Hvað er svefn?

1. Hvað er svefn? Bryndís Benediktsdóttir Læknir, dósent læknadeild, H.Í.

2. Hvað er svefn • Svefn einkennist af minnkaðri meðvitund og seinkuðum viðbrögðum við umhverfi en getur rofnað á augnabliki við ytra áreiti. • Hann er frábrugðin meðvitundarleysi að því leiti að hann kemur tímabundið, er eðlilegt fyrirbæri og auðvelt að ná fullri meðvitund samstundis.

3. Hvernig er best að rannsaka svefn?

4. Svefnrannsókn(polysomnography) • Heilalínurit (EEG) • Augnhreyfingar (EOG) • Vöðvaspenna (EMG) • Hjartalínurit (EKG) • Hreyfingar • Loftflæði um munn og nef • Súrefnismettun í blóði (SO2)

5. Heilarit (EEG) • Vaka • REM • 1. stig • 2. stig • 3. stig • 4. stig

6. Heilalínurit og svefnstig Heilalínurit Hypnogram Vaka Stig 1 Stig 2 Stig 3 Stig 4

7. svefnrit

8. Eðlilegur svefn • Hvíldarsvefn (n-REM) Stig 1: Grunnur svefn. Stendur stutt Stig 2: 40-70% af svefntíma Stig 3 og 4 : 20% af svefntíma. Djúpsvefn • Draumsvefn (REM): 20-25% af svefntíma. Einkennist af hröðum augnhreyfingum sem koma og fara. Vöðvakippum. Meiri óreglu í öndun og hjartslætti og hitatemprun.

9. Hlutfall REM og non REM svefns breytist með aldrinum

10. Djúpsvefn minnkar með aldrinuEðlilegur svefn

11. Svefntími breytist með aldrinum • Meðal svefnþörf fólks eftir tvítugt eru 7-8 klst. á sólarhring • Gamalt fólk virðist þurfa jafn langan svefntíma og yngra fólk, en hæfileikinn til að sofa versnar með aldrinum.

13. Hvers vegna þurfum við að sofa? • Ekki vitað að fullu • Draumsvefn (REM svefn) tengist minni • Hvíldarsvefn (non-REM svefn) tengist endurnýjun og viðhaldi

14. Meginboðefni: vaka catecholamine acetylcholine histamine, glutamate o.fl. NREM-svefn 5-HT adenosine, GABA REM-svefn acetylcholin glutamate Kjarnar í heilastofni raphe nucleus (5-HT) locus coeruleus (Nor) Ýmsir heilastrúktúrar dreif (reticular formation) post. hypothalamus-subthalamus framheili (basal) Stjórnun svefns og vöku

15. Lífklukkan (circadian clock) • Lífklukkan á aðsetur í SCN(suprachiasmatic nucleus)í undirstúku heila(hypothalamus) allra spendýra. • SCN-frumur m/taktbundna virkni (gangráðssveiflu). • Sveiflan er mislöng eftir tegundum (23-26 klst.) og er genaákvörðuð. • Þessi innbyggða sveiflulengd getur þó sýnt frávik meðal einstaklinga sömu tegundar.

16. Melatonin - hormón myrkursins! • *Seytt út í blóð og heila- og mænuvökva. • *Tengist viðtökum víða • (SCN, undirstúku heila, heiladingull, sjóna, augans, • æðum o.fl.). • *Áhrif á boðkerfi frumunnar • (cAMP/calmodulinkerfi). • fínstilling/samhæfing lífklukkunnar í SCN • þroskun æxlunarfæra, fengitími 0.fl.

17. Dægursveifla líkamshita

18. Hvað ræður svefni? • Sofnun er ekki bara háð viljanum • Auðveldast er að sofna ef syfja er í hámarki og í takt við dægursveifluna

19. S=syfja C=dægursveifla

20. Svefnleysi er algengt einkenni • Talið er að um fimmtungur allra íbúa á vesturlöndum fái svefntruflanir einhverntíman á ævinni. • Lang oftast eru þessar svefntruflanir vægar og ganga yfir án sérstakrar meðferðar • Stundum geta þær orðið langvinnar og sett svip sitt á allt lífið.

21. Svefntruflanir Svefnvenjur Svefnsjúkdómar Líkamleg heilsa Svefnlæti Félagslegar aðstæður Dægurvilla Andleg líðan Lyf Vímuefni

22. Taka góða sögu Skoða líkamlega Rannsóknir? Meðhöndla undirliggjandi orsök Verkir Breytingaskeið Andþyngsli Næturþvaglát Bakflæði Anemia Skert nýrnastarfsemi Skjaldkirtilsjúkdómar Flogaveiki Parkinsonsjúkdómur o.fl Líkamlegir sjúkdómar getað truflað svefnHraustir sofa vel, en veikir illa.

