Kaarina Tanttu, projektijohtaja HoiData-hanke, VSSHP kaarina.tanttu@tyks.fi p

1. KIRKE-hanke 4.2.09 Joensuu Hoito- ja hoivatyön kirjaamisen kansallinen kehittäminen-seminaari HOITOTYÖN KIRJAAMINEN OSANA LAADUKASTA POTILASHOITOA – KANSALLINEN HOITOTYÖN KIRJAAMISMALLI JA SEN KÄYTTÖÖNOTON HAASTEET Kaarina Tanttu, projektijohtaja HoiData-hanke, VSSHP kaarina.tanttu@tyks.fi puh. 040-7406613

2. Kansallinen terveyshanke Tavoitteet edelleen voimassa Hoidon toteuttamisen ja seurannan kannalta oleellisin potilastieto kirjataan sähköisesti yhdenmukaisella rakenteella ja tiedot ovat potilaan suostumuksella käytettävissä yli rekisterinpitäjärajojen 24*7. Eroon paperista -> asiakirjan koko elinkaari, säilytys sähköiseksi -> kansallinen arkisto Kustannustehokas ja toimintavarma IT-infrastruktuuri

3. Potilasasiakirjat "Potilasasiakirjoilla tarkoitetaan potilaan hoidon järjestämisessä ja toteuttamisessa käytettäviä, laadittuja tai saapuneita asiakirjoja taikka teknisiä tallenteita, jotka sisältävät potilaan terveydentilaa koskevia tai muita henkilökohtaisia tietoja” (PotL 2 § 5 k )

4. Potilasasiakirjojen tarkoitus palvelevat potilaan hoidon suunnittelua, toteutusta ja seurantaa, edistävät hoidon jatkuvuutta palvelevat potilaan tiedonsaantioikeutta ja oikeusturvaa palvelevat terveydenhuollon ammattihenkilöiden oikeusturvaa palvelevat terveydenhuollon palvelujen laadunvalvontaa palvelevat toiminnan suunnittelua ja arviointia sekä tutkimusta ja opetusta Potilasasiakirjojen perusteella on voitava selvittää myös jälkikäteen hoidon ja toiminnan asianmukaisuutta esim. tehdyn kantelun perusteella

5. Merkittävä potilaan hyvän hoidon järjestämisen, suunnittelun, toteuttamisen ja seurannan turvaamiseksi tarpeelliset sekä laajuudeltaan riittävät tiedot. Merkintöjen oltava selkeitä, ymmärrettäviä, virheettömiä. Saa käyttää vain yleisesti tunnettuja ja hyväksyttyjä käsitteitä ja lyhenteitä. Tietojen lähde merkittävä, jos tieto ei perustu ammattihenkilön omiin tutkimushavaintoihin Asiakirjoissa (lähetteet, epikriisit yms.) oltava asiakirjan laatijan allekirjoitus Potilasasiakirjamerkintöjä koskevat keskeiset periaatteet ja vaatimukset (7 §)

6. Merkintöjen tekijät ”Terveydenhuollon ammattihenkilön tulee merkitä potilasasiakirjoihin potilaan hoidon järjestämisen, suunnittelun, toteuttamisen ja seurannan turvaamiseksi tarpeelliset tiedot.” (PotL 12 §) Vain ao. terveydenhuollon toimintayksikössä potilaan hoitoon tai siihen liittyviin tehtäviin osallistuvilla oikeus käsitellä tietoja ja vain siinä laajuudessa kuin heidän työtehtävänsä ja vastuunsa edellyttävät. (PotL 13 §) POTILASASIAKIRJOJEN LAATIMINEN

7. Oikeus tehdä merkintöjä potilasasiakirjoihin hoitoon osallistuvilla terveydenhuollon ammattihenkilöillä heidän ohjeidensa mukaisesti muilla hoitoon osallistuvilla (siltä osin kuin he osallistuvat hoitoon) hoitoon osallistuvilla opiskelijoilla toimiessaan tilapäisesti laillistetun ammattihenkilön tehtävissä (esimies/ohjaaja tai vast. varmentaa) sairaankuljetukseen osallistuvilla (toiminnasta vastaavan ohjeita noudattaen) terveydenhuollon ammattihenkilö vastaa sanelunsa perusteella tehdyistä potilasasiakirjamerkinnöistä (Potilasasiakirja-asetus 6 §)

