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HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO. Unidade de Neonatologia do HRAS/SES/DF. Paulo R. Margotto. www.paulomargotto.com.br pmargotto@gmail.com Brasília, 26 de setembro de 2013 . HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO. Forma mais comum da lesão cerebral no prematuro

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  1. HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO Unidade de Neonatologia do HRAS/SES/DF Paulo R. Margotto www.paulomargotto.com.br pmargotto@gmail.com Brasília, 26 de setembro de 2013

  2. HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO • Forma mais comum da lesão cerebral no prematuro • O maior problema no cuidado intensivo neonatal moderno no mundo • INCIDÊNCIA: varia entre Serviços • Relacionado com o grau de prematuridade • Aumento de sobrevida nos RN < 1000g • <32 semanas:-15-25% (Inder, 2006) -5,6% (Brouwer, 2008, Holanda) RN entre 500-750g: 45%! (Wilson-Costello,2005) • <34 semanas: 11,6% (Unidade Neonatal, HRAS/ SES/DF, 2008) Margotto,PR

  3. HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO Nó caudotalâmico NC tálamo PC NC: núcleo caudado;PC; plexo coróide Margotto,PR

  4. HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO • NEUROPATOLOGIA Sitio de Hemorragia: Matriz germinativa subependimária (rede de vasos / abundante angiogênese;escassez de pericitos;imaturidade da lâmina basal) Fonte de Neuroblastos (10 -20a sem) Astrócitos e oligodendróglios ( 3o T) - 2,5 mm: 23-24 sem - 1,4mm: 32 sem - Involução completa 36 sem. * RN mais maduros: plexo coróide e na matriz germinativa residual Margotto,PR Volpe, 1989; Ballabh,2010

  5. HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO • FATORES INTRA-VASCULARES • Distribuição do FSC : 24 - 32 sem : proeminência do suprimento vascular a MG • Flutuação do FSC : deficiente autorregulação: (RN assincrônicos) 23 RN com VFSC flutuante 21 RN c / HIV 21 RN com VFSC estável 7 RN c / HIV Causa: Hipercapnia (>=55mmHg), acidose láctica, asfixia perinatal grave, Prostaglandinas • Aumento da pressão venosa: Anatomia da drenagem venosa na região da MG (forma de U) FLUXO VENOSO DEFICIENTE Kaiser JK, 2006Volpe, 1989 Perlmam e Volpe, 1983 Perlmam e Volpe, 1987 Margotto,PR

  6. HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO Volpe, 1989 Margotto,PR

  7. HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO Drenagem venosa Bassan H, 2009 Margotto,PR

  8. HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO • CONSEQUÊNCIA NEUROPATOLOGICAS DA HIV 1. DESTRUIÇÃO DA MG: • precursores das células gliais e astrócitos: deficiente desenvolvimento dos astrócitos destinados a camada cortical supragranular perda de volume da substância cinzenta (16 %) deficiência cognitiva 2. INFARTO HEMORRAGICO PERIVENTRICULAR: • 15% dos RN com HIV • 80% dos casos: associação com grande hiv • infarto venoso ( obstrução da veia terminal) • lesão assimétrica 3.HIDROCÉFALO: agudo (evolução em dias) subagudo-crônico ( evolução em semanas) obstrução das granulações aracnóides Volpe,1989;Inder,2006, Vasileiades, 2004 pelo coágulo

  9. HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO • EVENTOS ASSOCIADOS: • ASFIXIA PERINATAL : • DA PRESSÃO VENOSA CEREBRAL VIA INSF. CARDIACA HIPÓXICO ISQUÊMICA • TIPO DE PARTO • CESARIANA:Análise multivariada cesária sem efeito na severa HIV (OR:0,98-0,77-1,24) • PARTO NORMAL apresentação PÉLVICA RN < 1500g : 58% HIV (CABEÇA NO CANAL DE PARTO40 A 60 mmHg NOS CAPILARES • RN < 2000g 5X HIV CEREBRAIS • RN NO RESPIRADOR • ASSINCRONIA: FLUTUAÇÃO DO FSC • PICO DE PRESSÃO : DA PRESSÃO VENOSA CENTRAL • SUCÇÃO DA TOT: DA PRESSÃO ARTERIAL DA PRESSÃO VENOSA CENTRAL Margotto,PR

