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LES INFECTIONS BACTERIENNES CHEZ LES NEUTROPENIQUES

LES INFECTIONS BACTERIENNES CHEZ LES NEUTROPENIQUES. Dr Thabet Lamia Laboratoire de Biologie Médicale, Hôpital Aziza Othmana ,Tunis. INTRODUCTION. Fréquence des infections chez les neutropéniques Préoccupation majeure pour les Hématologistes et Microbiologistes Risque infectieux majeur:

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LES INFECTIONS BACTERIENNES CHEZ LES NEUTROPENIQUES

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  1. LES INFECTIONS BACTERIENNES CHEZ LES NEUTROPENIQUES Dr Thabet Lamia Laboratoire de Biologie Médicale, Hôpital Aziza Othmana ,Tunis

  2. INTRODUCTION • Fréquence des infections chez les neutropéniques Préoccupation majeure pour les Hématologistes et Microbiologistes • Risque infectieux majeur: PNN<100/mm3 Durée >7- 10 j • Diagnostic clinique: difficile Absence ou pauvreté des Symptômes Fièvre: fréquemment le seul signe d’infection

  3. INTRODUCTIONCLASSIFICATION DES NF • Fièvre microbiologiquement documentée(30%) germes pathogènes avec ou sans foyer • Fièvre cliniquement documentée(10%) foyer(S) sans germe • Fièvre d’origine inconnue( 60%) pas de foyer, pas de germe Pas de diagnostic microbiologique = 70% des cas La lettre de l’infectiologue, 2003

  4. INTRODUCTION • Urgence thérapeutique • Absence du DG microbiologique: 70% des cas Antibiothérapie probabiliste Connaître l’écologie de chaque centre Picazo.International Journal of antimicrobial Agents 2005,120-22

  5. NATURE DES INFECTIONS • Infections bactériennes ++++ • 95% résultats d’Hémoculture ( cordonnier. Pathologies infectieuses en réanimation 2002:452-76 Tableau: Etiologies retenues lors de 1290 épisodes fébriles chez des patient neutropéniques(Patients inclus dans 2 études de EORTC)

  6. EPIDEMIOLGIE DES INFECTIONS BACTERIENNES DANS LES NEUTOPENIES Beryl A.oppenheim.JAC 1998,41:7-11

  7. EPIDEMIOLGIE DES INFECTIONS BACTERIENNES DANS LES NF Tableau : Evolution du type de bactéries isolées dans le sang et les foyers infectieux au cours des études sur les neutropénies fébriles réalisées entre 1987 et 1992 par le Groupe d’étude français sur les aplasies fébriles Marie JP et al.J Antimicrob Chemother 1998,41:57-64

  8. BACTERIES ET NEUTROPENIES Cocci Gram positif : -Staphylocoque coagulase négative +++ - Streptocoques non groupables Rolston. The spectrum of GRAM positive bloodstream infections in patients with hematologic malignancies. IJ Infectious Diseases 2005

  9. Tableau :Répartition des Cocci Gram positif isolés dans les hémocultures dans trois services d’Hématologie clinique

  10. Staphylocoques coagulase négative(SCN) • Flore cutanée • Fréquence augmentée : KTVC • KTVC: adhérence et production de biofilm • Peu virulents faible mortalité • Staphylococus.epidermidis: ++++ • Multirésistance: méthicilline, aminosides, FQ, sensibilité GP Poyart.Press Med 2004;33:460-6

  11. Staphylocoques coagulase négative(SCN) • France(2001): première cause de bactériémie(50%) Méti R: 63%, Genta et FQ R: 63%, 5% Teico • CNGMO(89-99): S.epidermidis: première cause de bactériémie(75%) Méti R=56%, Genta R:50%,FQ R:66%, Teico R:10% • Hématologie Aziza othmana(2003-05): SCN: 42,7% des bactériémies Méti R =51%, Genta R:34%,FQ R:67%, Teico R:0% Ben Hassen et al. Path.Biol 2001,49:634-40

  12. Streptococcus • Flore buccale, oropharyngée et digestive • Streptocoques viridans ++++: S.mitis • Fréquence variable dans les bactériémies : France :24,5% en 2001 CNGMO :1,37% en 98-2003 Hématologie Aziza othmana :7,3% en 2003-05 • Facteurs de risque: -Aracytine à forte dose -Décontamination digestive( colimycine sans glycopeptides) Moussa.Path Biol 2002;50:169-77,Cordonnier.CID 2003,36:149-58

  13. Streptococcus • Gravité +++: 25% choc toxique/SDRA SDRA: très précoce, J 2 début infection • Mortalité importante: 7-20% • Résistance aux antibiotiques: • Augmentation de la Rce à la pénicilline: varie de 40% à 56% selon les études en France CNGMO: 11 à 31% • Pas de résistance à la vancomycine Tunkel.CID 2002,34:1524-29.Jerry. IJAA 200:129-35

  14. Enterocoques • Flore digestive • E.faecalis(80%), E.faecium(15%) • Colonisation +++ • Infections: rares CNGMO (2002-04): 1% bactériémies Hématologie Aziza othmana(03-05): 0,7% bactériémies Hôpital Necker (2001): 0,5% bactériémies

  15. Enterocoques • Problèmes de résistance: - Naturelle -Acquise: multirésistance: bétalactamines,aminosides,glycopeptides • Epidémies d’Infections nosocomiales à EVR EVR: problème thérapeutique et épidémiologique • Pas de résistance à la vancomycine en Tunisie Moussa. Path Biol 2002;50:169-77, Guiseppe todeschini. J of infec 2005

