Clínica Médica – Bandeira Científica 2010

1. Clínica Médica – Bandeira Científica 2010 • Dor crônica • Lombalgia • Osteoartrite • Cefaléia • Asma • DPOC Maria Helena Favarato

2. DOR CRÔNICA

3. Dor Aguda Dor Crônica • Mecanismo adaptativo de sobrevivência • Alerta para lesão tecidual • Causa: estímulos nocivos em estruturas somáticas ou viscerais • Ansiedade • Início como dor aguda • Mecanismos complexos cronificam • Torna-se processo patológico • Causas: • Patologias crônicas • Disfunção SNC • Fenômenos psicopatológicos • Gera estresse físico, emocional e ônus social e econômico • Depressão • Iatrogenias

4. Dor crônica NÃO é dor aguda prolongada

5. Fisiopatologia da dor crônica é diferente da aguda, levando a - Sensibilização - Redução do limiar doloroso (hiperalgesia) - Alodínea Ativação receptores NMDA coluna  Aumento condutância de Ca+2, ativação de quinases, 5HT, BDK, PGs  Ativação da NOs

6. Teoria da Cebola

8. Acidente de carro, lesão cervical em chicote LESÃO TECIDUAL NOCICEPÇÃO

9. Sente-se tão mal que não consegue dormir ou comer e fica irritável AFETO

10. Não consegue trabalhar, sair, fazer o serviço de casa, não consegue... SOCIAL

11. Insiste em usar o colar cervical, visitou 4 médicos em busca do diagnóstico correto, o álcool alivia a dor... COMPORTAMENTO

12. A dor crônica é multifacetada • A nocicepção é diferente • O humor está alterado • Comportamento modificado • Função prejudicada • A abordagem deve ser individualizada

13. Dor crônica, a doença • Dor prolongada, sem doença subjacente que a justifique nem sua intensidade • Dor sem valor biológico aparente que persiste além do tempo de recuperação de um tecido normal (geralmente 3 meses)

14. Etiologia • Trauma • Câncer e seu tratamento • Infecção • Doenças inflamatórias • Alterações biomecânicas • Causas funcionais • Idiopáticas >50% pacientes oncológicos

15. Lombalgia

16. Lombalgia associada a doenças graves • Neo, fratura, infecção • MEG, perda de peso, febre inexplicada • Cauda equina: anestesia em sela, esfíncteres, déficit neurológico progressivo e grave em MMII, alterações da marcha • Alterãções múltiplas no exame neurológico

17. Febre História de trauma Constirtucionais – hiporexia, perda de peso Neurológica – cauda equina, radiculopatia Patologia não espinhal, eg massa abdominal pulsátil

18. Anamnese • Aguda x Crônica  >90% melhora em duas semanas  3m  Diferenciar crônica de aguda recidivada, com períodos intercríticos • Ritmicidade – Inflamatória x Mecânica • Sinais de alarme • Situação trabalhista – acidente, litígio, reivindicação de indenização ou aposentadoria • Irradiação acima x abaixo joelhos • Trajeto radicular

20. Anamnese • Fatores de melhora x piora • Claudicação à marcha • Início súbito, trauma, progressiva • EVA • Perímetro de marcha

21. Anamnese • Sintomas não orgânicos • Culpar outros pela sua situação • Situação negativa trabalho, social • Sensibilidade superficial em território não dermatomérico • Melhora com distração • Não explicado anatomicamente • Reação exagerada à dor

22. Exame Clínico • Marcha • Marcha ponta pés – S1 • Marcha calcanhares – L5 • Inspeção estática • Mobilidade 4 planos • Reflexo aquileu • Palpação da musculatura posterior • Palpação apófises • Reflexo patelar • Lasègue • Quadril, joelho, tornozelo, MS, Abdome • Deitar de bruços • Babinski • Nível sensitivo

23. Fatores Associados • Idade • Sexo • Peso • Atividade laboral • Gestação • Ansiedade e depressão

24. Etiologia • Alterações degenerativas • Hérnia de disco • Doenças infecciosas: TB, osteomielite • Neoplasias: MM, metástases • Trauma, fratura

