PERİKARDİYAL HASTALIKLAR

1. PERİKARDİYAL HASTALIKLAR GAZİANTEP ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KALP DAMAR CERRAHİSİ KLİNİĞİ

2. Perikard Anatomisi • Mezotelyal kökenli iki tabakası vardır. • İçte visseral (epikard) • Dısta parietal perikard. • İkisinin arasında bir miktar (15-20 ml) sıvı bulunur. Parietal perikard büyük damarların etrafını sardıktan sonra visseral perikardla birlesir. Kalbin hareketlerini kısıtlayan bir kese olusturan perikard mediastende, 2-6. kostaların hizasında, sternum gövdesinin arkasında yer alır. Kan perikarda aortun küçük dalları, IMA ve muskulofrenik arterlerle tasınmaktadır. Sempatik ve parasempatik uyarıya sahiptir

4. Perikard Fonksiyonları • Kalbi korur ve kayganlığını sağlar • Atrium ve ventriküller üzerinde hemodinamik etkiye sahiptir, • Büyük damarların proksimal kısımları perikardiyal kese içerisinde yerlesir

5. Perikardın konjenital defektleri • Perikardın konjenital defektleri otopsi olgularının 1/ 10000’inde rastlanır. • Sol parsiyel defektleri (%70) • Sağ parsiyel defektleri (%17) • Total bilateral perikard yokluğu (nadirdir ve genellikle asemptomatiktir) • Olguların % 30’unda ilave konjenital anomali • Homolateral kalp yerlesimi ya da artmıs kalp mobilitesi travmatik aort diseksiyonu riskini artırır. • Parsiyel sol defektlerde herniasyon ve strangülasyon olusabilir ve buna bağlı olarak göğüs ağrısı, nefes darlığı ve ani ölüm gelisebilir.

6. Akut perikardit • Etyolojiden bağımsız olarak kuru, fibrinöz veya effüzyonludur. • Ates, • Malazi • Myalji. • Majör semptomlar • Retrosternal veya sol prekordiyal ağrı (trapezyusa yayılım gösterir, plöritik veya iskemik ağrıyı taklit edebilir ve postürle değiisir) • Nefes darlığı. • Perikardiyal sürtünme sesi geçici, monofazik, bifazik veya trifazik olabilir. Plevral effüzyon görülebilir. Kalp hızı genellikle düzenli ve hızlıdır. Mikrovoltaj ve elektriksel alternans, effüzyonun drenajı sonrası kaybolur. Ekokardiyografi, effüzyonu, birlikte mvcut olan hastalığı ve parakardiak hastalıkları teshis etmede esastır

8. Nonsteroid antienflamatuar ilaçlar en önemli tedavi yöntemidir. Yaslı hastalarda koronerlerde flow azalmasına neden olabileceğinden Indometazinden kaçınılmalıdır. • Ibuprofen 6-8 saatte bir 300-800 mg (effüzyon kaybolana kadar). • Tedaviye kolsisin (0.5 mg/gün) eklenmesinin ya da yalnız basına kullanılmasının da ilk atak esnasında ve rekürrenslerin önlenmesinde etkili olacağı gösterilmistir.

9. Perikardiyosentez • Kardiyak tamponadda yasam kurtarıcı bir islemdir ve ekokardiyografide 20 mm.nin üzerinde (diastolde) efüzyonda endikedir. Aort diseksiyonu majör kontrendikasyondur. Düzeltilmemis koagülopati, antikoagülan tedavi, trombositopeni (<50 000), küçük-posterior ve loküle effüzyonlar relatif kontrendikasyonlardır. Travmatik hemoperikardiyumda ve pürülan perikarditte cerrahi drenaj tavsiye edilen yöntemdir. Perikardiyosentez, EKG monitörizasyonu ile kardiyak kateterizasyon labortauvarında ve floroskopi kılavuzluğunda yapılır.

