Corioamnionite histológica e o risco de hemorragia intraventricular precoce em neonatos com 28 semanas ou menos

1. Corioamnionite histológica e o risco de hemorragia intraventricular precoce em neonatos com 28 semanas ou menos J Perinatol 2005; 25: 749-752. Carina Lassance, Eline R.Ferreira Barbosa, Débora Fernandes Oliveira,, Paulo R. Margotto (ESCS/SES/Distrito Federal)

2. Hemorragia peri/intraventricular no recém-nascido pré-termo • Limite de viabilidade: 26 semanas e/ou 800g • Pré-termo: alto risco para hemorragia peri/intraventricular (HP/HIV) e lesão da substância branca subjacente.

3. Revisão de hemorragia peri/intraventricular no recém-nascido pré-termo Neuropatologia • Sítio da hemorragia: matriz germinativa • Fluxo sangüíneo cerebral nos RNPT: pressão-passiva. • Queda da pressão arterial sistêmica: leucomalácia periventricular • Aumento do fluxo pós-injúria: hemorragia

4. Fatores de risco • Pré-natais: ausência do uso de corticóide, infecção intra-uterina, ruptura prematura de membranas, fertilização in vitro. • Pós-natais: peso ao nascer(<1500g);idade gestacional (<32 semanas)

5. Infecção como fator de risco • Corioamnionite-citocinas vasoativas-alteração da BHE- adesão celular intravascular-coagulação-trombose • Local mais comum de obstrução: veia terminal com conseqüente lesão parenquimatosa periventricular

6. Quadro clínico • Disfunção de integração e mielinização das conexões: comprometimento neurocomportamental. • Síndrome catastrófica: coma,convulsões,quadriparesia flácida, • Apresentações mais leves: hipotonia,irritabilidade, desvio oblíquo e vertical dos olhos. • Seqüelas neurológicas: quadriparesia espástica, hemiparesia espástica. • Déficits intelectuais

7. Diagnóstico:ultra-sonografia Margotto, PR

8. Critérios de Volpe Os graus de HIV foram classificados segundo os critérios de Volpe: • Grau I: hemorragia restrita à matriz germinativa • Grau II: HIV sem dilatação intra-ventricular • Grau III: HIV Grau IV: HIVcom dilatação ventricular • Grau IV: hiperecogenicidade periventricular que pode significar infarto hemorrágico ou leucomalácia periventricular.

9. HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR HEMORRAGIA GRAU I Volpe J

10. HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR HEMORRAGIA GRAU II Margotto, PR

11. HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR HEMORRAGIA GRAU III Margotto, PR

12. HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR HIPERECOGENICIDADE PERIVENTRICULAR Margotto, PR

13. Corioamnionite histológica e o risco de hemorragia intraventricular precoce em neonatos com 28 semanas ou menos J Perinatol 2005; 25: 749-752.

14. Introdução • A relação entre corioamnionite (CA) e hemorragia intraventricular (HIV) permanece controversa • Estudos recentes não especificaram se a corioamnionite estava associada à HIV precoce ou tardia. • O presente estudo pretende mostrar que a CA NÃO afeta a incidência de hemorragia intraventricular.

15. Métodos • Estudo prospectivo e observacional • Dados coletados de 62 neonatos consecutivos, nascidos com 28 sem. Ou menos. • Foram realizadas US de cabeça seriadas: A 1a US entre 15-30 min de vida, a 2a US antes das 24h do nascimento, a 3a US entre 48-72h, a 4a US no 5o ao 7o dia de vida pós-natal e a última na 3a ou 4a semana após o nascimento.

16. O exame era feito por 1 pesquisador e posteriormente repetido por um radiologista experiente, não conhecedor dos dados clínicos dos neonatos. Os graus de HIV foram classificados segundo os critérios de Volpe: • Grau I: hemorragia restrita à matriz germinativa, sem HIV óbvia • Grau II: HIV ocupando 10-50% da área ventricular em visão sagital. • Grau III: HIV ocupando >50% da área ventricular. • Grau IV: HIV severa com associação à ecodensidade parenquimatosa ou periventricular.