23. Lyf geta haft áhrif á svefn bæði við verkun og fráhvarf • Svefn og kvíðastillandi lyf, ekki síst þegar notkun þeirra er hætt: benzodiazepin, barbituröt o.fl. • Þunglyndislyf: SSRI lyf, MAO-inhibitorar • Háþrýstingslyf: eldri gerðir betablokkera, diuretica • Örvandi lyf: amfetamín og skyld lyf, efedrine, theophyllamin • Sterk verkjalyf: morphine, codeine • Hormonar: sterar, kynhormon • Parkinsonlyf, flogaveikilyf, bólgueyðandi lyf o.fl.

24. Kanna vel andlega líðan og fyrri sögu. Meðhöndla undirliggjandi sjúkdóm ef hægt er. Kvíði Þunglyndi Psykosur Heilabilun Vímuefnaneysla Svefntruflanir eru algengt einkenni geðsjúkdóma

25. Stutt neysla Styttir sofnunartíma og eykur djúpsvefn fyrri part nætur. REM svefn minnkar Seinnipart nætur eykst REM svefn og uppvaknanir verða tíðari Lengri neysla REM svefn lengist og getur farið yfir eðlileg mörk Djúpsvefn styttist Áfengi og svefn

26. Kaffi er mikið notað örvandi efni. Fólk er mismunandi næmt fyrir áhrifum kaffis Helmingunartími 8-14 klst Lengir sofnunartíma Styttir heildar svefntíma Fjölgar uppvöknunum Þunnt kaffi 100mg/bolla Sterkt kaffi 200 mg/bolla Te, coke 50-75 mg/glas Súkkulaði 8 mg/bolla Kaffineysla og svefnMuna að spyrja um kaffineyslu!

27. Nikotín verkar örvandi. Mest áhrif við upphaf reykinga og hjá þeim reykja öðru hvoru Svefntruflanir algengar hjá fólki sem er að hætta að reykja Erfitt að sofna Óvær svefn Nikotín og svefn

28. Dagsyfja og ofsvefn er eru einkenni cannabis neytenda Hafa í huga hjá þreyttum syfjuðum unglingum Aukning á djúpsvefni Minnkaður REM svefn Við fráhvarf svefntruflanir svipað og við alkóhólfráhvarf Cannabis og svefn

29. Örvandi efni Styttri svefn REM-svefn styttist REM-latensa lengist Fráhvarfseinkenni fyrstu 7-10 dagana eru syfja og lengri svefntími Svefnleysi getur gert vart við sig tveimur vikum eftir að neyslu er hætt Amfetamín og svefn

30. Eru flestir sjaldgæfir nema kæfisvefn Aðaleinkenni flestra er mikil dagsyfja Greining krefst svefnrannsóknar Kæfisvefn Fótakippir (Periodic limb movement, PLM) Drómasýki (Narcolepsia) REM behavior disorder Svefnsjúkdómar

31. Æskilegt svefnlyf • Á að stytta sofnunartíma • Fækka uppvöknunum • Lengja heildarsvefntíma • Ekki að hafa áhrif daginn eftir • Hafa sem minnst áhrif á uppbyggingu svefns og hlutfall svefnstiga • Vera án hættulegra aukaverkana • Ekki leiða til ávana

32. Svefnlyf • Svefnlyf geta verið mjög gagnleg, einkum við að rjúfa vítahring svefnleysis. • Langvarandi notkun er oftast gagnlaus og getur verið skaðleg. • Svefnlyf eru varasöm fyrir eldra fólk (Glass J. et al BMJ 2005;1169-73) • Erfitt getur verið að hætta við svefnlyf

33. Almennar reglur varðandi svefnlyfjameðferð • Ráðleggja sjúklingi að taka lyfin eftir þörfum í minnsta virka skammti og sem stystan tíma samfellt • Eldra fólk (<65 ára) þarf helmingi minni skammt • Hafa í huga önnur lyf sem sjúklingur er að taka samtímis og aukaverkanir svefnlyfja

34. Lyfjaflokkar sem eru notuð sem svefnlyf • Bensódíazepín og skyld lyf • Þunglyndislyf • Sefjandi lyf • Ofnæmislyf • ofl

35. Bensódíazepín Mikið notuð sem svefnlyf. • Stytta sofnunartíma • Fækkar uppvöknunum • Heildarsvefntími tími lengist • Hlutfall REM-svefns og djúpsvefns minnkar