10. Subksifoid perikardiyal pencere • subkutan doku koterle açılır ve linea alba ayrılır; • Çevre dokular serbestlestirilir, perikardiyal doku ortaya konur; • Burada açılan pencereden bir tüp inserte edilir ve katlar kapatılır

11. Ekokardiyografi kılavuzluğunda perikardiyosentez

12. Perikardiyosentezin en ciddi komplikasyonları miyokard ve koroner damarların laserasyon ve perforasyonudur. Bundan baska hava embolisi, pnömotoraks, aritmi (genellikle vazovagal bradikardi) ve peritoneal kavite ve abdominal organ girisimi de olusabilir. İnternal mamaryan arter fistülleri, akut pulmoner ödem ve pürülan perikardit de nadiren rapor edilmistir. Komplikasyon oranı %1.3-1.6 civarındadır

13. Kronik Perikardit • Kronik perikardit (>3 ay), effüzif (inflamatuar ya da kalp yetmezliğindeki hidroperikardiyum), adhesiv veya konstrüktif formları içerir. Semptomlar genellikle hafiftir (göğüs ağrısı, palpitasyon, halsizlik) ve kardiyak kompresyonun veya perikardiyal inflamasyonun derecesi ile iliskilidir. Kür edilebilir sebeplerin teshisi (tüberküloz, toksoplazmozis, miksödem, otoimmün ve sistemik hastalık) basarılıyla tedavi edilmesini sağlar. Semptomatik tedavi ve perikardiyosentez endikasyonları akut perikarditteki gibidir. Sık ve semptomatik rekürrensler için balon perikardiyotomi ya da perikardiyektomi yapılmalıdır

15. Rekürren perikardit 1) intermittent tip (tedavi olmaksızın semptomsuz intervaller), 2) sürekli tip (antienflamatuar tedavinin kesilmesi bir relaps sağlar) • Kolsisin tedavisi ile rekürrenslerin çok azaltıldığı bildirilmistir. • Perikardiyektomi, sadece sık ve medikal tedaviye cevapsız ciddi semptomlu rekürrenslerde endikedir. Perikardiyektomi öncesi hasta birkaç hafta sterodsiz rejim almalıdır. Muhtemelen perikardın inkomplet rezeksiyonuna bağlı postperikardiyotomi rekürrensleri gözlenmistir

16. Renal yetmezliğe bağlı perikardit • Hastaların %20’sinden fazlasında büyük perikardiyal effüzyonlar olusturan yaygın bir perikardiyal hastalık sebebidir. İki formu mevcuttur; 1. Üremik perikardit: dializ öncesi ileri renal yetmezlikli hastaların %6-10’unda ortaya çıkar. Visseral veya parietal perikardın inflamasyonu sonucu olusur ve azoteminin derecesi ile iliskilidir (BUN > 60 mg/dl). 2. Diyalize bağlı perikardit: sürekli hemodiyalizdeki hastaların %13’ünden fazlasında ve sıklıkla kronik periton diyalizi uygulanan hastalarda yetersiz diyaliz ve/veya sıvı yüklenmesine bağlı olarak gelisir. • Patolojik muayenede kalınlasmıs perikardiyal membranlar arasında adhezyonlar (bread and butter görünümü). • Klinik olarak ates ve plöritik göğüs ağrısı görülebilmesine rağmen bir çok hasta da asemptomatiktir. • Perikardiyal srütünme sesi büyük effüzyonlarda bile bulunabilir. • Eritropoetin rezistansına bağlı anemi. • EKG’de diğer akut perikarditlerdekine benzer tipik ST/T dalga elevasyonları gözlenmez.. • Hemoperikardiyumu önlemek için heparinsiz hemodiyaliz kullanılmalıdır.

