Lourdes García Bueno MIR III de Cardiología Tutor: Ramón Calviño Santos

1. ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR EN LOS ATLETAS Lourdes García Bueno MIR III de Cardiología Tutor: Ramón Calviño Santos

2. 1.- Definición de corazón de atleta 2.- Epidemiología de la muerte súbita en atletas y evaluación clínica 3.-Valoración y recomendaciones en atletas con enfermedad cardiovascular

3. Definición • Crecimiento benigno del corazón con cambios específicos en la morfología cardiaca y circulatoria que representa la adaptación fisiológica al entrenamiento regular • Historia • 1ª descripción 1899 (Henschen): exploración física en esquiadores de fondo • Radiografía de tórax • Confirmación: ecocardiograma The Heart of the athletes. Maron and Pellicia; Circulation 2006;114; 1633-1644

4. ISOMÉTRICO/ESTÁTICO Ejercicio de fuerza VO2 máximo y GC PA, FC y RVP Carga de presión al VI ISOTÓNICO/DINÁMICO Ejercicio de resistencia VO2 máximo y GC RVP y PA Carga de volumen al VI Clasificación de los deportes Guías de la Sociedad Española de Cardiología sobre la actividad física en el cardiópata 2000 The Heart of the athletes; Maron and Pellicia; Circulation 2006;114; 1633-1644

5. 1.- Dilatación e hipertrofia del VI EJERCICIO DINÁMICO HVI EXCÉNTRICA EJERCICIO ESTÁTICO HVI CONCÉNTRICA EJERCICIO MIXTO HVI BALANCEADA Características Athlete’s heart. Fagard; Heart 2003;89;1455-1461

6. Características • Dilatación de VI Sólo 16% > 60 mm • Hipertrofia de VI Sólo 2% > 13 mm • Variablesque influyen en la dilatación de VI • Masa corporal • Edad • Sexo • Tipo de deporte • Factores genéticos: Genes ECA/AGT The Heart of the athletes. Maron and Pellicia; Circulation 2006;114; 1633-1644

7. Características 2.- Dilatación de la AI • Benigna • FA es rara <1% 3.- Dilatación e hipertrofia del VD • Función normal • Relación VI/VD normal • Crecimiento balanceado The Heart of the athletes. Maron and Pellicia; Circulation 2006;114; 1633-1644

8. Athlete’s heart:. Fagard; Heart 2003;89;1455-1461 The Heart of the athletes. Maron and Pellicia; Circulation 2006;114; 1633-1644 ECG • Presenta alteraciones 40% atletas entrenados • Varones • Deportes de resistencia y mixtos • Alteraciones del ritmo • Bradicardia sinusal • Arritmia sinusal • Pausas sinusales • Marcapasos auricular migratorio • Ritmo de la unión AV • Extrasístoles auriculares • Extrasístoles ventriculares, dobletes y TVMNS • Bloqueo AV • BAV de 1º grado • BAV de 2º grado tipo Mobitz I (Wenkeback)

9. Athlete’s heart:. Fagard; Heart 2003;89;1455-1461 The Heart of the athletes. Maron and Pellicia; Circulation 2006;114; 1633-1644 ECG • Alteraciones morfológicas • Aumento amplitud de la onda P • Aumento del voltaje del QRS (evidencia de HVI) • Evidencia de HVD • BRDHH incompleto • Eje del QRS 0-90º • Alteraciones de la repolarización • Elevación del punto J • Elevación/descenso del ST • Ondas T altas y picudas, con melladuras, de baja amplitud o isoeléctricas, bifásicas o invertidas

10. Pruebas complementarias • Rx tórax • Normal/cardiomegalia • Ecocardiograma • HVI y dilatación VI • IM e IT ligeras • Función sistólica y diastólica normales • Holter • Alteraciones del ritmo • BAV avanzado raro • Prueba de esfuerzo • Rápida recuperación de la FC en la recuperación • Normalización de las alteraciones de la repolarización • Respuesta normal de la TA • Marcadores de daño miocárdico • Pueden estar elevados tras esfuerzos intensos Athlete’s heart. Fagard; Heart 2003;89;1455-1461