  16. BACTERIES ET NEUTROPENIES Bacilles Gram négatif: -Entérobactéries: Escherichia.coli +++ -Pseudomonas. aeruginosa Forte mortalité

  17. Tableau :Répartition des BGN isolés dans les hémocultures dans trois services d’Hématologie clinique

  18. Entérobactéries • 8– 25% des bactériémies : 16 % en France (1996-2002) 8% au CGMO(02-04) 25% Hématologie Aziza Othmana(03-05) • Escherichia.coli: incidence de R aux FQ en France • Hématologie Aziza Othmana: problème de BLSE: 45% des souches de E.coli et 84,8% des K.pneumoniae résistance associée aux aminosides et FQ Kremeny.Int J Infect Dis 2002.6:69-73

  19. Pseudomonas.aeruginosa • 5 à 11% des bactériémies: 5% en France en 2001 7% CNGMO en 2002/03 10,9% Hématologie Aziza Othmana en 2003/05 • Résistance: • Facteur de mauvais pronostic: mortalité élevée S. Klai, Ben Hassen; MMI 2005, 35:530-5

  20. PRONOSTIC EN FONCTION DU GERME Risque relatif de décès par bactériémie en fonction du germe ( Crit Care Med 2001)

  21. Bactéries émergentes • Saprophytes, naturellement multirésistantes ATB • Identification difficile doivent être impérativement reconnues car nécessité ATB appropriée Poyart. Press Med 2004;33:460-6.

  22. Rôle du laboratoire de Microbiologie • Rôle déterminant dans le diagnostic des infections chez les neutropéniques • Diversité des microorganismes pathogènes Difficulté du diagnostic Collaboration étroite entre cliniciens et microbiologistes

  23. Surveillance de la colonisation Coproculture quantitative: Degré de colonisation des patients par des bactéries susceptibles de transloquer et d’en déterminer la sensibilité ATB -Ensemencement d’un échantillon calibré sur milieux sélectifs+disques d’ATB détection rapide des BMR: EBLSE ou Case  Pseudomonas multirésistant EVR -Identification et étude de la sensibilité ATB des germes prédominants: BGN>10 7UFC/ml, CGP>10 3UFC/ml Autres: -Prélèvements NEZ: SMR, Pneumocoque Peni R -Prélèvements: gorge, oreille, bouche Poyart. Press Med 2004;33:460-6.

  24. Hémocultures • Diagnostic des bactériémies • Examen obligatoire et indispensable : NF • Prélèvement de préférence avant ATB • 2 flacons par épisode infectieux • Surveillance en temps réel de la croissance bactérienne(automates)  Détection de la quasi-totalité des germes Koeck. Revue Françaises des laboratoires,2001:43-47

  25. Hémocultures: Diagnostic des ILC • Importance capitale • Méthode Dg récente: (sans ablation de cathéter) «  Différence de temps de positivité » entre HC prélevées sur cathéters et HC en périphérie • Prélèvements des 2 HC en même temps • Incubation dans un automatesurveillance permanente de la croissance bactérienne + détermination précise des temps respectifs de positivité • Délai différentiel de positivité supérieur 2 heures Dg ILC avec spécificité=100% et sensibilité=96% Abelkefi. Annales Françaises d’anesthésie et Réanimation 2003, 22:773-77

  26. Autres prélèvements • ECBC:peu fiable, contamination • Méthodes invasives(LBA, PDP) • - plus contributives pour DG • -Analyse microbiologique: qualitative, quantitative(UFC/ml) • ECBU: Seule numération bactérienne prise en compte • LCR • Autres(ponctions,biopsies…..):Prélèvements précieux, BM si forte suspicion d’infection • Prélèvements au niveau de tout site infection Poyart. Press Med 2004;33:460-6.

  27. Défi actuel : bon Choix de l’antibiothérapie: - Connaissance de la flore bactérienne de l’unité et du patient lui-mêmeorientation du ttt ATB dans l’attente du DG bactériologique -Scores prédictifs

  28. Score prédictif des Streptocooquesdans NF(1) Etude CLIOH: 513 épisodes fébriles Facteurs significativement associés au risque Streptocoque: -Ara-C fortes doses -Décontamination digestive (colimycine sans glycopeptides) -Antifongiques non absorbables (polyènes) -Diarrhée Score Strepto: chaque facteur a le même poids(valeur: 1). Construction d’un score de 0 à 4. (Cordonnier et al. J haematology 200 5, 90:1102-9

  29. Score prédictif des Streptocooquesdans NF(2) Cordonnier et al, CID 2003

  30. Score prédictif des infections à BGNdans les NF (1) Etude CLIOH: 513 épisodes fébriles Facteurs influençant la survenue d’une infection à BGN • Age > 45 • Administration récente de bétalactamines • Frissons • Signes urinaires • Absence de décontamination digestive avec colimycine + aminosides Score BGN: chaque facteur a le même poids(valeur: 1). Construction d’un score de 0 à 5. (Cordonnier et al. J haematology 2005, 90:1102-9

  31. Score prédictif des infections à BGNdans les NF (2)(Cordonnier et al. J haematology 2005)

  32. Conclusion(I) • Gravité des infections dans les NF • Absence du DG microbiologique :70% • Connaissance de la flore bactérienne de l’unité et du patient lui-même orientation du ttt ATB dans l’attente du DG bactériologique

  33. Conclusion(II) • Protocoles ATB empiriques: couvertures de la majorité des bactéries responsables d’infections chez le neutropénique Maisrisque de bactéries inhabituelle ou multirésistante • Rôle du laboratoire: -DG( adaptation de ATB) -Surveillance épidémiologique(actualisation des protocoles ttt) • Collaboration étroite entre hématologistes et microbiologistes Diagnostic plus performant

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