SEMINÁRIO MORTALIDADE MATERNA E DIREITOS HUMANOS NO BRASIL São Paulo, 27 a 28 de maio de 2009

1. SEMINÁRIO MORTALIDADE MATERNA E DIREITOS HUMANOS NO BRASILSão Paulo, 27 a 28 de maio de 2009 Mortalidade Materna na América Latina: uma análise crítica Cristião Fernando Rosas Comissão Nacional de Violência Sexual e Interrupção da gravidez prevista em Lei FEBRASGO

2. MORTALIDAD MATERNA

3. CAUSAS DE MORTE MATERNA NO MUNDO2005 WHO, 2005

4. 1% MM 99% MM

5. CAUSAS DE MORTE MATERNA NA AMÉRICA LATINA 2000 15% 22% 22 17% 20% 11%* 15% * “As Mortes por complicações do Aborto Inseguro tem um alto subregistro, se estima muito mais que 11% que figura nas Estatísitcas Oficiais” (OPAS/2000) Fonte: Análise de Mortes Maternas notificadas em 20 países LAC entre 1995 e 2000 – OPAS/2000 Base de Dados Oficiais: Estatísticas Vitais, Vigilância Epidemiológica e Estudos Especiais dos países

6. Causas associadas de Morte Materna • “Em zonas remotas é possível que não haja profissionais qualificados disponíveis ou se existirem, que a atenção oferecida não seja boa” • “Em outros casos a mulher não tem acesso a Centros sanitários porque não dispõe de meios de transporte, ou o custo do transporte ou dos serviços de saúde” • “As crenças culturais e o baixo status social da mulher também podem impedir que a grávida obtenha assistência que necessita” • “Para melhorar a saúde materna há que se identificar e solucionar a nível comunitário as deficiências de capacidade e qualidade dos sistemas de saúde e os obstáculos de acesso aos serviços de saúde” Fonte: Proportion of births attended by a skilled health worker – 2008 updates. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, Departamento de Salud Reproductiva e Investigaciones Conexas, 2008. Fonte: Tracking progress in maternal, newborn and child survival. The 2008 report. Nueva York, UNICEF, 2007.

7. Assistencia reprodutiva pouco qualificada no Mundo 2005 • Somente 60% dos partos ocorridos nos países em desenvolvimento contaram com a presença de assistentes qualificados • 50 milhões de partos domiciliares sem assistencia de profissional qualificado • África Oriental – 34% de cobertura com profissional • América do Sul – 93% de cobertura com profissional • Cobertura e a qualidade do Pré-Natal é variável ( Perú - 87% tem 4 cons. PN, Brasil ˃ de 90% com 4 cons. PN e 77% com ˃ 6 cons. PN) Fonte: Maternal mortality in 2005 : estimates developed by WHO, UNICEF, UNFPA, and the World Bank.

8. Indicador Social • A Mortalidade Materna é um fenômeno intimamente ligado aos direitos das mulheres e a pobreza, portanto, é um indicador síntese das inequidades de gênero ( UNFPA/EAT, 2004) • A Mortalidade Materna atinge mais as mulheres de baixo nível socioeconomico, convertendo-se num problema enraizado na pobreza, especialmente pela ausência de políticas de saúde eficazes e focalizadas na saúde sexual e reprodutiva ( Ortiz, 2002) • A negação do direito de decidir livremente a ter ou não filhos, o medo da violência masculina, a pressão sociocultural em torno da maternidade inclusive nas adolescentes, a ausência de serviços governamentais de informação e provisão de anticonceptivos e de políticas de educação da sexualidade são causas associadas da Mortalidade Materna e devem ser encaradas abertamente (ONU, 2005)

9. Latinoamérica e o Caribe - Região mais inequitativa do Mundo

11. Pobreza extrema na América Latina 2004 Redução de 22,5% (1990) para 18,6% (2004) = 96 milhões de pessoas Fonte: Objetivos de desarrollo del milenio: una mirada desde América Latina e Caribe – ONU/2005

15. Metas de desenvolvimento do milênio – objetivo 5 Fonte: Objetivos de desarrollo del milenio: una mirada desde América Latina e Caribe – ONU/2005

16. 5th MDG redução 75% MMR entre 1990 e 2015, havia expectativa de declínio anual de 5,5%

17. OPAS, 2005

18. OPAS, 2005

19. Porcentagem de partos atendidos por profissional qualificado – LAC 2003 OPAS, 2003

20. Metas de Desenvolvimento do Milênio – (MDG) 5 • Reduzir em três-quartos, a razão de mortalidade materna entre 1990 a 2015. • Reduzindo abortamento inseguro é tecnicamente a forma mais fácil de reduzir a mortalidade materna de acordo com MDG5. • Abortamento inseguro pode ser reduzido através de ampla educação sexual e em saúde reprodutiva, serviços de contracepção de alta qualidade e serviços de abortamento seguro e equidade de gênero.