11. MCD Corazón de atleta Pared VI 13-15 mm Corazón de atleta VS enfermedad cardiovascular Las adaptaciones morfológicas del corazón de atleta pueden simular diferentes enfermedades cardiovasculares Sudden death in young athletes. NEJM 2003; 449;1064-75

12. “Zona gris” del grosor parietal de VI Corazón de atleta MCH Patrones atípicos de HVI Dimensión de VI < 45 mm Dimensión de VI > 55 mm Dilatación de AI Patrones ECG abigarrados Patrón de llenado de VI anormal Género femenino Reversibilidad tras dejar el ejercicio Historia familiar de MCH Consumo de O2 > 50 ml/Kg/min + - + - - + + - + - + - + - - + + - - + Diagnóstico diferencial: corazón de atleta y MCH • Historia familiar • Reversibilidad tras dejar el entrenamiento • Ecocardiograma: • Tamaño de VI • Función diastólica de VI • RMN • Patrón HVI no habitual • Pruebas genéticas Athlete’s heart:. Fagard; Heart 2003;89;1455-1461 Braunwald Tratado de Cardiología. 7ª edición

13. 1.- Definición de corazón de atleta 2.- Epidemiología de la muerte súbita en atletas y evaluación clínica 3.-Valoración y recomendaciones en atletas con enfermedad cardiovascular

14. Sudden death in young athletes. NEJM 2003; 449;1064-75 The Heart of the athletes. Maron and Pellicia; Circulation 2006;114; 1633-1644 Epidemiología de la MS en atletas • Incidencia • 1 / 200.000 estudiantes / año EEUU • 2’1/100.000 atletas jóvenes / año Italia • Género • Más frecuente en varones 9:1 • Raza • MCH es la causa más frecuente de MS en raza negra • Deportes • Baloncesto y fútbol americano EEUU • Fútbol Europa • Horario • 90% durante el entrenamiento o la competición

15. Sudden cardiac death in young athletes. Heart 2007; 93; 287-89 Sudden death in young athletes. NEJM 2003; 449;1064-75 Causas de MS en atletas < 35 años • Enfermedad cardiaca estructural • Miocardiopatía hipertrófica • Anomalías coronarias congénitas • Displasia arritmogénica del VD • Valvulopatías: • Estenosis aórtica • Degeneración mixomatosa de la VM • Miocarditis • Síndrome de Marfan • EAC prematura • DA intramural • Estructura cardiaca normal 2% • Canalopatías: • Síndromes de QT largo • Síndrome de Brugada • Síndrome de WPW • Anomalías del sistema de conducción • TV catecolaminérgica y del TSVD • Vasoespasmo coronario • Formas sutiles de MCH o DAVD

16. Sudden cardiac death in young athletes. Heart 2007; 93; 287-89 Sudden death in young athletes. NEJM 2003; 449;1064-75 Etiología de la MS en atletas < 35 años • Origen no cardiovascular 20% • Commotio cordis • Traumatismos severos (cervical) • Consumo de drogas (cocaína), esteroides, suplementos nutricionales (efedrina) • ACV agudo • Asma • Ruptura de aneurisma cerebral • Deshidratación • Hipo/hipertermia • Alteraciones hidoelectrolíticas

17. Sudden cardiac death in young athletes. Heart 2007; 93; 287-89 Sudden death in young athletes. NEJM 2003; 449;1064-75 Etiología de la MS en atletas > 35 años • 1ª causa Enfermedad coronaria ateroesclerótica • Otras causas: • Miocardiopatía hipertrófica • Cardiopatía valvular • Resto de causas de MS • Si > 1 FRCV Prueba de esfuerzo

18. Screening enfermedad cardiovascular en atletas • Objetivo • Detectar patologías cardiovasculares silentes que podrían progresar o provocar una muerte súbita. • Modelos de screening • Guías AHA/2007 • Historia clínica + exploración física • Médico o personal entrenado • Previo al inicio de la actividad deportiva y luego cada 2 años • Guías ESC/2005 • Historia clínica + exploración física + ECG • Médico con formación especializada en medicina deportiva • Previo al inicio de la actividad deportiva y luego cada 2 años Cardiovascular preparticipation screening of young competitine athletes for prevention of sudden death. ESC 2005. Recomendations and considerations related to preparticipation screning. AHA 2007.

