Proceso de Enfermería en Adulto y Envejeciente

1. Proceso de Enfermería en Adulto y Envejeciente Unidad III. Respuestas a la alteración de la estructura y la función de la piel Profesor Jorge Montero

2. OBJETIVOS • Conocer los principios de la anatomía y fisiología del sistema tegumentario. • Conocer y aplicar los procedimientos de enfermería en el cuidado de las heridas. • Determinar el manejo de las hemorragias y los cuidados de enfermería.

3. TEMAS • Anatomía y Fisiología del Sistema Tegumentario. • Heridas • Hemorragias

4. Anatomía y Fisiología del Sistema Tegumentario • El sistema integumentario o tegumento es el órgano mayor del cuerpo y representa el 6% del peso corporal. Es imprescindible para la vida del organismo gracias a todas sus funciones y en especial a la función protectora. • Está constituida por un conjunto de tejidos que se coordinan entre si para realizar unas funciones concretas. Está formado por la piel y las faneras. • La piel se divide en tres capas: • Epidermis: es la parte más externa y superficial de la piel y esta formada por tejido epitelial, de origen ectodérmico.

5. Anatomía y Fisiología del Sistema Tegumentario II. Dermis: está por debajo de la epidermis, de origen mesodérmico. Está formada principalmente por tejido conjuntivo flexible, muy vascularizado y con numerosas fibras nerviosas y vasos linfáticos. Se separa de la epidermis mediante una lámina basal. III. Hipodermis, o panículo adiposo. Es la capa que se sitúa debajo de la dermis. Está formada por tejido adiposo y separa la piel de los músculos.

6. Anatomía y Fisiología del Sistema Tegumentario • Las faneras, como estructuras, contribuyen también a las funciones de la piel ya mencionadas. Entre otras estructuras tenemos: el pelo, las uñas y las glándulas sudoríparas y sebáceas.

7. Anatomía y Fisiología del Sistema Tegumentario • Las principales funciones que desempeñan son: • Protección. La piel evita la entrada de gérmenes patógenos, al ser semipermeable al agua y a drogas de uso externo. • Regulación térmica. Ayuda a conservar la temperatura corporal. • Excreción. La realiza mediante el sudor. • Síntesis. En la piel se sintetiza la vitamina D y la melanina • Discriminación sensorial. Debido a que la piel posee los receptores para el tacto, la presión, el calor, el frío y el dolor, mantiene una información al individuo sobre el medio ambiente que lo rodea.

8. HERIDAS • Herida: es toda lesión traumática de la piel y mucosas con solución de continuación de las mismas y afectación variable de estructuras adyacentes. Es una interrupción de la integridad tisular por traumatismo, intervención quirúrgica o trastorno médico subyacente. • Pueden producirse o ser causadas por agentes externos (cuchillos, vidrios, latas, etcétera) o agentes internos (hueso fracturado). • Las heridas acarrean dos riesgos que es necesario evitar para que no pasen a mayores: la hemorragia (conlleva al estado de choque) y la infección.

9. HERIDAS • La clasificación o los tipos de heridas depende de: • La causa de la misma. • De acuerdo a su profundidad. • Según su riego de infección. • Según la complejidad. • Químicas. • Quirúrgica.

10. HERIDAS • Según la causa de la herida: • Punzantes: Causadas por objetos puntiagudos (clavos, agujas, anzuelos, etc.). Dolor, hemorragia escasa, orificio de entrada no muy notorio, profundidad, puede presentar perforación de vísceras y hemorragia interna, peligro inminente de infección. Se considera la más peligrosa de todas. • Cortantes: es producida por objetos afilados (vidrios, cuchillos, latas, etc.). Presenta una herida con bordes limpios y lineales, de hemorragia escasa, moderada o abundante. Puede afectar músculos, tendones y nervios. • Punzocortantes: se produce por objetos puntiagudos y filosos (puñales, tijeras, cuchillos, hueso fracturado, etc.). Combina los dos tipos de heridas anteriores.

11. HERIDAS • Abrasiones: causadas por fricción o rozamiento de la piel con superficies duras. La capa más superficial de la piel (epidermis) es la que se ve afectada. Frecuentemente se infectan, pero se curan rápidamente. • Laceraciones: lesiones producidas por objetos de bordes dentados, generan desgarros del tejido y los bordes de las heridas se presentan irregulares. • Avulsivas: lesión que desgarra, separa y destruye el tejido, suele presentar una hemorragia abundante. • Amputación: pérdida de un fragmento o una extremidad.

12. HERIDAS • Contusas: don producidas por la resistencia que ejerce el hueso ante un golpe (de puño, piedras, palos, etc.), produciéndose la lesión de los tejidos blandos. Hematoma y dolor son las causas más comunes de estos tipos de heridas. • Magulladuras: heridas cerradas generadas por golpes. Se divisan como una mancha de color morado. • Aplastamiento: pueden generar fracturas, hemorragias externas e internas abundantes, y lesión de órganos.

13. HERIDAS • Según su profundidad: • Superficiales: solo atraviesan la piel. • Profundas: atraviesan tejido subcutáneo. • Penetrantes: penetran alguna cavidad como: boca, abdomen, vagina, ano. • Perforantes: atraviesan el cuerpo.