17. HIV precoce ocorre até 72h após o nascimento. Após as 72h, classifica-se como tardia. • A histologia da placenta foi realizada posteriormente por patologista sem conhecer os resultados do US de cabeça. • O diagnóstico histológico de corioamnionite baseou-se nos critérios descritos por Redline: presença de CA necrotizante ou microabcessos subcoriônicos, coexistindo ou não com resposta vascular fetal (vasculite umbilical ou coriônica).

18. Delimitação da amostra e análise estatística • A amostra foi de 62 pacientes, sendo 29 do grupo com CA e 33 do grupo sem CA. • Foram utilizados o Student´s t-teste e o qui-quadrado. • Os efeitos das variáveis de confusão (ver quadro a seguir) foram testados através da análise multivariada por regressão logística.

20. Resultados • 9 dos 62 pesquisados apresentaram HIV (14,5%). • O peso ao nascer variou de 386 a 1405 g, com média de 884 g ± 271. • A idade gestacional variou de 23,4 a 28,6 sem (média de 26,2 ± 1,6 sem). • 2 neonatos apresentaram imagens anormais ao US ( ventriculomegalia em 1 e encefalomalácia cística em outro), ambos do grupo dos com CA. • 2 neonatos apresentaram ventriculomegalia sem HIV no grupo dos SEM corioamnionite.

21. Evolução dos neonatos com HIV precoce:

22. Discussão • Citocinas pró-inflamatórias têm sido ligadas à infecção sistêmica da unidade feto-materna e conseqüente injúria cerebral fetal • Principais danos: hemorragia intra-ventricular, dilatação dos ventrículos e lesão da subst.branca incluindo leucomálacia periventricular cística

23. Liberação de citocinas inflamatórias Corioamnionite Alterações da barreira hemato-encefálica Adesão de células inflamatórias Coagulação e trombose

24. A matriz germinativa possui capilares muito frágeis e a corioamnionite levaria ao dano endotelial da mesma • O resultado sugere que a CA não é um fator determinante da patogênese da HIV em crianças extremamente prematuras • Talvez a redução da HIV precoce se deva à terapia pré-natal com corticóides (recebida por 90% das parturientes do estudo).

25. As HIV precoces podem ter surgido intra-útero (não são diferenciadas ao US). Os dados do estudo não elucidam o papel da CA na patogênese da HIV in utero. CONCLUSÃO: Corioamnionite NÃO está associada com o aumento do risco de HIV precoce. Mais estudos são necessários para determinar se CA aumenta a vulnerabilidade para o desenvolvimento da HIV tardia.

26. CORTICOSTERÓIDE PRÉ-NATAL-VISÃO DO NEONATOLOGISTA Autor (s): Paulo R. Margotto Observação :A não associação entre corioamnionite e hemorragia peri/intraventricular no presente estudo pode estar relacionado ao fato de que 90% das pacientes receberam esteróide pré-natal. O cor- ticosteróide pré-natal é um potente inibidor da síntese de citocinas pró-inflamatórias.

27. Referências do presente artigo que podem ser consultadas: • Salafia CM, Minior VK, Rosenkrantz TS, et al. Maternal, placental and neonatal associations with early germinal matrix/intraventricular hemorrhage in infants born before 32 weeks gestation. Am J Perinatol 1995;12:429–436. | PubMed | ISI | ChemPort | • Dammann O, Leviton A. Maternal intrauterine infection, cytokines, and brain damage in the preterm newborn. Pediatr Res 1997;42:1–8. | PubMed | ISI | ChemPort | • Verma U, Tejani N, Klein S, et al. Obstetric antecedents of intraventricular hemorrhage and periventricular leucomalacia in the low-birth-weight neonate. Am J Obstet Gynecol 1997;176:275–281. | Article | PubMed | ISI | ChemPort | • Weeks JW, Reynolds L, Taylor D, Lewis J, Wan T, Gall SA. Umbilical cord blood interleukin-6 levels and neonatal morbidity. Obstet Gynecol 1997;90:815–818. | Article | PubMed | ISI | ChemPort | • Gomez R, Romero R, Ghezzi F, Yoon BH, Mazor M, Berry SM. The fetal inflammatory response syndrome. Am J Obstet Gynecol 1998;179:194–202. | PubMed | ISI | ChemPort |