8. Merkittävä potilaan hyvän hoidon järjestämisen ja toteuttamisen turvaamiseksi tarpeelliset, laajuudeltaan riittävät tiedot. Merkintöjen oltava selkeitä, ymmärrettäviä ja virheettömiä. Potilassuhteen luottamuksellisuus ja potilaan yksityisyyden suoja edellyttävät huolellisuutta merkintöjä tehtäessä. Jokaisesta potilaasta on pidettävä jatkuvaa, aikajärjestyksessä etenevää potilaskertomusta Potilasasiakirjojen alkuperäisyysvaatimus Potilasasiakirjoihin sisällyttävä hallinnolliset perustiedot potilaasta, hoidon antajasta ja sen antamisajankohdasta Mitä potilasasiakirjoihin merkitään

9. Merkinnät tehtävä mm. jokaisesta potilaan avohoito- ja kotihoitokäynnistä sekä osastohoitojaksosta Kirjattava mm: miten tutkimuksia on tehty ja miten hoito on toteutettu, mitä hoidon aikana on ilmennyt, millaisia hoitoa koskevia päätöksiä on tehty taudinmäärityksen, valitun hoidon, toimenpiteiden ja hoitopäätösten perusteet riittävässä laajuudessa kaikki lääkemääräykset, sairaslomat, lääkärinlausunnot ja –todistukset antamisajankohdan mukaan todetut tutkimus- tai hoitotoimenpiteen haitalliset vaikutukset, mahd. hoidon tehottomuus epäillyistä potilas-, laite- tai lääkevahingoista yksityiskohtaiset merkinnät (ei korvausasioiden käsittelyyn liittyviä tietoja)

10. Hoidon loppulausunto jokaisesta osasto- tai laitoshoitojaksosta sekä pääsääntöisesti sellaisesta polikliinisesta hoitojaksosta, jonka loputtua hoito päättyy tai hoitovastuu siirtyy toiseen terveydenhuollon toimintayksikköön loppulausuntoon tulee sisältyä tiivistelmä annetusta hoidosta, selkeät ohjeet seurannan ja jatkohoidon toteuttamiseksi, kuvaus mahd. poikkeavuuksista potilaan toimenpiteen jälkeisessä toipumisessa sekä kuvaus potilaan tilasta hänen poistuessaan hoitoyksiköstä

11. Potilasasiakirjatietojen käyttöoikeudet Vain ao. terveydenhuollon toimintayksikössä tai sen toimeksiannosta potilaan hoitoon tai siihen liittyviin tehtäviin osallistuvilla henkilöillä on oikeus käsitellä tietoja (PotL 13 § 2 mom.) Vain siinä laajuudessa kuin heidän työtehtävänsä ja vastuunsa sitä edellyttävät (Pot.asiakA 4 § 1 mom.) Toimintayksikössä työskentelevien käyttöoikeudet potilasasiakirjatietoihin on määriteltävä yksityiskohtaisesti (PotasiakA 4 § 1 mom.) Sähköisessä muodossa olevien tietojen käyttöä on valvottava riittävin teknisin menetelmin (PotasiakA 4 § 2 mom.)

12. SÄHKÖISEN POTILASKERTOMUKSEN RAKENNE • Sähköisellä potilaskertomuksella tarkoitetaan sairauskertomuksen tietojen tallentamista, välittämistä ja käyttämistä tietotekniikan avulla. • Potilasasiakirjalla tarkoitetaan potilaan hoidon järjestämisessä tai toteuttamisessa käytettäviä, laadittuja tai muualta saapuneita asiakirjoja taikka tallenteita, jotka sisältävät potilaan terveydentilaa koskevia tai muita henkilökohtaisia merkintöjä. • Sähköinen potilasasiakirja on potilaalle annetun kokonaisvaltaisen hoidon asiakirja. Se sisältää tiedot potilaan avo- ja kotihoitokäynneistä sekä osastohoitojaksoista tehtävät eri ammattiryhmien merkinnät, joista koostuu jatkuva, aikajärjestyksessä etenevä asiakirja.

