12-12-13

1. Presentation om TryggVE Projektgrupp Ingela Thorell, Primärvården i Sjuhärad Helen Gedda, Primärvården i Mittenälvsborg Maria Glemfelt, SÄS Gunilla Lindberg, Alingsås lasarett Marie Elm, Borås Stad Nena Stamenkovic, Kommunerna Bollebygd, Herrljunga, Mark, Tranemo, Svenljunga och Ulricehamn Kerstin Rigstedt, Kommunerna i Mittenälvsborg Cajsa Gustavsén, Representant för arbetsterapi och sjukgymnastik Bertil Martinsson, Huvudprojektledare 12-12-13

2. Organisation TryggVE • Styrgrupp - representanter från SÄS, Alingsås lasarett, Primärvård, Kommun • Projektledning - delprojektledare från SÄS, Alingsås lasarett, primärvård, kommun, representant för arbetsterapi och sjukgymnastik samt huvudprojektledare • Nätverksgrupp TryggVE - gruppen består av representanter från SÄS, Alingsås lasarett, vårdcentraler, Primärvårdsrehab, Samrehab och kommuner/stadsdelar • FoU Sjuhärad Välfärd - ansvarar för utvärderingen. Möjlighet att ge input till projektet under projekttiden

3. TryggVE Gunilla Lindberg, Alingsås Sjukhus Maria Glemfelt, SÄS Kerstin Rigstedt, Mitten Ä Kommun Marie Elm, Borås Stad Nena Stamenkovic, Sjuhärad Bertil Martinsson Helen Gedda, Mitten Ä Primärvård Ingela Thorell, Sjuhärad Cajsa Gustavsen

4. Hemsida: www.tryggve.vgr.se

5. TryggVE i teori och praktik • Presentation av modellen • - mål, uppdrag, team • Genomförande • - sjukhus • - kommun • - primärvård

6. TryggVE - projektet Syfte: Förbättra omhändertagande och vård av gruppen multisjuka och multisviktande äldre genom implementering av TryggVE- modellen Mål: Testa samt utvärdera en arbetsmodell som ger rätt vård på rätt nivå med hög effektivitet och ett tydligt patientperspektiv med fokus på trygghet

8. Vad ska göras? Modellen bygger på att äldre patienter som identifieras som multisjuka eller multisviktande genomgår en ”utredning/screening” för att uppmärksamma hälsoproblem Patienten får en vårdkontakt som har till uppgift att följa utredningen och samordna vårdkontakter och insatser Vården ska ges på rätt vårdnivå

9. Vad ska uppnås? • Alla, varje verksamhet och profession, ska veta hur information om TryggVE ska hanteras: • mellan sjukhus, primärvård och kommun • inom vårdgivare • inom kommun • inom yrkesgrupp • definiera vem som är TryggVE- patient samt vad det betyder för patienten • ansvar för bedömning, uppföljning • dokumentation, journalföring • kommunikation mellan och inom vårdgivare

10. Samsyn? Samsyn?

11. Team • Apotekare • Arbetsterapeut • Biståndshandläggare • Läkare • Omvårdnadspersonal • Sjukgymnast • Sjuksköterska

12. TryggVE- modellen • Behovet identifieras • Patienten får information om TryggVE och vad det innebär • Utredningen startar där patienten befinner sig • TryggVE-modellen kan användas på alla patienter för • att identifiera risker och förebygga ohälsa

13. Ansvar - Dokumentation - Informationsöverföring Psykisk hälsa Trygghet Läkemedel Rehabili-tering Nutrition Prevention Aktivitets- och funktions-bedömningar Risk-bedömning för fall- och trycksår Norton RAPS Risk-bedömning för psykisk ohälsa och alkohol-missbruk HAD AUDIT MMSEKlocktest GDS-20 Risk-bedömningundernäring MNA Läkemedels- berättelse Läkemedels-genomgång Olämpliga läkemedel Läkemedels-avstämning Symtom-skattning Veta vart man ska vända sig Social situation ADL-taxonomin Sunnaas GMF (lic.) Bergs balanstest TUG Chair Stand test VAS Arbetsterapeut, Biståndshandläggare, Läkare, Sjuksköterska & Sjukgymnast

14. TryggVE-modellen

15. TrygghetAtt patienten känner sig trygg i sin situation, vet att vården samverkar och vet vem man ska/kan vända sig till - Vilken information finns att lämna till patienten? Vem /vilka lämnar info? - Kontakt inom 48 tim Hur sker kontakten, Vem/vilka? Information från vårdgivare för att veta vem som ansvarar - Namngiven PAL/PAS och ev biståndshandläggare - Telefonnummer Kylskåpsmagnet Trygghet för patienten kan innebära att rutiner finns för fortsatt omhändertagande

16. VårdsamverkanSäkerhetsställa att flöden och kommunikation mellan olika vårdgivare fungerar tillfredsställande och säkert Vårdsamverkan innebär att det finns rutiner för kommunikation, ansvarsnivåer och informationsöverföring mellan och inom vårdgivarna - Mellan vårdgivare SVPL – KLARA SVPL Arbetsterapi - sjukgymnastik Sjukhus - Primärvård – kommun - Inom vårdgivare Dokumentation, kommunikation

17. EffektivitetEffektivt omhändertagande utan onödiga väntetider oavsett vilken organisation som patienten vänder sig till 1. Kontakt inom 48 tim med patienten Hur? Vem/vilka? 2. Kontakter med övriga i teamet Vilka kontaktvägar finns mellan vårdgivare och yrkesgrupper? 3. Alla har kunskap om TryggVE-rutinernas innehåll Effektivitetinnebär att arbetsmodellen TryggVE används och att det finns rutiner

18. Nätverkets uppdrag • TryggVE- nätverketsuppdrag är att: • Ta fram gemensamma vägledande rutiner för bedömning och aktivitet inom varje område • Rutinerna ska användas i arbetet med att implementera TryggVE- modellen i de olika verksamheterna • T ex - Rutiner för användning av bedömningsinstrumenten • - Rutiner för informationsöverföring mellan och inom vårdgivare

19. Kontaktpersonens roll • Är att i sin verksamhet vara drivande i • implementeringen av TryggVE- modellen • genom att: • delta på nätverksträffarna för att förmedla information till och från projektledningen TryggVE till sina verksamheter • vara sammankallande för en lokal arbetsgrupp • ta fram lokala rutiner för sin verksamhet • kontinuerligt informera verksamhetsledningen om projektet

20. Dokument - rutiner för omhändertagande av TryggVE-patient Ansvar Vårdgivare, profession Lokalarutiner Dokumentation Inrapporterings- underlag Kommunikation

21. Övergripande riktlinje TryggVE

22. Övergripande manual TryggVE

23. Arbetsgång Fyll i inrapporterings-underlag

24. Sjuksköterska

25. Läkare

26. Biståndshandläggare

27. Arbetsterapeut

28. Sjukgymnast

29. Lokala rutiner TryggVE Övrig personal i kommun Primärvården - Läkare Sjuksköterska Sjukhus

30. Bild från utvecklingscentrum Region Skåne