19. Atletas jóvenes de competición ESC 2005 AHA 2007 Historia personal y familiar. Exploración física ECG de 12 derivaciones Historia médica personal 1.- Dolor torácico con el ejercicio 2.- Síncope o presíncope 3.- Disnea o fatiga con el ejercicio excesiva e inexplicable 4.- Identificación previa de un soplo cardiaco 5.- HTA Historia médica familiar 6.- Muerte precoz en relación con enfermedad cardiovascular 7.- Enfermedad cardiovascular < 50 años 8.- MCH, MCD, Síndrome de Marfan, arritmias, canalopatías (QT largo, Brugada...) Exploración física 9.- Soplo cardiaco 10.- Pulsos femoral y radial 11.- Hallazgos físicos del síndrome de Marfan 12.- TA braquial Negativos Positivos Apto para la competición Otras pruebas complementarias (ecocardiograma, eco de estrés, Holter, RMN, TAC, coronariografía, BEM ) Sin evidencia de enfermedad cardiovascular Diagnóstico de enfermedad cardiovascular Manejo de acuerdo a los protocolos establecidos Screening enfermedad cardiovascular en atletas Cardiovascular preparticipation screening of young competitine athletes for prevention of sudden death. ESC 2005. Recomendations and considerations related to preparticipation screning. AHA 2007.

20. 1.- Definición de corazón de atleta 2.- Epidemiología de la muerte súbita en atletas y evaluación clínica 3.-Valoración y recomendaciones en atletas con enfermedad cardiovascular

21. Evaluación Historia clínica Exploración física Rx tórax Ecocardiograma Estimación de PSAP Ergo-espirometría RMN Holter Cateterismo Seguimiento 6-12 meses Contraindicaciones para el deporte de competición Síndrome de Eisenmenger HTP secundaria Corazón univentricular Anomalías de las arterias coronarias Anomalía de Ebstein Trasposición de los grandes vasos 1.- Enfermedades congénitas Recommendations for competitive sports participation in athletes with cardiovascular disease. ESC 2005

22. 2.- Valvulopatías • Evaluación • Historia y EF • ECG • Rx tórax • Ecocardiograma • Prueba de esfuerzo • Holter • Contraindicado el deporte de competición • IM ligera/moderada con dilatación o disfunción VI • IM severa • EAo moderada con síntomas o disfunción VI • EAo severa • IAo ligera/moderada con arritmias o dilatación de Ao ascendente • IAo severa • IT con HTAP • PVM si síncope, historia familiar de MS, arritmias, QT largo, IM severa Recommendations for competitive sports participation in athletes with cardiovascular disease. ESC 2005

23. Enfermedad cardiaca primaria que cursa con HVI sin dilatación en ausencia de otra causa de hipertrofia Participación en deporte aumenta el riesgo de MCS Causa más frecuente de MCS en atletas en EEUU Evaluación ECG: Anormal 75-95% Ecocardiograma HVI > 13 mm Distribución asimétrica Transición brusca DTDVI normal Forma VI anormal Relajación anormal Alteraciones de la VM Diagnóstico genético 3.- Miocardiopatías I MIOCARDIOPATÍA HIPERTROFICA Contraindicado el deporte de competición Recommendations for competitive sports participation in athletes with cardiovascular disease. ESC 2005

24. Evaluación Hª familiar y personal Exploración física ECG Ecocardiograma Dilatación VI Ausencia de HVI Forma esférica VI Dilatación anillo mitral e IM Alteraciones de la contractilidad segmentaria Ergometría y/o Holter Enfermedad miocárdica caracterizada por dilatación de VI con disfunción sistólica Origen Genético Infección/inflamación Sustancias tóxicas Alteraciones metabólicas Causa de MS en atletas 3.- Miocardiopatías II MIOCARDIOPATÍA DILATADA Contraindicado el deporte de competición Recommendations for competitive sports participation in athletes with cardiovascular disease. ESC 2005