17. Otoreaktif perikardit ve sistemik otoimmün hastalıklarda perikardiyal tutulum • Otoreaktif perikardit tanısı su kriterlerle konur; 1. Perikardiyal sıvıda artmıs lemfosit ve mononükleer hücreler ->5000/mm3- (otoreaktif lemfositik) veya kalp kası dokusuna karsı antikor mevcudiyeti (antisarkolemmal) 2. Epikardiyal/endokardiyal biyopside inflamasyon ( ≥14 hücre/mm2) 3. Perikardiyal effüzyon ve biyopsilerle aktif viral enfeksiyonun dıslanması, 4. Tüberküloz, borrelia burgdorferi, Chlamidia pneumoniae ve diğer bakteriyel enfeksiyonların PCR ve/veya kültürle ekarte edilmesi, 5. Perikardiyal effüzyon ve biopsi örneklerinde neoplastik infiltrasyon 6. Sistemik metabolik bozukluklar ve üreminin dıslanması,. • Romatoid artrit, SLE, progresif sistemik skleroz, vaskülitler, polimyozit/dermatomyozitler, mikst konnektif doku hastalıkları, seronegatif spondioartropatiler, Behçet sendromu, wegener granülomatozu, ve sarkoidoz gibi sistemik otoimmün hastalıklarda da perikardit meydana gelir. Altta yatan hastalığın yoğun tedavisi ve semptomatik tedavi uygulanır

18. Post-kardiyak injury sendromu: postperikardiyotomi sendromu • Kardiyak veya perikardiyal injury veya her ikisi sonrası günler-aylar içerisinde gelisir. Postmyokardiyal infarktüs sendromuna benzer. Postmyokardiyal infarktüs sendromundan farklı olarak postkardiyak injury sendromu muhtemelen daha yoğun antijenik materyal salınımına bağlı olarak daha büyük bir kalp karsıtı antikor provoke eder (antisarkolemmal ve antifibriler). • Ameliyat sırasında aminokaproik asit alan hastalarda daha sıktır. • Redo cerrahi ve perikardiyektomi nadiren gereklidir. Postperikardiyotomi sendromunun primer önlenme yolu perioperatif periyotta kısa süreli steroid veya kolsisin (arastırma safhasında) kullanmaktır

19. Hastanın taburcu olduktan 3 hafta sonraki grafisi

21. Postinfarktüs perikardit İkiye ayrılabilir; erken form (pericarditis epistenocardiac) ve geç form (dressler’ syndrome). • Epiastenocardiac perikardit transmural MI’larının % 5-20 sinde direkt eksüdasyonla meydana gelir fakat klinik olarak nadiren tanınır. • Dressler sendromu, postkardiyak injury sendromuna benzer semptom ve manifestasyonlarla MI’ın klinik baslangıcından bir hafta-birkaç ay sonra ortaya çıkar. Transmural MI gerekli değildir ve epistenocardiac perikarditin bir uzantısı olarak görülür. İnsidansı %0.5 – 5 arasındadır ve trombolitik tedavi sonrası bile hala düsüktür. Acil cerrahi tedavi hayat kurtarıcıdır. Bununla birlikte sayet acil cerrahi mümkün değilse veya kontrendike ise subakut tamponadda perikardiyosentez ve intraperikardiyal fibringlue verilmesi alternatif bir tedavidir. Gözlem, ayırıcı tanı ve tedavi için hospitalizasyon zorunludur. Ibuprofen (koroner akımı artırır) seçkin ajandır. 4x650 mg aspirin 2-5 gün verilebilir.