36. Verkunarmáti bensódíazepína • Absorberas flest vel og fljótt vel við oral gjöf • Bindast plasma-proteinum í blóði • Fituleysanleg og geta safnast fyrir í fituvef • Skiljast út í þvagi sem glucuronide • Verkunarlengd mislöng. Stuttverkandi eru þau sem metaboliserast með því að bindast beint við glucuronide. Þau sem eru langvirk brotna niður í aktiva metabolita með löngum helmingunartíma (nordazepam)

37. Verkunarmáti bensódíazepína • Bindast GABA (gamma-amínóbutyric sýru) viðtökum í miðtaugakerfi • Bindast viðtaka í GABA-receptor-komplex (á öðrum stað en GABA sjálft) og stuðla að opnun Cl-gangna • Bensodíazepín þurfa GABA til að verka, en barbituröt í stærri skömmtum geta verkað sem agonistar án milligöngu GABA. Það skýrir hvers vegna bensodíazepín eru mikið öruggari lyf

38. Kostir þess að notabensódíazepín • Góð svefnlyf • Fáar hættulegar aukaverkanir • Lítil hætta á alvarlegum eitrunum • Sjúklingar upplifa áhrif þeirra sem þægileg

39. Ókostir bensódíazepína • Ávanahætta • Sljóvgandi áhrif • Truflun á samhæfingu hugar og handar • Truflun á jafnvægisskyni • Óæskileg vöðvaslökun • Minnistruflanir • Rugl

41. Bensódíazepín • Ávanahætta meiri af stuttverkandi lyfjum • Dagsyfja, sljóleiki og fallhætta meiri af langverkandi lyfjum • Minnistruflanir af stuttverkandi lyfjum

42. Þegar notkun bensódíazepína er hætt • Talsverð ávanahætta er af notkun bensódíazepína • Fráhvarfseinkenni eru verri og vara lengur því stærri skammt sjúklingur hefur verið á og því lengur sem hann hefur tekið lyfið. • Fráhvarfseinkenni lýsa sér í kvíða óróleika sem getur varað fleiri vikur eftir að sjúklingur hættir á lyfjunum. Svefnleysi og martröðum.

43. Zopiclonum, Zolpidem Kjörlyf við algengustu svefntruflunum ásamt bensódíazepínum Hafa í huga að reynsla og rannsóknir á þessum lyfjum eru ekki eins miklar og af bensódíazepínum

44. Zopiclonum, Zolpidem(Imovane, Stillnoct) • Verka á GABA-viðtæki í heila og auka virkni GABA boðefna líkt og bensódíazepín. • Stytta sofnunartíma, fækka uppvöknunum, lengja svefntíma. • Áhrif á REM og djúpsvefn minni en bensódíazepína. • Verka fljótt, stuttur helmingunartími(4-6 klst) • Lítil fráhvarfseinkenni (?)

45. Antihistaminica • Nýrri gerðir fara ekki yfir blood-brain barrier og hafa ekki sederandi áhrif og hennta því ekki sem svefnlyf • Eldri gerðir sem fara yfir blood-brain barrier valda sedation og syfju. Hafa stundum öfug áhrif á börn. • Hafa mikið verið notuð sem svefnlyf, en rannsóknir á áhrifum þeirra á svefn eru fáar og sýna að svefntími lengist, en mest léttur svefn stig 2. Í stærri skömmtum minnka þau REM svefn. • Flest þessara lyfja eru lengi að byrja að verka (2 klst) og verkun langdregin (t1/2=8-24 klst). • Dagsyfja algeng aukaverkun

46. Antihistaminica Kostir: Eru kjörsvefnlyf fyrir fíkla Ekki ávanhætta Vöðvaslakandi áhrif eru lítil Ókostir: Hætta á áhrifum daginn eftir Þolmyndun Anticholinerg verkun Pirringur í fótum hjá eldra fólki

47. Dæmi um hvar eldri gerðir antihistaminica er að finna • Phenergan er prómetazin • Atarax er hydroxyzinum • Tavegyl er clemastínum • Benylan hóstamixtúra (2,8 mg/ml) • Pectólín hóstamixtúra (3,0 mg/ml) • Koffinátín sjóveikitöflur (50 mg/töflu)

48. Neuroleptica • Neuroleptica bæta svefn um leið og þessi lyf bæta undirliggjandi psycotiskt ástand • Kjörlyf ef svefntruflun orsakast af psykotisku ástandi

49. Neuroleptica Má skipta í fjóra flokka • Fentiazid (Nozinan, Largactil, Prozil) • Thioxanten (Truxal, Cisordinol) • Butyrofenon (Haldol, Orap) • Önnur neuroleptica (Risperdal)

50. Neuroleptica • Áhrif þessara lyfja á svefn tengist sederandi verkun þeirra. • Sú verkun byggist á blokkun á alfa-adrenergum receptorum og evt histamin receptorum í miðtaugakerfi