22. ABORTOINSEGURO

23. Mapa que mostra a porcentagem de católicos nos diferentes países

25. Por que as mulheres recorrem ao abortamento ? Porque têm um número de filhos, em média, maior do que desejam número de filhos Média de filhos por casal Média de filhos desejada pelo casal Fonte Demographic and Health Survey, 2000

26. Por que as mulheres recorrem ao abortamento ? Porque têm demandas não satisfeitas de planejamento reprodutivo número (em milhões)‏ Fonte The Alan Guttmacher Institute, 1994

27. Por que as mulheres recorrem ao abortamento ? Porque enfrentam barreiras entre conhecer e utilizar métodos anticonceptivos % Conhecimento Uso alguma vez Uso atual DIU camisinha injetáveis pílula anticoncepcional Fonte Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional sobre Demografia e Saúde, 1996

28. Fonte: Pesquisa Nacional sobre Demografia e Saúde - PNDS/1996 – CEBRAP/2008

29. Por que as mulheres recorrem ao abortamento ? Porque existem relações sexuais não voluntárias Violência sexual Coerção nas relações sexuais Gravidez forçada Fonte Langer A & Espinoza H. Cedes, 2002

32. Princípio de Justiça Social Na América Latina, e também no Brasil, muitas mulheres pobres que cumprem todas as condições exigidas pela lei, não conseguem interromper a gestação em hospitais públicos

33. Conseqüências do abortamento inseguro hemorragia infecção traumas físicos lesões químicas anemia aguda choque infertilidade retirada de útero choque hemorragia infecção choque intoxicação hemorragia choque morte Fonte Faúndes A & Barzelatto J. O drama do aborto: em busca de um consenso, 2004

34. MORTALIDADE POR ABORTO INSEGURO POR 100.000 NASCIDOS VIVOS, POR REGIÃO (1) Excluido Japon, Australia e Nova Zelandia. (*) Despresível Fonte: World Health Organization. Unsafe Abortion: Global and Regional Estimates of Incidence of Unsafe Abortion and Associated Mortality in 2000, 4th ed. Geneva, 2004.

35. Abortamento inseguro na América Latina • 182 milhões de gestações / ano • 36% não planejadas • 4 milhõesde abortamentos • 21 – 24 % das mortes maternas Fontes: World Health Organization. Safe Abortion: technical and policy guidance for health systems, 2003 World Health Organization. Unsafe Abortion, 1998

36. Aborto Seguro x Aborto Inseguro Taxa de mortalidade por aborto • Mundo desenvolvido - 0.2 - 1.2/100.000 • Mundo subdesenvolvido ( excluyendo China) - 330/100.000 • África - 680/100.000 • Ásia ( exceto. Japão, Australia, N. Zelandia) - 283/100.000 • América latina e Caribe - 119/100.000 América latina - Mortalidade Materna é 100 vezes maior Fonte: Unsafe abortion. Global and regional estimates of the incidence of unsafe abortion and associated mortality in 2000 – WHO

37. Aborto inseguro é um grave problema de saúde pública • Pela sua magnitude • Por suas conseqüências: Complicações e Mortes Maternas O que fazer?

38. Taxa de abortamento por 1.000 mulheres em idade fértil segundo acesso ao abortamento legal, educação sexual ampla e anticoncepção abortos /1.000 mulheres aborto legal, anticoncepção, educação sexual anticoncepção exclusiva aborto legal exclusivo Henshaw et al, 1999 Fonte:

39. MORTALIDADE MATERNA NÃO RELACIONADA Município de São Paulo – Triênio 2004/2006 Fonte: Comitê Central de Mortalidade Materna do Município de São Paulo/2007

40. Morte Materna Não Relacionada - SuicídioMunicípio de São Paulo – Triênio 2004 a 2006 • 16 anos - Suicídio envenenamento por estar grávida de 3 meses; • 27 anos - Suicídio por ingestão de Soda Cáustica no puerpério; • 24 anos - Suicídio, história de internação prévia por ameaça de aborto consequente a agressão física – Intoxicação exógena de veneno de rato “Chumbinho”; 4. 22 anos - Suicídio - exame toxológico identificou a presença de praguicida do grupo carbamato – “ Chumbinho”( ausência de familiares/ 2º trimestre de gestação); Fonte: Comitê Central de Mortalidade Materna do Município de São Paulo/2007

