SEREBROVASKÜLER HASTALIKLAR: Nöroşirürjikal Perspektif

1. SEREBROVASKÜLER HASTALIKLAR: Nöroşirürjikal Perspektif Doç. Dr. Taner Tanrıverdi İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Nöroşirürji Anabilim Dalı

2. İntrakraniyal Anevrizmalar Luminal güçler • Yüksek kan akımı • Ger(il)me kuvvetler • Türbilans Ablüminal güçler • Damar morfolojisi/biyolojisi • Çevre

3. İntrakraniyal Anevrizmalar • İntima (endotel, subendotel bağ dokusu) İnternal elastik lamina (mekanik güç) • Media (düz kas tabakası) Eksternal elastik lamina (fark !!!!!!!!) • Adventisya (çok ince)

4. İntrakraniyal Anevrizmalar Sakküler anevrizma • Çatallanma • Akım yönünde (eğer çatallanma bölgesinde değilse) • Berry anevrizma (dut)

6. İntrakraniyal Anevrizmalar • Konjenital • Kazanılmış (hemodinamik faktörler) • Kombine

7. İntrakraniyal Anevrizmalar • Sigara • Alkol Genetik yatkınlık • 18q11.2, • 10q24.32, • 8q11,23 • 23q12.1 • 9p21.3

8. İntrakraniyal Anevrizmalar Risk faktörleri • Kadın cinsiyet • İlerleyen yaş • Hipertansiyon • Sigara • Polikistik böbrek hastalığı • Subaraknoid kanama

11. Arteriyo-venözMalformasyonlar • Arter • Nidus • Ven • Arter-Ven: Şant

12. Arteriyo-venözMalformasyonlar

13. Arteriyo-venözMalformasyonlar • Kapiller yoktur • İnternal elastik lamina yer yer bozuktur. • Ven kalınlaşmıştır • Tunika media hipertrofiktir • Etrafı gliyotiktik • Hemosiderin ile boyanmıştır

14. Arteriyo-venözMalformasyonlar • Embryolojik orijin • Dinamik lezyonlar • % 0.14-0.50 • Ortalama: 31.2 yaş • Kadın=Erkek

15. Arteriyo-venözMalformasyonlar • Kanama (% 53) • Yıllık risk: % 1.3-3.9 • Nöbet • Kalıcı veya ilerleyici nörolojik defisit

16. Arteriyo-venözMalformasyonlar Risk faktörleri (klinik/anjiyografik) • İntrakraniyal anevrizmalar • Derin venöz drenaj • Küçük nidus • Yüksek arter basıncı • Derin/periventriküler yerleşim • Akım-bağımlı anevrizmalar • Venöz staz • Besleyici arterlerde yavaş dolum

19. Arteriyo-venözMalformasyonlar • Anjigo: altın standard. • Cerrahi • Embolizasyon • Radyocerrahi

22. Kavernomlar • Tek katlı endotel • Diate venöz kanallar AVM’den farkları • Anjiyo negatif • Düz kas yok • Elastin yok • Prevalans: % 0.4-0.6

24. Kavernomlar • Multipl: % 19 • Gelişimsel venöz anomali: % 9 • Nöbet • Kanama

28. Kavernomlar • Takip • Cerrahi • Radyocerrahi

29. Subaraknoid Kanamalar • Pia ve Araknoid Membranlar arasında kalan “Subaraknoid Mesafe”’de kan toplanmasıdır.

30. Subaraknoid Kanamalar • Spontan non-travmatik kanamaların yarısı SAK şeklinde karşımıza çıkarken diğer yarısı ise intraparenkimal kanamalardır. • SAK’ın en sık sebebi travmadır!!! • Atravmatik olanlarda sebep genellikle (%80) rüptüre olmuş bir anevrizma veya daha nadiren kanamış bir AVM’dir.

31. Subaraknoid Kanamalar • Öncül Bulgular: Vakaların sadece %10-50’sinde görülür. Baş ağrısı, çift görme, nöbet vs. • Klasik Prezentasyon: Ani başlangıçlı, çok şiddetli baş ağrısı (şimşek çakar gibi veya kafa içinde bomba patlamış gibi tarif edilir) • Artmış ICP (Intracranial Pressure – Kafaiçi Basıncı) ve meningeal irritasyona bağlı olarak baş ağrısına bulantı ve kusma eşlik eder.

32. Subaraknoid Kanamalar • Bunlara ilaveten meningeal irritasyonun muayene bulgusu olan ense sertliği görülebilir. • Diğer bulgular; -Ense ve sırt ağrısı -Görmede değişiklikler, fotofobi -Fokal nörolojik defisit !! Hastaların yaklaşık %45’inde olay anında şuur kapanır. Bunun nedeni ICP’nin beyin perfüzyon basıncını aşmasıdır. %10 – 25 hastada nöbet görülebilir. Sıklıkla subaraknoid mesafedeki kanın kortikal irritasyon yapması nedeniyledir.

33. Subaraknoid Kanamalar • Bu hastalarda hikaye özellikle tipiktir. Ağrının şekli, ağrıyla beraber şuur etkilenmesi olması, çift görmenin eşlik etmesi SAK tanısında önemli kriterlerdir. • Böyle bir ağrı ile gelen hastada Kontrastsız BT çekilmesi, eğer BT’de kanama görülmezse LP yapılması gerekmektedir. (bkz. 3 tüp testi) • İlk seçilecek tanısal yöntem Kontrastsız BT’dir!!

34. 1-Normal , 2- SAK , 3- Intraserebral Hematom , 4- Menenjit

35. Subaraknoid Kanamalar • SAK tanısı konulduktan sonra daha detaylı radyolojik incelemeler ile etyolojiye yönelik araştırma yapılması gerekmektedir. • Bunlar; BT-Anjiografi, MR-Anjiografi ve DSA (Digital Substraction Angiography) olabilir. • Tanı anında Troponin düzeyine bakılması eşlik eden kardiyak morbiditeleri yakalamada önemlidir. Ayrıca nörolojik sonuç ve komplikasyon riskini gösterme bakımından da anlamlı olduğu gösterilmiştir. (Yüksek Troponin Düzeyi = Kötü Prognoz)

36. Subaraknoid Kanamalar • Tansiyon Kontrolü • Şuuru kapalı, KİBAS bulgusu olan ve herniasyon tablosunda gelen hastada acil entübasyon gereklidir. Hiperventilasyon yapılarak PCO2 30-35 mmHg arasında tutulmalıdır. • Baş 30 derecede tutulmalı (Optimum venöz drenaj!) • Hasta loş, sessiz bir ortamda tutulmalı.

37. Subaraknoid Kanamalar • ICP’ yi düşüren mannitol, diüretik ve steroid gibi ilaçlar uygulanabilir. • Sedatifler, nörolojik muayeneyi maskeleyebildiğinden dikkatli kullanılmalıdır.

38. Subaraknoid Kanamalar • Cerrahi • Endovasküler

39. Subaraknoid Kanamalar • Hidrosefali • Yeniden Kanama (Rebleeding) • Vazospazma bağlı gecikmiş beyin iskemisi • Intraserebral hemoraji • Intraventriküler hemoraji • Sol ventriküler sistolik disfonksiyon • Subdural hematom • Nöbet • Artmış kafaiçi basıncı • MI • Elektrolit İmbalansı

40. Subaraknoid Kanamalar • TEŞEKKÜRLER • THANKS