25. Associação com radiculopatia • Dor em MI é unilateral e pior que a dor lombar • Irradiação para perna e artelhos • Parestesias • Sinais de irritação radicular • Alterações motoras, sensitivas e reflexas limitadas a uma raiz nervosa • Prognóstico razoável: 50% melhora em 6 sem. Em geral, não é necessário encaminhamento ao especialista em 4 semanas • Orientar paciente, que recuperação pode ser mais demorada • Recuperação integral x recidivas

26. Cefaléia

27. Sintoma, que pode ter várias causas subjacentes • Primárias e Secundárias – a cefaléia é a própria doença x doença que se manifesta como dor no segmento cefálico • Anamnese • Tempo de dor • Características da dor • Irradiação • Fatores desencadeantes • Fatores de melhora e piora

28. Cefaléias Primárias • Migrânea • Cefaléia tensional • Cefaléia em salvas e outras cefaléias trigêmino-autonômicas • Outras cefaléias primárias

29. Critérios Diagnósticos: Enxaqueca sem aura • Pelo menos 5 episódios • Duração 5 – 72h • 2 de 4: • Unilateral • Pulsátil • Moderada a severa • Agrava com atividade física de rotina • Pelo menos um de: • Náuseas e/ou vômitos • Foto e fonofobia • Sem evidência de doença orgânica subjacente

30. Critérios Diagnósticos: Cefaléia Tensional • Pelo menos 10 episódios • Duração 30min a 7 dias • 2 de 4: • Bilateral • Em pressão ou aperto – não pulsátil • Leve a moderada – não impede as atividades • Não agrava com atividade física de rotina • Sem náuseas ou vômitos • Ou foto ou fonofobia, mas não ambos • Sem evidência de doença orgânica subjacente

31. Critérios Diagnósticos: Cefaléia em Salvas • Pelo menos 5 episódios • Dor orbitária, supraorbitária e/ou temporal que dure 15 a 180min • Pelo menos um de: • Hiperemia conjuntival • Lacrimejamento • Congestão nasal • Rinorréia • Sudorese facial • Miose • Ptose • Edema palpebral • Inquietude ou agitação • Sem evidência de doença orgânica subjacente

32. Causas secundárias – Tratamento específico • Hemorragia meníngea • Meningite • Encefalite • Abscesso • Pseudo-tumor • Neoplasia • Intoxicação CO • HAS • Cervicogênica • Infecção parameníngea • Dissecção arterial • Arterite temporal • Glaucoma de ângulo agudo • AVC

33. Cefaléia Iatrogênica em idosos • Sedativos • Estimulantes • AINH • Vasodilatadores • Hipotensores • Antiarrítmicos • Estrógenos • Sildenafil • QT • ATB • Broncodilatadores • Bloqueador H2

34. Cefaléia que deve ser investigada com exames complementares • Aumento da frequência e intensidade • Cefaléia que acorda o paciente no meio da noite • Não preenche critérios de primária • Alteração neurológica • História de tontura, incoordenação ou alteração focal como parestesia • Crise convulsiva • Papiledema

35. Tratamento profilático das cefaléias • Horário fixo para dormir e acordar na maioria dos dias da semana • Exercício físico 4x/semana, 30 min • Alongamento muscular • Dieta • Para enxaqueca: • > 2 a 3 crises/mês • Intensidade incapacitante • Aspectos relacionados e resposta e tolerabilidade do tratamento agudo • Início previsível das crises

36. Tratamento profilático da enxaqueca - Opções • Beta-bloqueadores • Antidepressivos tricíclicos • Antagonistas da serotonina • Bloqueadores canais cálcio • Anticonvulsivantes neuromoduladores • Miscelânia: fitoterapia, vitaminas