13. Sähköisen potilaskertomuksen ydintiedot Ydintiedot Ydintiedot Hoitoprosessin tiedot Hoitoprosessin tiedot Tunnistetiedot Tunnistetiedot Ongelmat ja Ongelmat ja Toimintakyky Toimintakyky Potilas Potilas diagnoosit diagnoosit Tutkimukset Tutkimukset Hoidon antaja Hoidon antaja Fysiologiset Fysiologiset Toimenpiteet Toimenpiteet mittaukset mittaukset Hoitojakso, Palvelutapahtu- Hoitotyö Lääkehoito Lääkitys - tapahtuma ma ja palvelu- Hoitotyö kokonaisuus tai palveluketju Apuvälineet Yhteenveto Preventio Terveyteen vaikuttavat tekijät Terveyteen vaikuttavat tekijät Apuvälineet Muut tiedot Muut tiedot Yhteenveto Elinluovutus - Lausunnot Jatkohoitoa testamentti ja todistukset koskevat tiedot Lausunnot Jatkohoitoa Suostumus ja todistukset Hoitotahto koskevat tiedot Suostumus Häyrinen & Porrasmaa 2007

14. Ydintiedot Ydintietojen tarkoituksena on antaa kokonaiskuva henkilön terveys- ja sairaushistoriasta sekä siihen liittyvästä hoidosta ja ohjauksesta. Ydintiedot ovat tietoja, jotka on kirjattu kaikissa kertomusjärjestelmissä samalla tavalla.

15. Kristiina Häyrinen 2008

16. Kristiina Häyrinen 2008

17. Hoitokertomus Hoitokertomus on hoitohenkilökunnan ja myös muiden ammattiryhmien yhteisesti laatima potilaskertomuksen osa (= näkymä), joka käsittää potilaan hoidon suunnittelun, toteutuksen, seurannan ja arvioinnin. Hoitokertomus sisältää hoidon kokonaisuuteen liittyvää tietoa potilaasta, ammattiryhmien hoito- ja tutkimussuunnitelmia, tutkimustuloksia ja lausuntoja sekä pohdiskelevaa päivittäistä seurantatietoa.

18. Hoitoprosessin vaiheet • Tulotilanne • Hoidon suunnittelu • Hoidon toteutus • Hoidon arviointi

19. Otsikot • Riskitiedot • Terveystarkastus • Terveyteen vaikuttavat tekijät • Testaus- ja arviointitulokset • Toimenpiteet • Toimintakyky • Tutkimukset • Väliarvio • Yhteenveto • Jatkohoidon järjestämistä koskevat tiedot • Konsultaatio • Kuntoutus • Lausunnot • Loppuarvio • Lääkehoito • Nykytila (status) • Ongelmat • Preventio • Apuvälineet • Diagnoosi • Esitiedot (anamneesi) • Fysiologiset mittaukset • Hoidon tarve • Hoidon syy • Hoidon tavoitteet • Hoidon tulokset • Hoitoisuus • Hoitopalaute • Hoitotyön toiminnot

20. Hoitotyön ydintiedot hoitokertomuksessa • Hoitotyön kirjaamisessa käytetään valtakunnallisesti määriteltyjä hoitotyön ydintietoja ja luokituksia. • Hoitotyön ydintiedot: • Hoidon tarve • Hoitotyön toiminnot • Hoidon tulokset • Hoitotyön yhteenveto • Hoitoisuus (STM 2007:54) • Hoitotyön tietoja kirjataan kussakin hoitoprosessin vaiheessa hyödyntäen hoitotyön ydintietoja sekä luokituksia, joilla kuvataan ydintietoa tarkemmalla tasolla.

