La Malattia Diabetica in Veneto dal 1997 al 2002.

1. in collaborazione con La Malattia Diabetica in Veneto dal 1997 al 2002. Dalla Epidemiologia Clinica alle Strategie Assistenziali Uso e lettura dei dati amministrativi “Cronicità clinica e continuità assistenziale” V. Lepore Cittadella SocioSanitaria –Via Tre Martiri Rovigo - 28 gennaio 2005

2. “… solo metà dei pazienti con malattie croniche sono identificati, solo metà di questi ricevono un trattamento e solo metà di quelli trattati sono trattati adeguatamente …" (BMJ 1999; 318(7191):0). Editor's choice - Managing chronic disease Nelle patologie di lunga durata né la malattia né le sue conseguenze sono statiche, e cure ed assistenza richiedono frequenti adattamenti. L'approccio alla malattia coinvolge aspetti clinici ma anche biografici, relazionali, abitativi, economici, gestionali. La prognosi è incerta, muta nel tempo e l'obiettivo non è la guarigione ma il mantenimento della maggior autonomia e qualità di vita possibili.

3. EBM = [ I r R ][ GCP O ] T0   NBP = [ E + NR ][ V + Ig ][ tx X ]     EBM = Evidence Based Medicine NBP = Needs Based Practice E = pazienti esclusi I = pazienti includibili NR = non responders r = randomizzati V = variabilità R = responders Ig = ignoranza GCP = Good Clinical Practice tx = i tempi + diversi O = Outcome X = tanti fattori ignoti T0 = tempo zero ITT = Intention to Treat Lo scenario

4. Diabete farmaco-trattato, 8 ASL, VENETO, anni 1997-2002 “NUMERO CASI PER ANNO” “NUOVI CASI ANNO” Baseline 1997 39.465 Nuovi casi anno 37.810 Totale 77.275

5. La “coorte” dei soggetti farmacotrattati con A10 nel 1998 (n° 38.867) Valutazione prospettica delle prescrizioni negli anni 1999 - 2002

6. La “coorte” dei soggetti “NUOVI CASI 1998” trattati con A10 e mai ospedalizzati nel 1997 (n° 6.191) Valutazione prospettica delle prescrizioni negli anni 1999 - 2002

7. La “tre coorti” dei soggetti “NUOVI CASI 1998” trattati con A10 e mai ospedalizzati nel 1997 (n° 6.191) Valutazione prospettica delle prescrizioni negli anni 1999 - 2002

8. La “tre coorti” dei soggetti “NUOVI CASI 1998” trattati con A10 e mai ospedalizzati nel 1997 (n° 6.191) Valutazione prospettica negli anni 1999 - 2002 Mortalità intra-ospedaliera

9. A10 SEMPRE

10. …conclusioni… • La Malattia diabetica si presenta come un caso esemplare di cronicità. • La sorveglianza epidemiologica è lo strumento adeguato. • I flussi informativi, anche di natura amministrativa, si rivelano particolarmente utili ed attendono di essere letti ed utilizzati in modo intensivo. • Osservazione non marginale: siamo all’inizio di un percorso; i concetti, i modelli di analisi, gli orientamenti di ricerca qui sviluppati si prestano in modo importante a creare situazioni di dialogo e collaborazione con i più diversi interlocutori che si incrociano nel lavoro istituzionale.

11. Il caso dei Pazienti “gravi” e/o “gravosi” Mortalità e assorbimento di risorse (ospedalizzazione e prescrizioni farmaceutiche) della popolazione di una AUSSL con particolare riferimento alla popolazione anziana (>= 65aa.). Periodo considerato (Gennaio 2001 Giugno 2002).

12. Stratificazione della popolazione assistita della Aussl 8 di Asolo per gravosità assistenziale e gravità clinica (Periodo indagato, gennaio 2001 – giugno 2002). Popolazione Istat N° 223.749 residenti di cui 35.197>=65 aa.

13. Costi medi nel sottogruppo di pazienti con maggior carico assistenziale • Osservazioni • Il costo medio complessivo per paziente cresce da Lit 1.633.000 del primo gruppo a Lit 18.363.000 per il quarto gruppo con un incremento di 11,2 volte. • Il 4° gruppo, composto solo di 2.729 soggetti, ovvero solo 1,6% della popolazione assistita, assorbe oltre il 18% della spesa complessiva per farmaci e ricoveri ospedalieri. • Un quinto gruppo costituito dal quartile superiore degli assistiti più gravosi della tabella precedente realizzano un costo medio di Lit 34.059.000. • Solo 682 assistiti (0,4% della popolazione) assorbono l’8,6% della spesa complessiva (Tabella 8bis).

14. Gravosità assistenziale e gravità clinica. Costo medio per paziente e tasso grezzo di mortalità nei diversi sottogruppi di popolazione.

15. Confronto tra costo medio per assistito nella popolazione generale e nella popolazione diabetica farmaco-trattata della Aussl 8 di Asolo.

16. Confronto di alcune variabili, utilizzate come indicatori di gravità, tra tutti gli assistiti dell’Aussl esaminata e la popolazione deceduta dopo 12 mesi di osservazione.