41. Morte Materna Não Relacionada - SuicídioMunicípio de São Paulo – Triênio 2004 a 2006 • 21 anos - Suicídio por ingestão de “Chumbinho”, 4 meses e meio de gestação; • 22 anos - Suicídio por arma de fogo do marido ( Militar), com antecedentes de tentativa de suicídio, gestação de 25 semanas; • 29 anos - Suicídio por ingestão de veneno de rato “Chumbinho”, 1º Trim. Gestação; • 26 anos - Suicídio por ingestão de veneno de rato “ Chumbinho”, 1º Trim. Gestação; • 18 anos - Suicídio no quintal de casa por asfixia mecânica por constrição cervical extrínseca ( enforcamento), puerpério recente – Familiares não encontrados. Fonte: Comitê Central de Mortalidade Materna do Município de São Paulo/2007

42. Direitos humanos em jogo na atenção ao aborto: • direito à vida, à liberdade e à segurança: inclui o dever dos Estados de adotar medidas para evitar que elas recorram a abortos inseguros e clandestinos que ponham em risco a sua vida e a sua saúde, especialmente quando se tratar de mulheres pobres e afrodescendentes. (O Comitê de Direitos Humanos das Nações Unidas, Observação Geral número 28, parágrafo 10)

43. ESTIMATIVAS DE RISCOS RELATIVOS PARA ESTAS CAUSAS ESPECÍFICAS, COMPARANDO MULHERES PRETAS COM MULHERES BRANCAS Mostra bem o risco adicional a que estão submetidas as mulheres pretas em todas as causas específicas de mortalidade materna, com destaque para a “Gravidez que termina em aborto” e para o grupo “Edema, proteinúria e transtornos hipertensivos na gravidez, no parto e no puerpério”, com aproximadamente o triplo de risco relativo. Fonte: Instituto de Medicina Social/UERJ e IPAS/Brasil - 2005

44. Direitos humanos em jogo na atenção pós aborto: • direito à saúde (Artigo 12 do Pacto Internacional dos Direitos Econômicos Sociais e Culturais) As mulheres pobres não podem arcar com os altos custos das clínicas privadas e enfrentam um alto risco de morrer de causas relacionadas à mortalidade materna.

45. Estimativas das Taxas de Mortalidade Materna em conseqüência de complicações do abortamento segundo o nível de escolaridade. Brazil - 2002 a 2005 Comparando estas taxas, observamos que mulheres com menos de 4 anos de estudo suportam um risco 4,4 vezes maior de Mortalidade Materna em conseqüência de complicações do abortamento que as mulheres que tiveram oito anos ou mais de estudo. Fonte: Instituto de Medicina Social/UERJ e IPAS/Brasil- 2005

46. O direito à saúde • Ao Estado corresponde o dever de prestar uma atenção pós aborto de qualidade. • A qualidade na atenção é central para garantir o direito à saúde e à vida destas mulheres e implica em ter acesso a todos os recursos materiais e institucionais disponíveis. • Além dos serviços médicos, os profissionais têm a responsabilidade de considerar o bem-estar da mulher e a sua satisfação psicológica na atenção ginecológica e obstétrica (Comitê de Ética da Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia FIGO).

47. Direitos humanos na atenção ao aborto • direito à privacidade: O Pacto de Direitos Civis e Políticos declara que ninguém será objeto de ingerências arbitrárias ou ilegais em sua vida privada, sua família, domicílio ou correspondência, nem ataques ilegais a sua honra e reputação. (Artigo 17.1).

48. Aspectos Ético-Profissionais e Jurídicos do Abortamento :: Sigilo Profissional:: • Constituição Federal:“são invioláveis a intimidade, a vida privada, a honra e a imagem das pessoas, assegurado o direito à indenização material ou moral decorrente de sua violação” (art. 5o, X). • É crime:“revelar alguém, sem justa causa, segredo, de que tem ciência em razão de função, ministério, ofício ou profissão, e cuja revelação possa produzir dano a outrem” (Código Penal, art. 154).

49. Direitos humanos na atenção ao aborto • direito de não ser vítima de tortura e outros tratamentos cruéis, desumanos e degradantes A falta de qualidade nestes serviços pode significar tratamento desumano e falta de respeito à dignidade das mulheres.

50. DIMENSÃO BIOÉTICA DO ABORTO LEGALOBJEÇÃO DE CONSCIÊNCIA DIRETRIZES ÉTICAS SOBRE A OBJEÇÃO DE CONSCIÊNCIA FIGO 2006