  10. HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO Volpe,1995 Margotto,PR

  11. UTI Neonatal: experiência dolorosa* 10s 14dias: 14 proced/dia (1/3-analgésicos) (RN de 23 sem – 488 proced dolorosos na UTI Neonatal) -a maioria no primeiro dia -63,6%: aspiração do tubo (a cada 4 hs) Cordero L(2001): 4hs (90RN) 8 hs (90RN) -27 sem sem diferenças em: infecção nosocomial/pneumonia associada a ventilação/colonização bact via aérea/reintubação,DBP/mortalidade A redução da aspiração traqueal parece ser segura! HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO *Ambiente barrulhento, caótico,estressante e doloroso! Barker,1995;Anand, 2001; Simons,2003;Badr,2010

  12. As respostas comportamentais e fisiológicas a dor repetitiva pode: Extensão da Hemorragia intraventricular ou contribuir diretamente para: -hipoxia, hipercapnia,acidose,hiperglicemia, assincronia com o respirador, pneumotórax (causas importantes de hemorragia intraventricular) HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO UTI Neonatal: experiência dolorosa Anand, 1998, 2001

  13. Li WG , 2009: Randomizaram 100 RN ventilados para uso de plug no ouvido Resultados: Perda auditiva -total:23% plug x 35% controle(p<0,05) -leve:15% pug x 23% controle (p<0,05) Hemorragia intraventricular ou leucomaláciaperiventricular -21% plug x 42% controle (p<0,05) Inteligência -MDI e PDI: maior no grupo plug x controle (p<0,05) HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO BARULHO NA UTI

  14. Intubação traqueal é um dos procedimentos estressantes mais realizados nas UTIs neonatais. Quando realizada sem analgesia e sedação, o procedimento está associado a dor e respostas fisiológicas adversas, como: Hipoxia Bradicardia Maior tempo para intubação Hipertensão arterial sistêmica Hipertensão intracraniana Hemorragia intraventricular e Leucomalácia em pré-termos (90% na UTI Pediatrica x 23,3% na UTI Neonatal) Premedicação em Intubação semi-eletiva ou eletiva HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO Byrne;Millar,1984;Marshall,1984;Lemyre,1988; Bonow,2004;Sarkar, 2006

  15. Débora Cristiny e Roberta Rassi- R3 Neonatolgia Coordenação: Joseleide de Castro,Paulo R. Margotto Brasília 21 de setembro de 2011 HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO A ventilação mecânica está associada com hemorragia intraventricular nos recém-nascidos pré-termos? Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF www.paulomargotto.com.br

  16. HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO O ajuste do odds ratio para HIV severa nos RN de muito baixo peso que recebeu VM na sala de parto foi de 2,7 (CI:1,1-6,6 P=0,03) A associação significativa entre HIV e VM precoce foi independente do Apgar,baixo peso,PaCO2,uso de corticóide pré-natal,sepse precoce,canal arterial pérvio Assim, a intubação implica como um fator independente para HIV severa

  17. HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO Segundo,foi demonstrado nos centros que o uso precoce do CPAP diminuiu a incidência de HIV em relação aos que estiveram em VM É mais lógico de acreditar que a VM e HIV representam relação: causa/efeito

  18. HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO • Eventos associados • PNEUMOTORAX: • 6 / 9 RN com PTX: 67% HIV ( Intervalo de ocorrência: 1 / 2 h a 24 h • 12 /14 RN com PTX: 86% HIV PNEUMOTÓRAX PRESSÃO INTRA-TORÁCICA DC DIMINUI O RETORNO VENOSO RESISTÊNCIA VASCULAR PERIFÉRICA PRESSÃO VENOSA CENTRAL VFS ARTÉRIA CEREBRAL ANTERIOR PA PCO2* E ACIDEMIA CADA mmHg NA PCO2 FSC 7- 8% FLUXO SANG.MG HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR Margotto,PR

  19. HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO Pneumotórax Pneumotórax Doença da Membrana Hialina Lesão esofágica RN de 29 sem, 1300g

  20. HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO Hemorragia intraventricular Grau III Hidrocéfalo Pós-Hemorrágico Ecografia NORMAL

  21. HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO • EVENTOS ASSOCIADOS: • queda do hematócrito: FSC cada 5% de diminuição do Ht FSC DE 11ml / 100 g /min devido a alterações no conteudo de O2 arterial o FSC para manter a entrega de O2 cerebral constante • CONVULSÕES*: • Atividade neuronal excessiva lactato acidose perivascular vasodilatação cerebral • pressão arterial (deficiente auto-regulação) *Convulsões EEG: 11/51 RN <30sem:21,6% e destes:8 HIV (72,7%)! Margotto,PR Volpe, 2001;Shah,2010