21. Hoitotyön dokumentointi ”Tarkoitetaan potilaan/asiakkaan hoitotyön kirjaamista potilasasiakirjoihin” Dokumentaation tehtävänä on luoda pohja: • potilaan hoidon joustavalle etenemiselle ja jatkuvuudelle • turvata hoitoa koskevan tiedon saaminen sekä • varmistaa hoitotyön toteutus ja sen seuraaminen KANSALLISESTI YHTENÄISET HOITOTYÖN TIEDOT -HANKE 2007-2008

22. Hoitotyön dokumentointi Antaa selkeän kuvan • potilaan/asiakkaan hoidollisista ongelmista, hoitotyön tavoitteista ja saavutetuista tuloksista • miten potilasta/asiakasta on hoidettu • mitä hänelle on tehty • mitä vaikutuksia erilasilla hoitotyön auttamismenetelmillä on ollut KANSALLISESTI YHTENÄISET HOITOTYÖN TIEDOT -HANKE 2007-2008

23. Kirjaaminen hoidon laatutekijänä • Päivittäiset merkinnät potilaan hoidon etenemisestä ja hänen vointinsa muutoksista kirjataan potilaan kanssa kommunikoinnissakin käytettävällä arkikielellä. • Nämä yksityiskohtaiset havaintojen kirjaamismerkinnät muodostavat dokumentaation konkreettisimman tason. • Merkinnät ovat yksilölliseen potilaan hoitoon ja hoitotilanteisiin liittyviä. (Hallila 1999) KANSALLISESTI YHTENÄISET HOITOTYÖN TIEDOT -HANKE 2007-2008

24. HOITOTYÖN SYSTEMAATTINEN DOKUMENTOINTI ”Potilaan hoidon kuvaamista sähköisissä potilaskertomus- järjestelmissä hoidollisen päätöksenteon vaiheiden mukaan. Kirjaaminen koostuu rakenteisista ydintiedoista, joita kuvataan termistöillä, sekä niitä täydentävistä kertovista teksteistä.”(Saranto, Ensio, Tanttu & Sonninen 2007) Hoitotyön osalta edellyttää, että yhteisesti on sovittu: Mitä kirjataan eli sisältökokonaisuus Kansallisella tasolla on määritelty hoitotyön ydintiedot (hoidon tarve, hoitotyön toiminnot, hoidon tulokset, hoitotyön yhteenveto ja hoitoisuus), jotka kuvaavat hoitotyön keskeisiä sisältöjä. 2. Miten kirjataan eli rakenne Rakenne (structure) tarkoittaa periaatetta tai tapaa, jolla osista muodostuu kokonaisuus. Potilastietojärjestelmissä rakenteisuus merkitsee sekä otsikkotason tietoa että luokiteltua tietoa, jota täydennetään vapaalla tekstillä.

25. Kansallisen hoitotyön hankkeen ensimmäisestä vaiheesta toiseen vaiheeseen HoiDok – hanke 2005 - 2007 HoiData – hanke 9/2007- 4/2009 Hoitotyön systemaattisen kirjaamismallin kehittäminen Käyttöönottojen tukeminen

26. Kehitetty kansallisesti yhtenäinen, rakenteistettu hoitotyön kirjaamisen perusmalli, joka perustuu hoitotyön prosessin mukaisiin ydintietoihin (= hoidon tarve, hoitotyön toiminnot, hoidon tulokset, hoitoisuus ja hoitotyön yhteenveto). Kansallinen hoitotyön luokituskokonaisuus Finnish Care Classification (=FinCC) valmis, joka on haettavissa THL:n (ent.Stakesin) Koodistopalvelun testipalvelimelta. Luokitusten ylläpito siirtyy Kuopion yliopiston Terveyshallinnon- ja talouden laitokselle vuoden 2009 alusta. Hoitotyön johtamisen perustiedosto määritelty yhteistyössä STAKESin benchmarking työryhmän kanssa. HoiDok-HANKKEEN TULOKSET: FinCC SHTaL 2.0.1 SHToL 2.0.1 SHTuL 1.0