14. HERIDAS • Según la complejidad. • Abiertas • Separación de los tejidos blandos • Mayor posibilidad de infección • Cerradas • No se observa separación de los tejidos blandos • Generan hematoma (hemorragia debajo de la piel) o hemorragias en viseras o cavidades. • Producidas por golpes generalmente. • Requieren atención rápida porque pueden comprometer la función de un órgano o la circulación sanguínea.

15. HERIDAS • Simples • Afectan únicamente la piel, no alcanzan a comprometer órganos • Raspones, arañazos, cortes, etc. • Complicadas • Extensas y profundas con abundante hemorragia. • Lesiones en músculos, nervios, tendones, órganos internos, vasos sanguíneos y puede o no existir perforación visceral.

16. HERIDAS • Heridas quirúrgicas: • Limpia: Herida quirúrgica no infectada en la que no se encuentra inflamación y en la que no se penetra el tracto respiratorio, digestivo, genital o urinario. En adición, las heridas limpias se cierran primariamente y, si es necesario, se drenan con sistemas de drenaje cerrados. La frecuencia de infección no debe pasar del 2%. • Limpia-contaminada: Herida quirúrgica en la cual se penetra el tracto respiratorio, digestivo, genital o urinario bajo condiciones controladas y sin contaminación inusual. Específicamente, operaciones que comprometen el tracto biliar, el apéndice y la orofaringe, se incluyen en esta categoría, teniendo en cuenta que no haya evidencia de infección o mayor rotura de la técnica quirúrgica. La frecuencia de infección puede oscilar entre el 5- 10%.

17. HERIDAS • Heridas contaminadas:Heridas abiertas, frescas y accidentales. En adición, cirugías con falla mayor de la técnica quirúrgica estéril (ej. Extirpación de fragmentos metálicos relacionados con 1 explosión) o derrame abundante de líquido intestinal. Aquellas heridas en las cuales se encuentran signos de inflamación aguda no purulenta, se deben incluir en esta categoría. La infección puede oscilar entre 10 y 20%. • Herida sucia: Heridas traumáticas de mas de 12 horas de evolución, con retención de tejido desvitalizado o aquéllas que tienen infección clínica o víscera perforada. Esta definición sugiere que los organismos causantes de la infección postoperatoria estaban presentes en el campo operatorio antes de la cirugía. La infección puede ocurrir en más del 20%.

18. HERIDAS

19. HERIDAS • Cuidados de enfermería en las heridas • El objetivo principal en los cuidados de la herida es conseguir la cicatrización de la herida y prevenir la infección y/o contaminación. También es preciso evaluar el proceso de curación y proteger a la herida de traumatismos mecánicos. • Se debe valorar si el paciente es alérgico algún material o sustancia a ser utilizada durante la curación; así como, evaluar el tamaño y aspecto de la herida y la calidad y aspecto de las heridas. • Se debe realizar una planificación adecuada en base a la orden medica especifica sobre la herida o el vendaje a utilizar.

20. HERIDAS • Debe preparar todo el equipo necesario antes de hacer la cura o vendaje y realizar el procedimiento según la orden medica con la aplicación de los principios de la asepsia y antisepsia. • En caso de una herida punzante compruebe que objeto ha causado la herida. Debe estar intacto o entero. Si falta alguna parte, es justo asumir que puede haber quedado dentro de la herida. Detener la hemorragia aplique una suave presión con una venda o paño limpio. Siempre debe ser evaluado por el medico.

21. HERIDAS • Vendaje: es el recubrimiento con vendas de una parte del organismo afectada por una lesión traumática o inflamatoria para inmovilizarla o protegerla del medio externo. • No todos los vendajes quirúrgicos requieren cambios. A veces los cirujanos colocan ene le quirófano vendajes que se dejan en su sitio hasta que se quitan las suturas, y no son necesarios otros cambios de vendajes. • Pero en muchas ocasiones, los vendajes quirúrgicos se cambian de forma periódica para evitar el crecimiento de microrganismos.

22. HERIDAS

23. HERIDAS • Drenajes: es un sistema de eliminación o evacuación de colecciones serosas, hemáticas, purulentas o gaseosas, desde los diferentes órganos y/o tejidos al exterior. Se previene así la posible aparición de infecciones locales o generalizadas, así como la posibilidad de aparición de fenómenos compresivos sobre órganos adyacentes. • Y tiene las siguientes indicaciones: • Cirugía contaminada. • Posibilidad de acúmulos de líquidos intraabdominales. • Anastomosis digestivas. • Posibilidad de hemorragias post-cirugía. • Fistulas digestivas. • Colecciones serosas o purulentas. • Peritonitis difusas. • Pancreatitis aguda. • Cirugía torácica, etc.