28. 6.Vergani P, Patanè L, Doria P, et al. Risk Factors for Neonatal Intraventricular Haemorrhage in Spontaneous Prematurity at 32 Weeks Gestation or Less. Placenta 2000;21:402–407. | Article | PubMed | ISI | ChemPort | • 7.Wells JT, Ment LR. Prevention of intraventricular hemorrhage in preterm infants. Early Hum Dev 1995;42:209–233. | Article | PubMed | ISI | ChemPort | • 8.Redline RW, Faye-Petersen O, Heller D, Qureshi F, Savell V, Vogler C. Amniotic infection syndrome: nosology and reproducibility of placental reaction patterns. Pediatr Dev Pathol 2003;6:435–448. | Article | PubMed | ISI | • 9.Burdjalov V, Srinivasan P, Baumgart S, Spitzer AR. Handheld, portable ultrasound in the neonatal intensive care nursery: a new, inexpensive tool for the rapid diagnosis of common neonatal problems. J Perinatol 2002;22:478–483. | Article | PubMed | • 10.Volpe JJ. Intracranial hemorrhage. In: Volpe JJ, editor. Neurology of the Newborn. Philadelphia: WB Saunders Company; 2000, p. 428–493. • 11.Toti P, De Felice C. Chorioamnionitis and Fetal/Neonatal Brain Injury. Biol Neonate 2001;79:201–204. | Article | PubMed | ISI | ChemPort |

29. 12.Dammann O, Leviton A. Infection remote from the brain, neonatal white matter damage, and cerebral palsy in the preterm infant. Semin Pediatr Neurol 1998;5:190–201. | PubMed | ChemPort | • 13.Heep A, Behrendt D, Nitsch P, Fimmers R, Bartmann P, Dembinski J. Increased serum levels of interleukin 6 are associated with severe intraventricular hemorrhage in extremely premature infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2003;88:F501–F504. | Article | PubMed | ChemPort | • 14.DeFelice C, Toti P, Laurini RN, et al. Early neonatal brain injury in histological chorioamnionitis. J Pediatr 2001;138:101–103. | Article | PubMed | ChemPort | • 15.Yoon BH, Romero R, Park JS, et al. The relationship among inflammatory lesions of the umbilical cord (funisitis), umbilical cord plasma interleukin-6 concentration, amniotic fluid infection, and neonatal sepsis. Am J Obstet Gynecol 2000;183:1124–1129. | Article | PubMed | ISI | ChemPort |

30. 16.Groneck P, Tauscher M, Stiller S, et al. Association of chorioamnionitis, increased levels of cord blood cytokines and intracerebral hemorrhage in preterm neonates (abstract). Pediatr Res 1999;45:910A. • 17.Yoon BH, Jun JK, Romero R, et al. Amniotic fluid inflammatory cytokines (interleukin-6, interleukin-1, and tumor necrosis factor-), neonatal brain white matter lesions, and cerebral palsy. Am J Obstet Gynecol 1997;177:19–26. | Article | PubMed | ISI | ChemPort | • 18.Mercer BM, Aheart KL. Antimicrobial therapy in expectant management of preterm premature rupture of the membranes. Lancet 1995;346:1271–1279. | Article | PubMed | ISI | ChemPort | • 19.Egarter C, Leitich H, Karas H, et al. Antibiotic treatment in preterm premature rupture of membranes and neonatal morbidity: a metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 1996;174:589–597. | Article | PubMed | ISI | ChemPort | • 20.De Reuck JL. Cerebral angioarchitecture and perinatal brain lesions in premature and full-term infants. Acta Neurol Scand 1984;70:391–395. | PubMed | ChemPort | • 21.Lou HC. The "lost autoregulation hypothesis" and brain lesions in the newborn—an update. Brain Dev 1988;10:143–146. | PubMed | ISI | ChemPort | • 22.Kallapur SG, Kramer BW, Moss TJ, et al. Maternal glucocorticoids increase endotoxin-induced lung inflammation in preterm lambs. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2003;284:633–642. • 23.Groothuis AM, de Kleine MJ, Oei SG. Intraventricular haemorrhage in utero. A case-report and review of the literature. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000;89:207–211. | Article | PubMed | ISI | ChemPort |