27. www.vsshp.fi • HoiDok-hankkeen loppuraportti osa 1 • HoiDok-hankkeen arviointiraportti osa 2: • Lehtokari, O. 2005. Hoitotyön kirjaamisen peruskartoitus • Hassinen, T. 2007. Hoitotyön kirjaamisen arviointi pilotointien jälkeen. • Hassinen, T. & Tanttu, K. 2008. Hoitotyön rakenteisen yhteenvedon ja jatkohoidon suunnitelma. • Junttila, K. 2008. Hoitotyön luokitukset sähköisessä potilaskertomuksessa.. • Rusi, R. 2008. Toimintaprosessien kehittäminen. • Saajanto, Pia 2008. FinCC-luokituksen käyttöopas. • Tanttu, K. 2008. Hoitotyön johtamisen perustiedosto. • FinCC-luokituskokonaisuus ja käyttöopas (myös http://sty.stakes.fi/FI/koodistopalvelu/koodisto.htm)

28. Hoitotyön kirjaamismallin lähtökohdat Hoitotyön prosessiajattelu Potilaan hoidon kuvaaminen hoidollisen päätöksenteon vaiheiden mukaisesti Hoitotyön ydintiedot FinCC-luokituskokonaisuus

30. Luokitukset Luokitukset (taksonomit) ovat tietorakenteita, joissa tiettyä erikoisalaa (esimerkiksi hoitotyötä) kuvaava, samankaltainen tieto luokitellaan tai ryhmitellään sovitusti Hoitotyön luokitusten avulla pyritään kuvaamaan hoitajien työn osuutta potilaan kokonaishoidosta nostamalla esiin hoitotyön toteuttamiseen liittynyt päätöksenteko ja sen tulokset

31. Suomalainen hoidon tarveluokitus (SHTaL 2.0.1) ja hoitotyön toimintoluokitus (SHToL 2.0.1) Aineenvaihdunta Aistitoiminta Aktiviteetti Elämänkaari Erittäminen Hengitys Jatkohoito Kanssakäyminen Kudoseheys Lääkehoito Nestetasapaino Psyykkinen tasapaino Päivittäiset toiminnot Selviytyminen Ravitsemus Terveyskäyttäytyminen Terveyspalvelujen käyttö Turvallisuus Verenkierto http://sty.stakes.fi/FI/koodistopalvelu/koodisto.htm Luokituksien komponentit: Hoidon tulosluokitus (SHTuL 1.0) : parantunut /ennallaan/ huonontunut

32. Hoitotyön kirjaamisen sisällön rakenne Hoidon tarveluokitus ja hoitotyön toimintoluokitus 19 komponenttia yhtenäisiä, eroavat toisistaan sillä, että molemmilla luokituksilla omat koodit ja OID-tunnisteet kolmetasoisia luokituksia komponenetti(esim. Terveyskäyttäytyminen) pääluokka (Elintapojen arviointi) alaluokka (Ravitsemustottumusten selvittäminen) kirjaus luokituksen komponentin alta valittavalla pää- tai alaluokalla, jota täydennetään vapaalla tekstillä

33. Ote suomalaisesta hoitotyön toimintoluokituksesta (SHToL)

34. Kotihoidon asiakaskäynti: 86-vuotias nainen, sairastanut Alzheimerin tautia 10 vuotta, lisäksi II- tyypin diabetes. Virtsankarkailua, vaippahoito. Asuu puolison kanssa, joka toimii omaishoitajana. Selviytyy kotona kotisairaanhoidon avun turvin. Kotisairaanhoito käy joka ilta pistämässä insuliinin ja ottaa verensokerin torstaisin. Tämä suunnitelma on kuvaus torstai-illan kotikäynniltä, kesto noin 30 min.

