Ethique et gériatrie

1. Ethique et gériatrie P Pfitzenmeyer Centre de Champmaillot, CHRU Dijon, France. DIU Soins Palliatifs Besançon

2. Situation particulière du problème (1) • Nouvelle population: les très vulnérables, dépendants et malades : - En grande augmentation - En situation de fin de vie • Contexte économique et limitation des moyens • Profond malaise des professionnels au quotidien Nécessité d ’une réflexion éthique

3. Situation particulière du problème (2) • Très grande hétérogénéité de cette population très âgée et des situations de fin de vie: cardio-vasc; défaillance multiviscérale sur misère physiologique, démences …... • « Evidence based medecine » des anglo-saxons : en contradiction avec la démarche humaniste latine • Nécessité d ’une prise en charge interprofessionnelle adaptée à chaque malade : réflexion éthique pour que cette médecine reste un art

4. Pourquoi une démarche d ’éthique clinique en gériatrie • Modification de modalités d’exercice de la médecine: du paternalisme au principe d ’autonomie • Evolution du contexte social: perte des repères d ’une morale judéo-chrétienne • Evolution vers le médico-légal • Nécessité de l ’éthique clinique pour respecter les principes scientifiques et médico-légaux tout en s ’adaptant à la singularité de la rencontre médecin/malade

5. Particularités de l ’éthique clinique en gériatrie 3 principes souvent mis en défaut • Respect du choix du sujet après communication et information adaptées pour un « choix éclairé » • Bienfaisance / « primum non nocere » • Principe d ’équité et de justice

6. Le respect de la personne (1) Situation • Perte de reconnaissance sociale de la PA • Perte du statut d ’adulte responsable adulte jeune et « personne » âgé • Représentations fausses du vieillard: - Comparé à l ’enfant - Sujet fragile psychologiquement qui ne supporterait pas les mauvaises nouvelles

7. Le respect de la personne (2) Situation • Troubles sensoriels et neurocognitifs : l’information éclairée est souvent difficile à fournir • Décalage système de valeurs du sujet âgé et du jeune • Adultomorphisme ex: représentation de la mamectomie confusion qualité de vie et dépendance • Le sujet âgé est habitué à une relation de type paternaliste et n ’est pas éduqué pour une prise de décision

8. Le respect de la personne (3) Conséquences (1) • Prise de décision unilatérale du sujet jeune (médecin ou non) • L ’information est fournie à tout le monde sauf à l ’intéressé

9. Le respect de la personne (4) La PA démente • Donner cependant l’information au sujet • Intérêt mais danger ++ de la personne référante car les choix peuvent être sous-tendus par d ’autres valeurs que la volonté du malade • Nécessité d ’informer correctement l ’environnement (biotope) qui est indispensable à la prise en charge du patient dépendant

10. Bienfaisance (1) • Absence de données scientifiques concernant cette population: • Balance risque / bénéfice très difficile à évaluer chez les 85 ans et plus polypathologiques • Situation à haut risque d’incertitude pour le prescripteur et le soignant qui amène souvent à des attitudes extrêmes: - certitudes inébranlables - absence de discussion - activisme et fatalisme

11. Bienfaisance (2) • Nécessité d ’une évaluation gérontologique débouchant sur une démarche d’éthique clinique • Permet d’argumenter le choix • Modestie médicale et démarche interprofessionnelle: « plusieurs chemins mènent à Rome » ou il n ’y a pas la « bonne solution », mais la solution la plus adaptée à un malade donné à un temps donné pour une équipe et un médecin particuliers • Pivot central de l ’action de soin: la reconnaissance de l ’individu âgé en tant que sujet parlant et ayant droit au choix

12. Principe d ’équité et de justice Contraintes économiques et inégalité • En France, impossibilité actuelle d ’une politique de santé adaptée à l ’afflux des grands vieillards • Résultante: « âgisme à bas bruit» : l’âge est un paramètre du choix!! • Préférer au moins une démarche éthique permettant d ’approcher l ’âge physiologique à travers l ’évaluation gérontologique et de prendre en compte l ’ensemble des facteurs propres à l ’individu et à la structure de soins dans laquelle il se trouve pour proposer un choix

13. Conclusions • Période de transition où les valeurs des soignants sont mises à mal • Grande mouvance du système et oubli des interdits fondamentaux : - interdit de tuer - interdit d ’instrumentaliser - interdit du mensonge • Désir d ’ignorer la vieillesse et la maladie chronique • Rejet des âgés et danger d ’une dynamique euthanasique sous couvert d’un service rendu à ces personnes « qui doivent endurer le martyr »