37. Cefaléia Tipo Tensional • Medidas gerais • Orientar quanto ao caráter frequente e não incapacitante das formas episódicas • Orientar quanto ao uso frequente de analgésicos • Técnicas alternativas – exercícios, atividade sexual, relaxamento, fisio • Acompanhar frequência das crises para avaliar profilaxia • Antidepressivos tricíclicos • Relaxantes musculares • Analgésicos nunca mais de 2x/semana

38. OSTEOARTRITE

39. Osteoartrite • Doença articular mais comum, uma das doenças crônicas mais prevalentes: 70% OA radiográfica no quadril em >65a • 27 milhões de americanos, 12% população 25-75a • Embora degenerativa e fortemente relacionada à idade, não faz parte do envelhecimento normal

40. Fisiopatologia • Lesão da cartilagem articular • Acompanham: alterações morfológicas da articulação, esclerose óssea, colapso cápsula articular, atrofia muscular e graus variáveis de sinovite • Osteofitos: Neossíntese óssea nas margens ou faces articulares • Fatores de risco: idade, gênero, etnia, ocupação (traumas repetitivos, superuso), obesidade, trauma articular, doenças ósseas ou articulares, mutações do colágeno • Primária: mais comum • Não existe suprimento nervoso para a cartilagem. Dor vem da inflamação da sinóvia, hipertensão medular, microfraturas do osso subcondral, stretching de terminações nervosas, alterações ligamentares e musculares

41. Diagnóstico • Clínico + radiológico

42. Clínica • Dor articular, perda de função, instabilidade articular, fraqueza muscular periarticular e fadiga • Perda ADM primeiro por dor e depois por desuso • Dor que tipicamente piora com atividade e carga e melhora com repouso • Rigidez • Exame Clínico • Dor • Deformidades, nódulos • Crepitação • Limitação ADM • Inflamação

43. Tratamento • Analgesia • Manutenção e/ou melhor da mobilidade articular • Melhora da capacidade funcional e qualidade de vida • Fortalecimento muscular • Curso de antiinflamatórios • Condroprotetores • Viscossuplementação • REDUÇÃO DA CARGA

44. Asma

45. Perda diagnóstica • Não detecção pacientes • Pacientes não procuram atendimento médico • Falta de acesso ao serviço de saúde • Erro diagnóstico

46. Definição atual • Afecção inflamatória crônica das vias aéreas • Infiltração de mastócitos, eosinófilos e linfócitos • Hiperresponsividade vias aéreas • Episódios recorrentes de sibilância, tosse ou dispnéia • Limitação ao fluxo aéreo difusa, variável e frequentemente reversível Fatores de Risco INFLAMAÇÃO Sintomas Limitação ao fluxo aéreo Hiperresponsividade vias aéreas Fatores de exacerbação

47. Alterações Patológicas

48. Fatores de Risco para o Desenvolvimento de Asma • Fatores predisponentes • Atopia • Fatores causais • Alérgenos domésticos • Ácaro doméstico • Animais • Barata • Fungos • Alérgenos ambientais • Pólen, fungo • Sensibilizadores ocupacionais • Fatores Contribuintes • Infecções respiratórias • Baixo peso ao nascer • Dieta • Poluição ambientarl • Tabagismo • Ativo • Passivo

49. Diagnóstico de Asma • História e padrão dos sintomas • Exame Clínico • Medida da função pulmonar • Episódios recorrentes de sibilância • Tosse, pior à noite e ao acordar • Tosse com atividade física • Piora sazonal • Melhora com inalação • Sibilos, audíveis até sem estetoscopio • Dispnéia • Roncos, uso de musculatura acessória • Hiperexpanão tórax • Outros sinais de atopia • Pode ser normal fora das crises • Demonstração de obstrução reversível das vias aéreas

50. Objetivos do tratamento • Atingir e manter o controle dos sintomas • Prevenir episódios de crise • Minimizar uso de medicação de alívio • Evitar visitas ao serviço de emergência • Manter atividades habituais, inclusive exercícios • Manter a função pulmonar o mais próximo possível do normal • Minimizar efeitos colaterais da medicação