Migréna 2001-diagnostika a léčba

1. Migréna 2001-diagnostika a léčba Waberžinek G. Neurologická klinika FN Hradec Králové

3. Cévní bolesti hlavy • 3 skupiny problémů • Bolesti hlavy při vasodilataci v rámci trigeminovaskulární hyperaktivity (migréna, cluster headache) • Aura - migrenózní infarkt • Bolesti hlavy v rámci cerebrovaskulárních onemocnění (žilní trombózy, SAK, hemorhagie, CMP, hypertenze, dissekce, po endarterektomii, po perkutánní angioplastice atd.

4. Patofyziologie migrény • „generátor migrény“ v rostrálním mozk. kmeni? Studie PET - ano • hyperaktivita trigeminovaskulárního systému • antidromní iritace nociceptivních perivaskulárních a durálních vláken N.V/1 a ggl. trigemini • Iritace nc. saliv. sup. a parasympat. vláken (via ggl sphenopalat. a ggl. oticum) • hyperaktivita trigeminocervikálního komplexu • nc. caudalis trigemini a aference do thalamu • zadní rohy C1-2

5. Patofyziologie migrény • vyplavování neuropeptidůCGRP, NKA, SP, Ach, VIP (vasoaktivní intestinální polypeptid) a PHI (peptid histidin isoleucin) - vasodilatace • neurogenní sterilní zánět • nízká hladina endogenních opioidů • nedostatečný útlum kontrolním alg. systémem • periventrik. šeď • locus coeruleus • raphe jádra

8. Celoživotní prevalence migrény DE/NMARK 8% 25% ČR 6% 20% FRANCE18 6% 18% USA 6% 18% Odhad - 850 000 migreniků v ČR! INTERNATIONAL 6% 20% Waberzinek, Bolesti hlavy, 2000

9. Celoživotní prevalence migrény Kanada 10 M a 23 Ž Německo 7 M a 15 Ž Finsko 9 M a 28 Ž San Marino 9 M a 18 Ž

10. Normal Headache (unilat.,severe) Normal Vomiting Vomiting nausea Anorexia Deep sleep Limited yawning Craving Appetite Appetite food tolerance Sleepy Photophobia yawning Tired Awake/sleep Tired Phonophobia Awake/sleep Photophobia Light tolerance Phonophobia Light tolerance Feeling high or low Osmophobia Heightened Osmophobia Noise perception Noise Smell Smell retention Diuresis Fluid Fluid balance Fluid balance I II Normal Prodromes Aura III IV Headache Resolution V Postdromes Normal Blau (1992) Klinické projevy migrény

11. 1 symptom (2%) 2 symptoms (5%) 6 symptoms (16%) 3 symptoms (8%) 4 symptoms (23%) 5 symptoms (46%) UK study of migraine patients (n=100) Llewelyn et al (1997) Migraine – not just a headacheMigraine-associated symptoms reported by patients

12. Headache 80% Disruption to normal activities 16% Nausea 14% Photophobia 10% Phonophobia 8% 4% Vomiting 60 80 100 0 20 40 % Patients rating symptom as the most distressing Llewelyn et al (1997) Migraine – most distressing symptoms

13. >1/week 10% 1/month 2–4/month 40% 17% 32% 1/month Frequency of migraine attacks Henry et al (1992)

14. Cyklus migrény Záchvat migrény Psychologické a funkční poruchy mezi atakami migrény • Klinické projevy • Event. aura • Bolesti hlavy • Nausea, zvracení • Fotofobie • fonofobie Obavy z dalšího záchvatu Funkční poruchy během ataky migrény

15. Migréna - závislost na věku a pohlaví 30 25 20 15 Prevalence migrény (%) 10 5 0 100 0 20 30 40 50 60 70 80 Věk (roky) Muži Ženy Lipton RB - Migraine prevalence in the United States, Neurology 1993

16. Předpoklady správné léčby migrény Exaktní a včasná diagnostika a diferenciální diagnostika • Jiné primární bolesti hlavy: • migrény bez aury či s aurou ? • tenzní typ bolesti hlavy (TTH) ? • chronic daily headache a bolesti hlavy z nadužívání léků • cluster headache (CH) + chron. intermit. hemikranie • Sekundární bolesti hlavy(cervikogenní, sinusitis, ICH, SAK, stroke, arteriitis temporalis, dissekce,posttraumatické, metabolické aj.) • Smíšené bolesti hlavy (primární + sekundární + …)

17. Průběh některých typů bolestí hlavy

18. Lokalizace některých typů bolestí hlavy

19. Test: 1. Migréna? 2. Tenzní bolesti hlavy? 3. Cluster headache? 4. sekund. bolesti hlavy?

21. Migréna - bariéry správné léčby • Nedostatečné či žádné konsultace lékaře(underconsultation) = až70%!(Migréna je neurotickou poruchou, migréna je chorobou osob neschopných čelit stresu) • Nedostatečná diagnostika(underdiagnosis) • Nedostatečná léčba(undertreatment)

22. Možnosti ovlivnění migrény • ovlivnění zevních triggerů • ovlivnění vnitřních triggerů („generátor“ migrény) • působení na trigeminovaskulární systém (receptory 5-HT 1B/D ) • působení na algoceptory a cyclooxygenázu

23. Taktika akutní léčby migrény I (1200 let př. Kr.)

24. Taktika akutní léčby migrény II • léčba krok za krokem („stepwise“) • léčba stratifikovaná (výběrová) • rozlišení lehkého až středního od těžkého záchvatu • dotazník MIDAS – stupeň vlivu migrény na běžné životní aktivity

