A veseműködés változásai idősekben

1. Az orvosi biotechnológiai mesterképzés megfeleltetéseaz Európai Unió új társadalmi kihívásainaka Pécsi Tudományegyetemen és a Debreceni Egyetemen Azonosító szám: TÁMOP-4.1.2-08/1/A-2009-0011

2. Az orvosi biotechnológiai mesterképzés megfeleltetéseaz Európai Unió új társadalmi kihívásainaka Pécsi Tudományegyetemen és a Debreceni Egyetemen Azonosító szám: TÁMOP-4.1.2-08/1/A-2009-0011 Székely Miklós és Pétervári Erika A Gerontológia Molekuláris és Klinikai Alapjai – 11. előadás A veseműködés változásai idősekben

3. AZ ÖREGEDÉS HATÁSA A VESEMŰKÖDÉSRE Öregedés során: • Csökken a vese tömege • Csökken a vese vérátáramlása (renalblood flow, RBF) • Csökken a működő nephronok száma • GFR csökken, glomeruláris diszfunkciók • Tubulárisdiszfunkciók • Csökken a kiválasztó működés kapacitása • Csökken a só/víz háztartás szabályozásában betöltött funkciója • Csökken a pH szabályozásában betöltött funkciója • Csökkennek a nem-kiválasztó működések is

4. Glomerulusok szerkezete Distalis tubulus Macula densa Efferensarteriola Afferensarteriola Mesangialis sejt Podocyta(visceralis oldal) Basalmembrán Vörösvértest Bowman tok parietális oldala

5. Glomerulusok szerkezete Podocyták (visceralis réteg) Vörösvértest Mesangialis sejt Kapilláris Basalmembrán

6. Glomerulusok szerkezete:filtrációs felszín Podocyta(epithelsejt lábnyúlványokkal) Bowman tok Endothelsejt Lábnyúlványok Pórusok Kapilláris lumen Basalmembrán Mesangialis sejt Kapilláris lumen Vörösvértest Vörösvértest

7. Glomerulosclerosis kialakulása(1) Glomerulus kapilláris anionos töltés Polyanionok filtrációja mesangiumban keringő aggregátumok akkumulációja podocyta nyúlványok fúziója proteinuria mesangialis mátrixprodukció és proliferáció focalis sclerosis

8. Glomeruláris sclerosis Glomeruláris sclerosis

9. Glomerulosclerosis kialakulása(2) Fehérje bevitel Veseállomány krónikus csökkenése Diabetes mellitus hyperglykaemia Maradék nephronokban hypertrophia és vazodilatáció Arteriásnyomás Glomerulárisnyomás Glomeruláris hiperfiltráció Direkt sejtkárosodás Permszelektivitás változása Increased protein filtration Sejtproliferáció ésTCTaggregáció Albuminuria Mesangiálissejtkárosodás Glomerulárissclerosis Kompenzációspolyuria Mesangiális mátrix túltermelés

10. Öregedés és az egy nephronra jutó filtrátum (single-nephron-GFR, SNGFR) (37,5) 40 30 30 30 GFR 100% GFR ~50% GFR 100% (37,5) 20 20 20 Össznephron (%) (20) 10 10 10 0 0 0 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 SNGFR (nl/min)

11. Kor vs. GFR 140 120 100 GFR (ml/min) 80 60 40 20 30 40 50 60 70 80 Évek

12. Öregedés vs. nephron diszfunkciók • Idősekben GFR, azotaemia-hajlam a veseperfúzió csökkenése miatt (szomjazás, meleg, perctérfogat átrendeződés pl. szívelégtelenségben), bár a szérum-creatinin nem nő arányosan (kisebb izomvesztés) • Tubulárisreabszorpció változásai: • megtartottglukóz-reabszopció, • elektrolitok:hajlam K-vesztésre,sóvesztés (Na-reabszorpció), phosphaturia, • csökkent ADH-hatás (vízvesztés). • Proteinuriagyakoribb. • Kiválasztó működés kapacitása csökken (gyógyszerek!). • Az ozmotikus nyomás súlyos eltolódásai.

13. ADH hatásának korfüggő csökkenése 120 Fiatal Középkorú 110 Öreg 100 90 80 U/P inulin(vizeletben és a plazmában mért koncentráció aránya) 70 60 50 40 30 ADH 20 10 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Vizeletürítési periódus

14. Kortikomedulláris ozmotikus koncentrációgrádiens Ozmotikusnyomás Distálistubulus Proximálistubulus 80 300 400 600 1.000 1.500

15. A vizelet koncentrálása és higítása 20 ml 0,3 ml 1500 1200 900 600 300 0 Normál Hyposthenuria Sok ADH Ozmolalitás (mOsm/kg) 2,0 ml 100 ml 20 ml Nincs ADH 20 ml 16 ml Prox. tub. Henle-kacs Dist. tub +cort. gyűjtőcsatorna Medullárisgyűjtőcsatorna Tubulusbennék volumene

16. Hyposthenuria kialakulása 1.040 Hyposthenuria Isosthenuria 1.030 1.020 Vizelet fajsúlya Plazma (filtrátum) fajsúlya 1.010 1.000 2.000.000 1.500.000 1.000.000 500.000 0 a nephronok száma

17. Veseműködés és a gyógyszerek • A vesén át ürülő anyagok kiválasztásának csökkenése  a vesén át ürülő gyógyszerek adagját csökkenteni kell! • A vese keringése gyakran, sokféle okból (pl. redistribúció szívelégtelenségben, exsiccosisokban) csökken – csökkent kiválasztó működések – a gyógyszeradagokat csökkenteni kell.

