下肢静脉曲张腔内治疗的 Meta 分析

下肢静脉曲张腔内治疗的Meta分析 熊江刘小平郭伟尹太贾鑫马晓辉 xiongjiangdoc@126.com www.vasc.cn *Ven den Bos,et al.Endovenous therapies of lower extremity varicosities: A meta-analysis.Journal of Vascular Surgery. 2009;49:230-9.

研究背景 • 下肢静脉功能不全*：女性35%，男性15%； • 多种腔内治疗方式被广泛应用； • 腔内治疗的多中心随机对照研究结果不明； • 需要有更多的循证医学证据。 *Callam MJ. Epidemiology of varicose veins. Br J Surg 1994;81:167-73.

研究目的 • 用大规模的、长期的、随机对照试验对比多种腔内方式与外科手术治疗静脉曲张的优势。腔内方式： • Ultrasound guided foam sclerotherapy (UGFS) 超声引导下泡沫硬化剂治疗 • Radiofrequency ablation（RFA）射频消融 • Endovenous laser ablation (EVLA) 静脉内激光消融

方法 • 异质性评估：Meta-analysis Of Observational Studies in Epidemiology (MOOSE) 和 Quality Of Reporting Of Meta analyses (QUORUM)分析 • 数据库：Medline, Cochrane Library和 Cinahl • 时间：到2007年2月

方法 • 关键词：(sclerocompression 或 sclerotherapy) 或 ([{thermal 或 radiofrequency} 和 {ablation 或 obliteration}] 或 VNUS) 或(laser 或laser surgery) 或(endovascular 或endovenous) 或(stripping 或stripped 或strip 或strips 或 stripper 或Babcock) 和 (saphenous 或 saphena 或 varicose veins 或 varicosis) 和 (duplex 或 Doppler 或 ultrasonic 或 ultrasound). • “相关文章”搜索功能 • 特别关注杂志：Dermatologic Surgery, Journal of Vascular Surgery, European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, 和Phlebology 手动检索检索策略：

方法 纳入标准： • 随机对照试验（RCT），临床试验，前瞻性和回顾性研究； • 股隐交界结扎大隐静脉（GSV）抽剥或腘隐静脉结扎小隐静脉（SSV）抽剥， EVLA（所有波长和能量参数），UGFS（不区分泡沫硬化剂的类型和浓度）和RFA； • 不区分GSV和SSV； • 超声检查作为评估手段的金标准并提高资料的同质性； • 纳入所有随访资料； • 英、德、法、荷兰等国研究均被纳入。

方法 • 股隐交界结扎但不抽剥GSV； • 明确联合治疗的检查（以检查为目的）； • 非主干静脉曲张的治疗； • 用液体硬化剂的UGS； • 相同研究人群中较短时间的随访报告。排除标准：

方法 • 两名作者独立分析； • 患者数量、肢体数量、静脉类型（GSV or SSV）,治疗步骤、研究类型（回顾性或前瞻性）、随访时间、随访类型（平均随访率、确切随访率、确切失访率）、超声结果定义、成功率（GSV or SSV）。数据析取：

方法 • 超声作为评估成功结果的标准； • 技术成功终点是完全去除功能不全的静脉，三名作者进行判断。 • 超声评估没有（“可探测血流”、“反流重现”、“再血管化”、“静脉再开放”、“复发或新的静脉曲张”）、“静脉闭合”、“闭塞”、“去除”、“静脉完全条索化”代表同样的成功； • “临床改善”、“患者满意”、“任何部位的反流”、“任何部位的曲张静脉”无法标准化，因此被排除在外。结果标准化：

方法 统计方法： • 用成功率优势比的自然对数计算成功率的集合值和95%置信区间； • 似然比检验结果决定采用随机效应模型； • 每种治疗有自身的随机截距； • 对所有治疗采用一个普遍的随机截距； • 治疗方式作为模型变量，优势比对数值作为比较参数； • 每种治疗随访时间的Meta回归分析获得的协变量，用于代表不同时间段的成功率（3m、1、3、5y）； • 亚组分型：前瞻性和回顾性，大于或者小于60条肢体； • 考虑协变量的模型组间差异用于评估异质性对组间差异的影响。

结果 文献检索流程图： • 13组抽剥 • 10组 UGFS • 30组 EVLA • 19组 RFA

结果 • 64个研究（72个组）12320条肢体，2802条抽剥，2126条UGFS，4876条EVLA，2514条RFA • 论文发表时间1994.1-2007.2，92%随访5年，前瞻性研究58个组（81%） • 随访时间：51个组从3m-10y • 肢体数量：12-1411条 • RCT 9个组 • 9个组使用聚乙二醇单十二醚，1个组使用十四烷硫酸钠，3个组用两种硬化剂研究特征：

strip UGFS EVLA RFA 结果每种治疗方式每组优势比自然对数森林图成功率

结果 不同时间段不同治疗方式成功率变化

结果 P值： Stripping 0.004 UGFS 0.08 EVLA 0.25 RFA 0.61 4种治疗方式成功率对比

结果 4种治疗方式效果对比

结果 亚组分析: 58个前瞻性研究（有效性）： EVLA vs stripping（P＜.0001） vs UGFS (P＜.0001) vs RFA (P=.01) RFA vs stripping (P=.14) vs UGFS (P=.13) 35个超过60条肢体的研究（成功率）： EVLA vs stripping（P＜.0001） vs UGFS (P＜.0001) vs RFA (P=.04) RFA vs stripping (P=.048) vs UGFS (P=.04) 62个分析GVS研究（成功率）： EVLA vs others （P ＜.0001 ）

讨论 • 获得解剖学成功（去血管化）：腔内治疗方式优于外科手术和UGFS； • 消除功能不全静脉：EVLA优于RFA； • 更客观的结果需要大规模长期的RCT支持； • 在获得解剖学成功外，患者的感受如健康生活指数（HRQOL）、治疗满意度、症状缓解、副作用也很重要（UGFS vs stripping）； • 成本效益比的重要性：腔内优于手术。

讨论 • 并发症问题 • 手术（结扎和抽剥）：切口感染、血肿、淋巴瘘、瘢痕、神经损伤（7%）、DVT（＜2%）； • UGFS：偏头痛、短暂脑缺血、一过性黑朦（卵圆孔未闭）； • 静脉内治疗：淤血、疼痛（“硬条索”感） • EVLA和RFA：感觉迟钝、静脉炎、皮肤烧伤、DVT （＜1%）

讨论 • 局限性： • 异质性问题； • 不完全的RCT试验； • 不可避免的病例组偏倚； • 纳入标准的差异(UGFS和stripping与腔内治疗指证的区别)

讨论 • 更精确的分析： 1、英文和非英文文献检索减少报道偏倚； 2、应用权重分析减少偏倚； 3、不同亚组分析使结果可信性好； 4、提高同质性金标准外科方法：结扎和抽剥； 5、定义硬化剂类型：泡沫优于液体； 6、RCT证明泡沫硬化剂浓度的问题不影响结果（1-3%）。

结论 • 支持微创介入治疗下肢静脉曲张； • EVLA比外科手术、UGFS和RFA更有效； • 大规模、长期的RCT研究具有更高证据级别：还应包括患者评价、成本效益比、安全性评估等。

谢谢 Thank you for your attention! xiongjiangdoc@126.com www.vasc.cn

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