22. Travmatik perikardiyal effüzyon ve aort disseksiyonunda hemoperikardiyum • Kaza veya iyatrojenik yaralanma • Perkütan mitral valvüloplastide (özellikle transseptal geçis esnasında veya sonrasında) • PCI sırasında • Sağ ventriküler endomiyokardiyal biyopsi( Sol ventrikül endomyokardiyal biyopsi esnasında nadirdir) • Pil elektrodları • Künt göğüs travması • Assendan aort diseksiyonu

23. Neoplastik perikardit • Perikardın primer tümörleri metastatik olanlardan 40 kat azdır. Mezotelyoma en yaygın primer tümördür. En yaygın sekonder malign tümörler akciğer kanseri, meme kanseri, malign melanom, lemfoma ve lösemilerdir. Kalp tamponadının tedavisi perikardiyosentezdir. Tamponadsız süpheli neoplastik effüzyonda su adımlar önerilir; • sistemik antineoplastik tedavi, • teshis ve tedavi amaçlı perikardiyosentez, • intraperikardiyal sitostatik/sklerozan ajan verilmesi • Perikardiyal drenaj yüksek rekürrens oranından dolayı büyük effüzyonlu tüm olgularda önerilir. • Sklerozan, sitotoksik ajanların veya immunomodülatörlerin verilmesi rekürrensin önlenmesinde faydalı olabilir. • Lemfoma, lösemi gibi radyosensitif tümörlerde malign effüzyon kontrolünde radyoterapi çok efektiftir fakat myokardit ve perikardite sebep olabileceği de unutulmamalıdır. Perikardiyosentez yapılamadığında subksifoid perikardiyotomi yapılabilir. Pleuroperikardiyotomi ile malign perikardiyal sıvının plevral bosluğa drenajı sağlanabilir fakat diğer yöntemler üstünlüğü yoktur. Perikardiyektomi nadiren endikedir

24. Nadir perikardiyal hastalık formları • Fungal perikardit:Aslen immünkompromize hastalarda ya da endemik kazanılmıs fungal infeksiyonların seyrinde görülür. Teshis, perikard sıvı veya dokusunun boyama ve kültürü ile konur. Antifungal ilaçlarla tedavi edilir. Ek olarak sterodi ve NSAID destek olabilir. Hemodinamik bozulma olustuğunda perikardiyosentez uygulanır, konstrüksiyon gelistiğinde ise perikardiyektomi endikasyonu vardır. • Radyasyon perikarditi: • Siloperikardiyum:genellikle travma sonucu torasik duktusun perikardiyal keseye irtibatı sonucu olusur. • İlaç ve toksin iliskili perikarditler: • Tiroid bozukluklarındaki perikarditler: hipotiroidizmli hastaların %5-30’unda effüzyon olusabilir

25. Kalp Tamponadı ile Konstrüktif perikarditin kıyaslanması

26. Referanslar 1. Yekeler Đ, Sahin M, Perikard Hastalıkları ve Cerrahisi, Kalp ve Damar Cerrahisi, Paç M, ed. Ankara, MN Medikal & Nobel, 2004;823-849. 2. LeWinter MM, Pericardial Disease, Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed, Libby P (ed), Philadelphia, Saunders Elsevier, 2007; 1829-1852. 3. Oh JK, Pericardial Diseases, Mayo Clinic Cardiology, (3rd Ed), Murphy JG, Lloyd MA, eds. Rochester, Mayo Clinic Scientific Pres, 2007;893-912. 4. Guidelines on the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases, Executive Summary. The Task Force on the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology, European Heart Journal 2004, 25, 587–610 5. Roberts JR, Kaiser LR, Pericardial procedures. Kaiser LR, ed. Mastery of Cardiothoracic Surgery (2nd Ed), Lippincott Williams & Wilkins, 2007;255-259. 6. Levine MJ, Lorell BH, Diver DJ et al. Implications of echocardiographically assisted diagnosis of pericardial tamponade in contemporary medical patients: detection before hemodynamic embarrassment. J Am Coll Cardiol 1991;17:59–65. 7. Tsang TS, Enriquez-Sarano M, Freeman WK et al. Consecutive 1127 therapeutic echocardiographically guided pericardiocenteses: clinical profile, practice patterns, and outcomes spanning 21 years. Mayo Clin Proc 2002;77(5):429–36.