  22. HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO • EVENTOS ASSOCIADOS: • DAP: GRANDES ALTERAÇÕES NA VSFC NA ARTERIA CEREBRAL ANTERIOR INJURIA ISQUÊMICA (FUGA DIASTÓLICA) INJURIA HEMORRÁGICA (FLUTUAÇÃO DA VSFC) PALPAÇÃO ABDOMINAL: AUMENTO DA PRESSÃO ARTERIAL EM 24% ( 19 RN ; 32 SEM / 1684g : X ) Margotto,PR

  23. HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO CANAL ARTERIAL: FUGA DIASTÓLICA Margotto,PR

  24. HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO EVENTOS ASSOCIADOS -sepse precoce (Odds ratio 8,19; 95% de intervalo e confiança 1,55-43,1) -tratamento de fertilização (Odds ratio 4,34; 95% intervalo de confiança 1,42- 1,33) Uso de esteróides pré-natais:protetor. Odds ratio 0,52 (0,30-0,90)

  25. HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO EVENTOS ASSOCIADOS Análise multivariada após controle para a idade gestacional Riskin, 2008 (RN <1500g, cefálico, único) -idade gestacional (para cada aumento): OR: 0,71 (0,68-0,75) -hipertensão materna: OR:0,43 (0,30-0,61) -Não uso do esteróide antenatal: OR:2,70 (2,12-3,45) -Apgar de 1 min(0-3): OR:1,72 (1,33-3,21) -Reanimação neonatal:OR: 2,16 (1,65-2,83) -Tipo de parto :OR: 0,98 (0,7-1,24) Margotto,PR

  26. HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO Fatores de risco pré-natais/perinatais Lopes DV, Margotto PR (2008)-HRAS/DF Margotto,PR

  27. HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO Fatores de risco pós-natais Lopes DV, Margotto PR (2008)-HRAS/DF Margotto,PR

  28. HEMORRAGIA INTRAVENTRICULARNO PRÉ-TERMOFatores de risco pós-nataisSEXO • Lim (2010) -Sexo masculino: OR:13,6 (IC 95%:2-90) • Cuesta E (2006) • Mohamed (2010) -Dados de 105 mil RN, Sexo masculino:OR;1,15 :IC a05%:1,11=1,19) -mais severa HIV nos subgrupos <1000g e 1000-1499g (sem diferenças em leucomalácia periventricular0 • Possíveis explicações: -Maior fluxo sanguíneo cerebral -Maior incidência de mudanças na pressão arterial

  29. HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO PRÉ-TERMOFatores de risco pós-nataisHipernatremia/Excesso de Na+ • Lim WH (2010) -Hipernatremia:162,6mEq/l (HIV) X 148,8mEq/l (p<0.01) -flutuação dos níveis de Na+(>13mEq/l:OR:12,4 9;IC a 95%:1,9-82,7) – • Baraton L (2009) deficiente desfecho funcional aos 2 anos (motor) com flutuação de Na+ >13mEq/l

  30. HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO PRÉ-TERMOFatores de risco pós-nataisHipernatremia/Excesso de Na+ • Barnette a (2010) • Ingesta de Na+>4,5mEq/l (primeiros 3 dias de vida): OR ajustada para a Id.Gestac • Mecanismo: encolhimento cerebral e rotura vascular (o prematuro tem limitada capacidade para tamponar mudanças na osmolaridade) • Portanto:monitorar o Na+ nos RN de extremo baixo peso

  31. HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO PRÉ-TERMOFatores de risco pós-nataisTRANSPORTE DOS PRÉ-TERMOS • Mohamed (2010) (67.596 RN): o transporte aumenta o risco de hemorragia intraventricular AOR: odds ratio ajustada A:HIV – B:HIV grave Barra negra:transportados/barra branca:nascidos no Hospital

  32. HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO • ASPECTOS CLÍNICOS: • TEMPO DE OCORRÊNCIA: • 90% ocorre nos 1os 3-4 dias • Idade média do inicio: 38 h • HEMORRAGIA SILENCIOSA : 78% • Queda inexplicável do Ht ( incapacidade de subir após TS) Volpe, 1981 Margotto,PR

  33. HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO • DIAGNÓSTICO: • RECONHECIMENTO DO RN DE RISCO ( PT <32 sem na UTI ) • Ultra-sonografia ; • 3º dia de vida • 7 º dia de vida • GRADUAÇÃO DA SEVERIDADE • Hemorragia na MG • Hemorragia intra-ventricular sem DV • Hemorragia intra-ventricular com DV • Ecodensidade periventricular LEUCOMALÁCIA PERIVENTRICULAR (SIMÉTRICO) INFARTO HEMORRÁGICO PERIVENTRICULAR (ASSIMÉTRICO) Margotto,PR Volpe,1989 Papile e cl, 1978