24. HERIDAS Penrose • Tipos de Drenajes: • A. Pasivos: • 1. Drenajes simples (sin aspiración): • Penrose. • Cigarrillo. • Tejadillo. • T de kher (biliares). • Cistocath (punción supra púbica). • B. Activos: • 1. Drenajes cerrados (aspiración a baja presión): • Drenaje de jackson-pratt. • Redon. • 2. Drenajes cerrados (aspiración alta): • Tubo de tórax. Jackson

25. HEMORRAGIA • La hemorragia es la fuga de sangre fuera de su camino normal dentro del sistema cardiovascular provocada por la ruptura de vasos sanguíneos como venas, arterias y capilares. Es una situación que provoca una pérdida peligrosa de sangre y puede ser interna o externa.

26. HEMORRAGIA • Tipos: • Según lugar donde vaya la sangre extravasada. • A. Externa: se vierte en exterior organismo: • Epistaxis (nasal) • Otorragia (oído) • Hematemesis (digestivo en forma de vomito) • Hemoptisis (pulmón) • Melena (oscura digestiva) • Rectorragia • Hematuria (renal) • Uretrorragia (uréteres) • Metrorragia (mujer)

27. HEMORRAGIA • B. interna: se vierte interior del organismo: • 1. Cavitarias: en cavidad natural. • Exteriorizada: estómago, etc. • No exteriorizada: cráneo, etc. • Hemoperitoneo. • Hematoma intrapleural. • Hematoma intracraneal. • Hemopericardio. • Hemartrosis • C. Intersticiales: no cavidades naturales o tercer espacio. • hematoma: tejidos profundos. • Equimosis: tejidos subcutáneos. • Petequias: manchas piel.

28. HEMORRAGIA • II. Según cantidad perdida (pronostico): • Leve: <10 % ------aprox. 500 CC. • Grave: 10 –30 %------500 –1500 CC. • Muy grave:31 –60 % ------1500 –3000 CC. • Mortal>60 % ------+ 3000 CC. • Torrente: 5000 –5500 CC.

29. HEMORRAGIA • III. Según origen en el sistema vascular: • 1. Arterial: proviene de las arterias: • Presión elevada. • Importante. • Menos frecuentes (paredes gruesas). • Rojo claro. • Salida abundante y en forma intermitente, coincidiendo con cada pulsación.

30. HEMORRAGIA • 2. Venosa: proviene de las venas • Lesión mecánica. • Paredes mas delgadas. • Salida continua de escasa o abundante cantidad. • Rojo oscuro. • Difícil de contener. • 3. Capilar: proviene de arteriolas y arterias pequeñas: • En sabana. • Rojo claro. • Frecuentes (paredes más finas). • Escasa y de fácil control.

31. HEMORRAGIA

32. HEMORRAGIA • Signos y síntomas: • A. Manifestaciones generales: • Palidez blanca cérea. • Piel fría, sudorosa, pegajosa y perdida de elasticidad (“signo de pliegue +”). • Taquipnea con respiraciones profundas y bostezos. • Sed. • Taquicardia con pulso débil. • Descenso presión venosa central • Hipotensión. • Sensación de mareos. • Apatía.

33. HEMORRAGIA • B. Manifestaciones locales: • Si se exterioriza, el diagnostico es obvio. • Diferentes aspectos según su procedencia. • Cavidades exteriorizables: comienzo desapercibido. • Cavidades no exteriorizables: • “Conflicto de espacio”. • Irritación. • Hematoma, equimosis y petequias.

34. HEMORRAGIA • Cuidados de enfermería • Realizar valoración (ABCD y nivel de consciencia) • Si el paciente esta consciente tranquilizarle y explicarle lo que se le hace. • Controlar la hemorragia y avisar al medico. Si la hemorragia es externa comprimir el punto de sangrado con apósitos o gasas estériles. • Monitorizar y valorar constantes. • Canalizar vía venosa periférica con catéter de gran calibre, para reposición de volemia. • Observar coloración de piel y mucosas y vigilar estado de conciencia en todo momento.

35. HEMORRAGIA • Asegurar la permeabilidad de la vía aérea y administrar oxígeno. • Monitorizar los signos vitales (PA, FC y saturación de oxígeno) hasta que el paciente se estabilice. • Asegurar dos accesos venosos de calibre grueso, si es posible. • Extraer sangre para analítica. Procurar una tramitación rápida de las pruebas cruzadas para acelerar la transfusión en caso de necesidad. • Prepara a paciente y familia sobre cualquier otro procedimiento.

36. HEMORRAGIA La elevación de la parte lesionada disminuye la presión de la sangre en el lugar de la herida y reduce la hemorragia.

37. HEMORRAGIA

38. REFERENCIAS • Tortora, T. J. y Derrickson, D. B. (2006). Principios de Anatomía y Fisiología.. 11 a Ed. México: Panamericana • Shmaefsky, R. (2007) Applied Anatomy & PhisiologySt Paul: Paradigm • Alice G. Ettinger, Pamala F. Burch (2007) Medical Terminology For Health Careers • Second Edition EMCP Paradigm • Smith, F. Duell, J. & Martin, C. (2009). Técnicas de enfermería clínica De las técnicas básicas a las avanzadas.. 7 a. ED. España: Person • www.sci.lib.uci.edu/HSG/Nursing.htm/ • www.wholenurse.com

39. GRACIAS