25. Enfermedad miocárdica primaria caracterizada histológicamente por sustitución fibroadiposa del miocardio del VD y clínicamente por TV peligrosas para la vida Causa de MS en atletas (1ª causa en Italia) Criterios diagnósticos Evaluación ECG: Anormal >50% QRS >110 ms (BRD) T invertida en precordiales dchas Onda epsilon EV o TVNS Ecocardiograma Dilatación de VD Anomalías segmentarias Morfología Contractilidad RMN Zonas de sustitución fibroadiposa 3.- Miocardiopatías III DIAPLASIA ARRITMOGÉNICA DEL VD Contraindicado el deporte de competición Recommendations for competitive sports participation in athletes with cardiovascular disease. ESC 2005

26. Enfermedad primaria del tejido conectivo Herencia AD Mutaciones: fibrilina 1 y TGFβR2 Causa de MS por disección aórtica Manifestaciones clínicas Músculo esquelética fenotipo típico CV dilatación de la raíz Ao Ocular subluxación del cristalino Piel hernias Pulmonar bullas apicales Sistema nervioso ectasia dural Evaluación Historia personal Historia familiar Exploración física Ecocardiograma Pruebas genéticas Criterios de Ghent 4. Síndrome de Marfan Contraindicado el deporte de competición Recommendations for competitive sports participation in athletes with cardiovascular disease. ESC 2005 Braunwald 7ª edición

27. TAS > 140 y TAD <90 mmHg Riesgo cardiovascular Tratamiento en atletas Recomendaciones de las guías De elección: IECAs y Calcio antagonistas Evaluación Hª clínica Exploración física Analítica ECG Ecocardiografía Prueba de esfuerzo 5.- Hipertensión arterial • Recomendaciones según el riesgo cardiovascular Bajo riesgo Todos los deportes Moderado riesgo NO estático alto Alto riesgo NO estático o dinámico alto Muy alto riesgo NO estático alto/moderado y dinámico alto Recommendations for competitive sports participation in athletes with cardiovascular disease. ESC 2005

28. Estratificación del riesgo BAJA PROBABILIDAD FE normal Capacidad funcional normal NO isquemia inducida Ausencia de TV complejas Ausencia de lesiones coronarias significativas Causa + frecuente de MS atletas > 35 años Evaluación Hª: síntomas y FRCV ECG Prueba de esfuerzo Holter Ecocardiograma Coronariografia 5.- Enfermedad coronaria • Recomendaciones según la probabilidad de eventos cardiacos Dco EAC y alta probabilidad NO permitido ningún deporte Dco EAC y baja probabilidad SOLO estático bajo y dinámico bajo/medio Sin EAC pero alto riesgo SOLO estático bajo y dinámicobajo/medio Sin EAC y bajo riesgo TODOS los deportes de competición Recommendations for competitive sports participation in athletes with cardiovascular disease. ESC 2005

29. Nodo AV Vía accesoria Rama izquierda Rama derecha 7.- Arritmias • Síndrome de WPW • Causa de MS por FA/flutter + conducción por una vía accesoria con periodo refractario corto • Evaluación • Hª y exploración física • ECG • Ecocardiografia • Recomendaciones • Ablación de la vía accesoria • Participación en todos los deportes Recommendations for competitive sports participation in athletes with cardiovascular disease. ESC 2005

30. Síndromes de QT largo QTc > 440 ms Mutaciones canales Na y K Formas adquiridas Prolongación de la repolarización ventricular Torsade de points y FV Síndrome de Brugada Patrón ECG típico Mutaciones canales Na Arritmias ventriculares en relación con aumento del tono vagal Causa de MS en reposo o durante la recuperación 8.- Canalopatías Contraindicado el deporte de competición Recommendations for competitive sports participation in athletes with cardiovascular disease. ESC 2005

31. Muchas gracias