  34. HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO HEMORRAGIA GRAU I Margotto PR. Hemorragias intracranianas. In.Margotto PR. Neurossonografia Neonatal, ESCS, Brasília, 2013 Margotto,PR

  35. HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO HEMORRAGIA GRAU II Margotto PR. Hemorragias intracranianas. In.Margotto PR. Neurossonografia Neonatal, ESCS, Brasília, 2013 Margotto,PR

  36. HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO HEMORRAGIA GRAU III Margotto PR. Hemorragias intracranianas. In.Margotto PR. Neurossonografia Neonatal, ESCS, Brasília, 2013 Margotto,PR

  37. HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO HIPERECOGENICIDADE PERIVENTRICULAR Leucomalácia Infarto hemorrágico Margotto PR. Leucomalácia periventricular/syndrome hipóxico-isquêmica. In. Margotto PR. Neurossonografia Neonatal, 2013

  38. HEMORRAGIA INTRAVENTRICULARMO PRÉ-TERMOInfarto hemorrágico periventricular RN de 710 g- 26 semanas Margotto,PR

  39. HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO PRÉ-TERMOInfarto hemorrágico periventricular Pico de ocorrência : 4º dia de vida Fatores associados: a alterações hemodinâmicas, bradicardia grave, acidose grave, hemorragia pulmonar, pneumotórax , etc. Benvinda, Margotto, 2008

  40. HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO PRÉ-TERMOInfarto hemorrágico periventricular 3 dias vida! 27sem5d;1100g;grave Asfixia (adrenalina); 3dias de vida: hemorragia pulmonar; Eco cerebral:Infarto hemorrágico periventricular Manolo, Margotto

  41. HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO PRÉ-TERMO DILATAÇÃO VENTRICULAR (DV) PÓS- HEMORRÁGICA 65%-DV não progressiva 35% - DV progressiva lenta 65% 35% Parada espontânea Hidrocéfalo pós- hemorrágico Estudo recente de Murphy et al: 38% apresentaram parada da DV Volpe,1995 Margotto,PR

  42. HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO • DILATAÇÃO VENTRICULAR RAPIDAMENTE PROGRESSIVA aumento ventricular severo / PIC ( disfunção sutura / abaulamento fontanela) + diâmetro ventricular pela US: ( plano sagital ): > 15 mm + PC > 2 cm / semana Volpe,1995 Marba,1998 Margotto,PR

  43. HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO • Dilatação Ventricular rapidamente progressiva Descompressão Ventricular DVE Shunt VP RN pequeno RN em melhores condições Sangue nos ventrículos Dilatação ventricular estável Parada do Crescimento Ventricular Segue por um ano ( 5% DVRP ) Margotto,PR Pseudomeningoccele (complicação), Benício, 2008 Volpe,1995

  44. HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO Hidrocéfalo Pós-hemorrágico Margotto,PR

  45. HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO SIGNIFICADO PERINATAL DAS DILATAÇÕES VENTRICULARES CEREBRAIS • RN com HPV/HIV grau III (955g) –não necessidade de DVP dilatação ventricular, atingindo diâmetro ventricular máxima de 20 e 14 mm (VE e VD) Margotto,PR

  46. HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO • 2 meses de vida com VE e VD de 9mm Margotto PR, Castro J. HRAS/SES/DF.

  47. HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO DRENAGEM VENTRICULAR EXTERNA Margotto,PR

  48. HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO Prognóstico -substância branca: o mais comum local do impacto neuropatológico da HIV (Patra, 2006) (HIV grau I e II em RN DE 24-29 sem prognóstico ruim aos 2 anos: destruição da matriz germinativa deficiente desenvolvimento cortical -oenvolvimento do parênquima principal determinante do desenvolvimento motor tardio RN<=34 sem:PC: 0%-Grau III com shunt x 80%-Grau IV com shunt) (Brouwer, 2008) -intervenção precoce melhor desenvolvimento (de Vries 2002) Margotto,PR

  49. É possível prevenir?

  50. HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO • Prevenção: Intervenção pré – natal • Prevenção do nascimento prematuro • Transporte INTRAUTERINO(inborn) • Manuseio do trabalho de parto e nascimento • Intervenção farmacológico pré – natal: • -sulfato de magnésio: • Constantine, 2009: morte ou de PC moderada a grave teve uma redução significativa (RR 0,84, IC 95% 0,71-0,99) • Sarkar (2009): redução da HIV grau IV:OR:0,3;IC a 05%:o,o7-0.9) Margotto,PR Volpe,1995

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