17. Mortalità Stato in vita Ospedalizza zioni Anagrafe Assistiti Invalidità Civile Farmaci • I flussi informativi correnti • già disponibili • potenzialmente disponibili Residenzialità SVAMA Costi La Medicina Generale La Variabilità tra i Medici di Medicina Generale

18. 40 35 30 25 20 15 N° assistiti IV° gruppo ANZIANI RR 10 5 0 1 11 21 31 41 51 61 71 81 91 101 111 121 131 Medici di Medicina Generale Figura 3. Distribuzione dei N° 2169 assistiti (IV° GRUPPO ANZIANI RR, età ≥ 65 aa, ≥ 3 prescrizione + ≥ 2 ricoveri) tra i N° 134 MMG della AUSSL 18 di Rovigo (Media= N° 16 pazienti per MMG).

19. 1.500.000 Estimate Std Error t Pr > |t| INTERCEPT 2.489.933,85 397.208,11 6,27 1.000.000 AGECLASS -246.205,94 65.052,42 -3,78 0,0002 SESSO 669.838,91 65.103,70 10,29 0,0001 500.000 CENTNP 7.944,01 3.271,20 2,43 0,0152 CENTNDV 932.910,27 28.240,03 33,04 0,0001 0 CENTASS -492,54 215,44 -2,29 0,0222 1 10 19 28 37 46 55 64 73 82 91 100 109 118 127 CENTAS65 1.421,36 758,64 1,87 -500.000 SEX_MED 75.577,51 116.842,59 0,65 CLESER 264.420,60 314.284,39 0,84 -1.000.000 CLETAMED 27.707,96 77.135,56 0,36 DIST -145.780,41 94.315,39 -1,55 -1.500.000 1.500.000 Estimate Std Error t Pr > |t| INTERCEPT 1.503.131,61 262.536,32 5,73 1.000.000 AGECLASS -1.705,04 52.039,84 -0,03 SESSO 455.658,83 52.102,37 8,75 0,0001 500.000 CENTNP 7.008,18 2.611,70 2,68 0,0073 CENTNDV 454.755,23 22.808,92 19,94 0,0001 0 GRAVI 15.219.775,42 108.669,18 140,06 0,0001 1 10 19 28 37 46 55 64 73 82 91 100 109 118 127 CENTASS -216,60 142,99 -1,51 -500.000 CENTAS65 573,50 494,02 1,16 SEX_MED 53.850,00 77.606,12 0,69 -1.000.000 CLESER 213.915,80 209.147,38 1,02 CLETAMED 32.870,90 50.822,36 0,65 -1.500.000 DIST -119.526,44 61.893,90 -1,93 Figura 1. Spesa media pro capite per N° 134 MMG. Scostamento dal valore medio (Lit. 2.531.000) e limiti di confidenza. N° 34789 assistiti >=65aa. Analisi statistica: SAS - The MIXED Procedure, Figura 1a. Variabile di esito: SPESATOT. Var. Ind.: AGECLASS SESSO CENTNP CENTNDV CENTASS CENTAS65 SEX_MED CLESER CLETAMED DIST. Model Fitting Information for SPESATOT, Chi-Square 42.0721, P > 0.0000 Figura 1b. Variabile di esito: SPESATOT. Var. Ind.: AGECLASS SESSO CENTNP CENTNDV GRAVI CENTASS CENTAS65 SEX_MED CLESER CLETAMED DIST. Model Fitting Information for SPESATOT, Chi-Square 7.8576, P > 0.0051

20. Numero Medio Pazienti per MMG  Std Dev = 7  4 Sulla base degli archivi disponibili è stato possibile attribuire a N° 471 distinti MMG della ASL di Taranto solo N° 3.245 pazienti (90,4%) dei N° 3.588 individuati come casi con ricovero incidente per scompenso cardiaco nell’anno 2001. Ne consegue che N° 343 pazienti non sono stati attribuiti ad alcun MMG e pertanto non sono stati considerati nell’analisi mostrata.

21. Numero Medio Ricoveri per MMG  Std Dev = 30  21 Sulla base degli archivi disponibili è stato possibile attribuire a N° 471 distinti MMG della ASL di Taranto solo N° 3.245 pazienti (90,4%) dei N° 3.588 individuati come casi con ricovero incidente per scompenso cardiaco nell’anno 2001. Ne consegue che N° 343 pazienti non sono stati attribuiti ad alcun MMG e pertanto non sono stati considerati nell’analisi mostrata. Il totale dei ricoveri ospedalieri prodotti dai N° 3.588 pazienti, nei 4 anni di SDO considerati, ammonta a N° 14.602 di cui N° 848 risultano non attribuibili ad alcun MMG perché relativi ai 343 pazienti con MMG missing. I restanti 13.754 ricoveri sono stati distribuiti ai 471 MMG è considerati nella presente analisi.

23. * corretto per età

24. N° 5358 soggetti I° fascia di età 75-79aa (3314 donne= 62%).

25. N° 5358 soggetti I° fascia di età 75-79aa (3314 donne= 62%). * Corretto per sesso