18. Nem-kiválasztó működések változása idősekben • Veseparenchymaatrophia + a. renalis sclerosisa  károsodott vérnyomás-szabályozás, hypertonia hajlam (bár a hypovolaemiahypotensiot okozhat). • Veseparenchyma és a gonádhormonok csökkenése miatt EPO-termelésanaemia. • Az aktív D-vitamin képzése csökencsontrendszeri zavarok (senilis osteoporosis).

19. A vese és a húgyutak gyakori időskori megbetegedései • Diabeteszes nephropathia • Glomerulonephritis • Pyelonephritis • Interstitialisnephritis • analgeticumnephropathia • urát nephropathia • myeloma vese • Vizeletretenció • (Hólyag és gátizmok gyengülése.) • Vizeletincontinentia • (Csökkent hólyagkapacitás miatt nő a vizeletürítés gyakorisága.) • Húgyúti fertőzések • Benignusprostata-hyperplasia, prostatarák • Atrophiásvaginitis

20. Veseelégtelenség idősekben:okok • Akut tubularisnecrosis talaján kialakuló akut veseelégtelenségek száma nő. • Rizikófaktorok: • RBF, GFR korfüggő csökkenése, koncentráló-hígító kapacitás csökkenése, • diabetes mellitus, • májcirrhosis, • pangásos szívelégtelenség, • gyógyszerek • Krónikus ischemiás vesebetegségek és a parenchyma progresszív pusztulása krónikus veseelégtelenséghez vezet. • Rizikófaktorok: • diabetes mellitus • hypertonia • hyperlipidaemia • elhízás

21. Időskori veseelégtelenség:dialízis és vesetranszplantáció • A dialízis programban résztvevő chr. veseelégtelenségben szenvedő betegek között a diabeteses nephropathiásoka leggyakoribbak (35-40%).Nő a vascularis veseelégtelenségben szenvedők száma is. • A transzplantációra (multimorbiditásuk miatt) nem alkalmas idősek száma nő a dializáltak között. • A dialízisek hatékonysága miatt a betegek túlélése javul. • A dialízis kapacitások növekedésével eltűntek a dialízis korhoz kötött korlátai. • A transzplantációra való alkalmasság feltételei között az életkor nem jelent korlátot. Mind a cadaver, mind az élődonoros vese transzplantáció lehetősége adott időseknél is. • Egyetlen korlátozó tényező a multimorbiditás(pl. hypertonia, DM, jelentős mértékű atherosclerosis) jelenléte.

22. Húgyúti fertőzések • Tünetek:láz, dysuria (fájdalom), gyakori vizelési inger, incontinentia, általános állapot, mentális status romlása.Sepsisgyorsan és tünetszegényen is kialakulhat — az urosepsis kezelése nagyon nehéz. • Kórokozók : E. Coli, Enterococcusok, Streptococcusok, Proteus. • Kezelés:bő folyadékfogyasztás, gyakori vizeletürítés, célzott antibiotikum, roboráló étrend.

23. Incontinentia • Definíció: • Akarattól független vizeletvesztés a húgycsövön keresztül. • Formái: • funkcionális, • stressz, • urge, reflexes, • túlfolyásos.

24. Funkcionálisincontinentia • Megváltozottkörülményekmiattnemképesek a betegek a vizeletürítésszabályozására. • Okok: • mozgáskárosodás • látáskárosodás • demencia • megnövekedettvizeletmennyiség • (pl. diureticum v. diabetes mellitus miatt) • Kezelés: • környezet átalakítása • órarendszerű toalett • mozgásfejlesztés • szükség esetén katéter • pelenka.

25. Stresszincontinentia • A vizelet akaratlan ürülése az abdominális nyomás fokozódására. • Okok: • urethrális záróizom-gátizomzat gyengesége, • obesitas, • uterusprolapsus, atrophiasvaginitis, hólyagsérv. • Kezelés: • fogyás, • Kegel-féle gyakorlatok, elektromos stimuláció • ösztrogén, gyógyszerek (Ditropan, Melipramin), • opus, • incontinentia-betét.

26. Urge/reflexesincontinentia • Erős vizelési inger után azonnali, irányíthatatlan vizeletürítés. • Okok: • atrophiásvaginitis, cystitis, • prostatahyperplasia, • egyes gyógyszerek, élelmiszerek, hideg. • Kezelés: • oki terápia, • kávé, tea, alkohol elhagyása, • ösztrogén, gyógyszerek (Ditropan), • elektrostimuláció, vizelet-visszatartó tréning.

27. Túlfolyásosincontinentia • Akaratlan vizeletürítés túlzottan telt hólyagból. • Okok: • benignusprostata hyperplasia(BPH), • urethrafibrotikus szűkülete • meggyengült hólyag és gátizomzat. • Kezelés: • oki terápia, • kávé, tea, alkohol elhagyása, • ösztrogén, gyógyszerek (Ditropan), • vizelet-visszatartó tréning .