Facteurs humains et préparation en cas d'urgence sur les traversiers

1. Facteurs humains et préparation en cas d'urgence sur les traversiers Conférence 2011 de l'Association canadienne des opérateurs de traversiers Ken Potter et Jon Stuart 12 septembre 2011 Owen Sound, Ontario 1

2. Mandat du BST • Le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) est un organisme indépendant qui mène des enquêtes sur des événements survenus dans le domaine du transport maritime, de pipeline, ferroviaire et aérien. • L'unique objectif du BST est de promouvoir la sécurité des transports. Le BST n'est pas habilité à attribuer ni à déterminer les responsabilités civiles ou pénales. • La mission du BST est de mener des enquêtes indépendantes sur la sécurité et communiquer les risques cernés dans le système de transport.

3. Événements maritimes • Plus de 600 événements maritimes sont signalés au BST chaque année • Le BST enquête sur des événements sélectionnés • De 8 à 10 événements par année pour la direction des enquêtes maritimes • 22 enquêteurs maritimes, 4 enquêteurs sur les facteurs humains

4. Méthodologie intégrée d'enquête sur la sécurité (MIES) • Approchescientifique des enquêtes • Basée sur les meilleures pratiques et la science de la sécurité • La base du procédé d'enquête du BST

5. Procédé MIES Évaluation de l'événement Collecte de données Séquence des événements Processusintégréd'enquête Processusd'évaluation des risques Analyse de la défense Analyse d'option de contrôle de risque Processus de communication de sécurité

6. (Descripteurs) Événement Emplacement (Descriptors) Séquence des événements Événement - 1 Événement - 2 Événement n-1 Événement n+1 Événement n+2 Accident 23 h 15 Liste augmentation 30 degrés à tribord E 1400 EDV Le pilote a Événement Emplacement 6

7. Événement Pourquoi? Raison Pourquoi? Pourquoi? Raison Raison 7

8. Hypothèses de base sur les causes d'accident • Relation claire entre le nombre d'accidents et d'incidents • Les accidents et les incidents ne sont jamais causés par un seul élément • Au moins 80 % de tous les accidents et incidents impliquent des facteurs humains

9. Facteurs humains « C'est l'équipage qui est à blâmer, et non le navire » Joseph Conrad

10. Facteurs humains (et non « erreurs humaines ») • L'implication des facteurs humains ne s'arrête pas à l'équipage • Elle comprend l'équipage, la direction littorale, le conseil d'administration et les organismes de réglementation • Les navires et leur équipage fonctionnent dans le cadre d'une relation complexe

11. DIRECTION ÉQUIPAGE NAVIRE ENVIRONNEMENT Mission 11

12. Facteurs humains Le risque qu'un accident se produise existe lorsque les facteurs humains interagissent avec des conditions dangereuses.

13. Condition dangereuse • Situation pouvant potentiellement initier, exacerber ou faciliter d'une quelconque façon un accident ou un incident. • Ex. : des facteurs organisationnels comme la préparation inadéquate de mesures d’urgence

14. Action dangereuse + condition dangereuse = Accident

15. Éléments relatifs aux facteurs humains dans les enquêtes maritimes • Fatigue • Formation • Ergonomie • Aptitude physique et mentale • Facteurs organisationnels

17. MV Joseph and Clara Smallwood, 2003

18. MV Joseph and Clara Smallwood, 2003 Dommages de la remorque sans tracteur causés par l’incendie

19. Dommages de l'incendie Dommages causés par la chaleur sur les véhicules motorisés privés

20. Les aspects relatifs aux facteurs humains de l’enquête • Entrevues complètes avec l'équipe à la passerelle, l'équipage et les passagers • Connaissance et utilisation du système d'alarme • Prise de décision sur la façon d'évacuer les passagers • Recherche et gestion des passagers

21. Quelques constatations • Les passagers ont été exposés inutilement à un environnement potentiellement dangereux alors qu'ils ont quitté le pont numéro 3 à bord de leur véhicule au lieu d'évacuer le navire par la coupée. • Les membres de l'équipage de navires à passagers non classiques ne sont pas tenus de recevoir de la formation sur la gestion de foule et de crise, ou sur le comportement humain. • L'équipage des navires à passagers, classiques ou non, n’est pas tenu d'enregistrer et de conserver une liste des noms de tous les passagers à bord, à l'exception des personnes handicapées.

22. Queen of the North (2006)

23. Les aspects relatifs aux facteurs humains de l’enquête • Entrevues complètes avec l'équipe à la passerelle, l'équipage et les passagers • Connaissance et utilisation du système d'alarme • Prise de décision sur la façon d'évacuer les passagers • Recherche et gestion des passagers

24. Quelques constatations • L'absence d'un plan ou d'une procédure complète d'évacuation, en plus de la formation et des pratiques inadéquates relatives à la sécurité des passagers, expliquent pourquoi certains membres de l'équipage du Queen of the Northn'étaient pas préparés à gérer l'évacuation, ce qui a conduit à l'exposition des passagers à des situations dangereuses. • Aucun compte précis des passagers et de l'équipage n’a été effectué avant d'abandonner le navire, ce qui rendait la recherche de personnes manquant à l'appel impossible à ce moment.

25. ECOLOS

26. Liste de surveillance du BST • La liste de surveillance cerne les problèmes de sécurité faisant l'objet d'une enquête par le BST qui représentent les plus grands risques pour les Canadiens. • Dans chaque cas, des mesures prises jusqu'à présent ne conviennent pas, et des actions concrètes doivent être prises par l'industrie et l'organisme de réglementation pour éliminer ces risques.

27. Liste de surveillance du BST Le problème : La préparation des mesures d'urgence sur les grands traversiers du Canada a besoin d'amélioration La solution : Les opérateurs de grands traversiers doivent adopter et appliquer des procédures de préparation en cas d'urgence efficace. Ceci comprend le maintien de listes détaillées des passagers et la pratique des mesures d'évacuation.

28. Résumé • L'approche structurée du BST de la partie relative aux facteurs humains d'une enquête, conformément à la méthodologie MIES, permet d'identifier les problèmes de sécurité organisationnels et systémiques dans l'industrie des navires de transport de passagers. • Le BST reconnaît que des progrès ont été réalisés, mais les problèmes de préparation des mesures d'urgence sur les traversiers à passagers existent encore, car ils sont toujours signalés sur d'autres navires.