaria de los pacientes con cardiopatía reumática” Nivel de evidencia II. Recomendación grado C.

26. Prevención secundaria: Prótesis valvular Recomendaciones del Grupo de ECV SEN : “Está indicado el tratamiento anticoagulante a INR2,5-3,5 o asociar AAS (300 mg/día) en los pacientes con prótesis mecánica” Nivel de evidencia III. Recomendación grado C. “Está indicado el tratamiento anticoagulante a INR2-3 en pacientes con bioprótesis valvular de forma indefinida” Nivel de evidencia IV. Recomendación grado C.

27. Prevención secundaria: Cardiopatía isquémica Recomendaciones del Grupo de ECV SEN : “Está indicado el tratamiento anticoagulante de forma indefinida si coexiste dilatación o disfunción ventricular izquierda en pacientes con antecedentes de IAM e isquemia cerebral previa” Nivel de evidencia II. Recomendación grado B.

28. Prevención secundaria: Prolapso de válvula mitral • Frecuencia en población general: 2-6%. • Aumento significativo de riesgo cardioembólico en adultos jóvenes:PVM presente en el 30% de los ictus isquémicos en menores de 45 años • Máximo riesgo: • Valvas redundantes. • Degeneración mixomatosa de la válvula.

29. Prevención secundaria: Prolapso de válvula mitral

30. Prevención secundaria: Prolapso de válvula mitral Recomendaciones del Grupo de ECV SEN : “Está indicado el tratamiento anticoagulante de forma indefinida en estos casos: Recidiva durante tratamiento antiagregante, embolismo sistémico previo, FA crónica o paroxística o dilatación de AI” Nivel de evidencia II. Recomendación grado B.

31. Prevención secundaria: Foramen oval permeable • Frecuencia: 20-30% de la población general. • 50% de pacientes con ictus de causa indeterminada. • Mayor riesgo si asocia trastornos coagulación. • Mecanismo patogénico: Embolismo paradójico. • Criterios diagnósticos: • TVP. • Valsalva. • Criterios de imagen de FOP: ETE/Doppler transcraneal.

32. Prevención secundaria: Foramen oval permeable

33. Prevención secundaria: Foramen oval permeable Recomendaciones del Grupo de ECV SEN : “Está indicado el tratamiento anticoagulante a INR de 2-3 en estos casos: Fenómeno tromboembólico previo o detección de un estado de hipercoagulabilidad concomitante” Nivel de evidencia III. Recomendación grado C.

34. Prevención secundaria: Causa ateromatosa • Frecuencia: 40% del total de los ictus isquémicos. • Riesgo anual: 4-16%.Máximo en pacientes con ictus de arteria mayor. • Base racional tratamiento anticoagulante: Capacidad de los ACO para reducir los niveles de protrombina. • Evidencias en patología coronaria: • Reducción del riesgo por ACO: 22% • Reducción del riesgo por AAS: 13%

35. ACO vs antiagregantes plaquetarios

36. Prevención secundaria: Causa ateromatosa Recomendaciones del Grupo de ECV SEN : “No se puede recomendar en la actualidad la anticoagulación en la prevención secundaria de los pacientes con infarto cerebral de origen aterotrombótico” Nivel de evidencia II. Recomendación grado B.

37. Ictus de causa inhabitual: Disección arterial

38. Ictus de causa inhabitual: Estados protrombóticos • Frecuencia: 1% de los infartos cerebrales (4% en gente joven). • Síndromes antifosfolípido: Anticoagulación a INR: 2-3 como prevención secundaria (Recomendación grado C). • Factor V Leyden: No recomendaciones establecidas. • Otros: Déficit de proteina C, S y ATIII:Anticoagulación en embarazo, cirugía, toma de anticonceptivos, tabaquismo y en prevención secundaria.

39. Resumen: Prevencion primaria Recomendaciones Grado A F.A: Mayores de 60 años o menores con FA no aislada. INR1,5-3. Prótesis biológicas: En los 3 primeros meses tras IQ. INR 2-3. IAM: Heparina sódica IV durante 7-10 días y después ACO cuando exista trombo mural.INR 2-3.

40. Resumen: Prevencion primaria • Recomendaciones Grado B • Miocardiopatía dilatada:Indefinido. INR 2-3. • Recomendaciones Grado C • E.M:Cuando asocian FA crónica o paroxística, embolismo sistémico previo o AI > 55 mm. INR 2-3. • Prótesis metálicas:Indefinido. INR 1,5-3,5.

41. Resumen: Prevencion secundaria • Recomendaciones Grado A • F.A. no valvular:Indefinido. INR 2-3. • Recomendaciones Grado B • IAM:Indefinido si coexiste dilatación o disfunción ventricular izquierda. INR 2-3. • Prolapso de VM:Indefinido si recidiva durante tratamiento antiagregante, embolismo sistémico previo, FA o dilatación de AI. INR 2-3.

42. Resumen: Prevencion secundaria • Recomendaciones Grado C • E.M. reumática: • Prótesis mecánica: • Bioprótesis: Asociar AAS (300 mg/día) o forzar anticoagulación aINR 2,5-3,5. • FOP:Si tromboembolismo previo o hipercoagulabilidad concomitante. INR de 2-3.