36. Hoitotyön yhteenveto

37. Luokitusten merkitys kirjaamisessa • Mitä haetaan? • potilaan hoitotietojen hallintaa • kuvausvoimaa; hoitoprosessit näkyviksi • yhteismitallisuutta • systemaattisuutta • vertailtavuutta: benchmarking laatua • tiedon tilastoitavuutta • Vaikuttavat sekä tietojen kirjaamiseen että • hakuun

38. HOITOTYÖN YDINTIETOJEN JA NIIDEN LUOKITELTUJEN SISÄLTÖJEN KÄYTÖN HYÖTY Tiedon haku moniammatillisesti ( esim. ydintietojen ja luokitusten otsakkeilla) Tiivistelmät eri tarkoituksiin (esim. raportointi vuorojen vaihtuessa, jatkohoidon suunnittelu, väliarvioinnit, hoitoisuuden arviointi, hoitotyön yhteenveto) Tieto hoitoprosessista ja sen etenemisestä (myös suhteessa lääketiet. diagnoosiin) Tilastot ja raportit hoitotyöstä (esim. luokitusten käytöstä, hoitotyön prosessista ja hoitoisuudesta => johtaminen, laatu, vaikuttavuus, kustannukset ja tutkimus) Kansallinen arkistointi (edellyttää hoitotyön ydintietojen mukaista kirjaamista)

39. Kansallisen hoitotyön kirjaamismallin käyttöönotto KANSALLISESTI YHTENÄISET HOITOTYÖN TIEDOT – HANKE 9/2007 – 4/2009 ”HoiData – hanke” HoiData 2007 – 2008

40. HANKKEEN TAVOITTEET Kansallisesti yhtenäisen hoitotyön kirjaamisen mallin juurruttaminen yhteistyössä ammattikorkeakoulujen kanssa. (eNNi-hanke) Osallistua kansallisen hoitotyön kirjaamismallin vaatimusmäärittelytyöhön ja testauksiin yhteistyössä eri järjestelmätoimittajien kanssa. Kouluttaa henkilöstöä kansallisen hoitotyön kirjaamismallin käyttöönottoa varten. Luoda eVerkkoympäristö yhteistyössä STM:n kanssa hoitotyön systemaattisen kirjaamisen koulutukselliseen tukemiseen. Testata hoitotyön johtamiseen tarvittavien tilastojen ja raporttien saatavuutta organisaation ja kliinisen hoitotyön tasolla. Valtakunnallisen tason indikaattoreiden määritteleminen tapahtuu Stakesin hoitotyön benchmarking − hankkeen toimesta.

41. Kansallisen mallin mukainen, luokiteltu hoitotyön kirjaaminen* on mahdollista seuraavissa potilastietojärjestelmissä: Miranda Pegasos Effica Esko Healthnet Mediatri Graafinen Finstar TT2000+ Abilita * Huom. Hoitoisuuskooste, hoitotyön yhteenveto ja erilaiset hakutoiminnot tulevat useimmissa järjestelmissä vasta seuraavissa versioissa

42. HOITOTYÖN SYSTEMAATTISEN KIRJAAMISMALLIN KÄYTTÖÖNOTON HAASTEET • esimiesten tuki ja sitoutuminen • hoitoprosessin tunnistaminen (hoidon tarpeen määrittely !) • hoidon kannalta oleellisten tietojen kirjaaminen • tietojen hyödyntäminen moniammatillisesti • potilastietojärjestelmien keskeneräisyys (käytettävyysongelmat) -> hidastaa kirjaamista, tietojen hakutoimintojen puute • toiminnan muutokset -> uusien toimintamallien mahdollistuminen (esim. hoitajien raportoinnin kehittäminen, kertakirjaamisen tuomat muutokset työtehtävissä, väliarvioinnit)

43. Kansallisen hoitotyön kirjaamismallin käyttöönotto FinCC-luokitus käytettävissä 1.9.2008 lähtien Hankkeen johtoryhmä on esittänyt kansallisen hoitotyön kirjaamismallin käyttöönoton siirtymäajaksi 1.1.2009 - 31.12.2010 koko maassa.

44. HANKEORGANISAATIOIDEN KÄYTTÖÖNOTTOJEN TILANNE 10.10.2008

45. HANKKEEN ULKOPUOLISTEN ORGANISAATIOIDEN KÄYTTÖÖNOTTOJEN TILANNE 10.10.08

46. KIITOS!