25. MIDAS(migraine disability assessment programme) • jednoduchý a dobře reprodukovatelný dotazník • dovoluje kvantifikaci životní nepohody („disability“) v důsledku migrény • vyjadřuje míru neschopnosti nemocného vykonávat běžné denní činnosti ve vymezeném časovém období (3 měsíce) • je dobrým pomocníkem při výběru léčebného postupu

27. Stratifikovaná léčba Dotazník MIDAS = 5 otázek (omezení pacienta během záchvatu migrény) Stanovení tíže migrény Diagnóza migrény Návštěva lékaře Pacient s migrénou MIDAS dotazník nespecifická terapie Stupeň I Výběr vhodné léčby Stupeň II triptany Stupeň III a IV

28. Akutní léčba migrény obecně • zklidnění (benzodiazepiny) • navození spánku (Gerodorm 1/2-1 tbl. apod.) • aplikační forma antimigrenik podle přitomnosti vegetativního doprovodu (nevolnost, zvracení atd.) • včasná aplikace v dostatečné dávce • nespecifické léky - ovlivnění bolesti • specifické léky - zásah do patofyziologie záchvatu

29. Akutní léčba migrény • nespecifická léčba: • jednoduchá analgetika • nesteroidní antiflogistika • ergotaminové deriváty • kombinace s prokinetiky (metoclopramid aj.) • kombinace s kofeinem, codeinem aj. • specifická léčba (agonisté 5-HT1) • („triptany“) • dihydroergotamin inj.

30. Účinky triptanů obecně • vasokonstrikce dilatovaných mozkových tepen a konstrikce AV spojek • redukce vyplavování neuropeptidů (CGRP, NKA, SP, VIP atd.) • blok neurogenního sterilního zánětu cévních stěn • redukce nociceptivních podnětů • Podpora inhibičních heteroreceptorů 5-HT1n. trigeminus a přímý inhibiční vliv na přenos bolestí v nc. caudalis trigemini • Redukce přenosu algických signálů do thalamu

31. Triptany v roce 2001v ČR • Sumatriptan • Naratriptan • Zolmitriptan • Rizatriptan • Eletriptan

32. Sumatriptan (Imigran) • zůstává zlatým standardem léčby migrény • aplikační formy: • s.c. 6mg • tabl.50mg a 100mg • nosní spray (20mg) • nevýhody: • biolog. dostupnost pouze 14% • až 40% relapsy (biolog. poločas 2 hod.) • Není lipofilní (neprochází norm. HE bariérou)

33. Naratriptan (Naramig 2,5mg) podobný profil jak sumatriptan, ale rozdíly: • Je lipofilní a prochází HE bariérou • Delší biologický poločas (6 hodin) • nižší a pozdější účinnost než sumatriptan (HR 48%, TG 21%) • méně relapsů a méně vedl. projevů (téměř jako placebo!) • Hlavní indikace: pozvolna narůstající a déletrvající migrény

34. Zolmitriptan (Zomig 2,5mg) • HR 64%, TG 34%, poločas 3 hod.m, dostupnost 40% • maxim. jednotlivá dávka 5mg, většinou stačí 2,5mg, denně až 15mg • menší počet vedl. účinků, méně relapsů • Dobrá účinnost na doprovod. projevy migrény • Velmi dobrá konsistence účinku • U nás registrace i pro menstruační migrény

35. Efektivní a trvalá účinnost antimigrenózní léby ‘Zomigem’ Záchvat migrény ‘Zomig’ Psychologické a funkční poruchy mezi záchvaty Klinické symptomy – bolesti hlavy – nevolnost, zvracení – fonofobie – fotofobie Účinná léčba všech projevů migrény ‘Zomig’ Zlepšení kvality života mezi atakami dlouhodobou léčbou Zomigem Obavy z další ataky Funkční poruchy během ataky ‘Zomig’ Slide

36. Rizatriptan (Maxalt 5 a 10mg, forma rapid) • U nás registrován • HR 73%, TG 34, poločas 2-3 hodiny, dostupnost 45% • velmi dobře účinkuje na nauseu, foto-fonofobii • zlepšuje evidentně životní aktivity migrenika • rychlý nástup, méně vedl. účinků než sumatriptan, méně relapsů • výhoda: tabl. ale i „hostie“ s rychlým účinkem

37. Eletriptan (Relpax 40 a 80mg) • HR 65%, TG až 41%, poločas 5 hodin, dostupnost 50% • vysoká afinita k receptorům 5-HT 1B/1D/1F • redukce koronárních vedl. účinků • rychlá absorpce a rychlý nástup efektu • maxim. hladina při p.o. podávání 1,5 hod. • relapsy méně časté • dobrý vliv na doprovod. projevy • věk a pohlaví bez vlivu na účinnost • Registrován v ČR od září 2001

38. Placebo Sumatriptan 50 mg Sumatriptan 100 mg Eletriptan 40 mg Eletriptan 80 mg Comparison of eletriptan (40 mg and 80 mg)and sumatriptan (50 mg and 100 mg) Headache response 80 60 40 Relief of phonophobia Functionalresponse 20 0 Relief of photophobia Relief of nausea

39. Léčba refrakterní migrény • opakovaná aplikace imigranu sc. • DHE 0,5 mg i.v. + metoclopramide 10 mg i.v. (2 - 3 min) 3 - 5 dnů po 8 h • titrace dávky DHE podle nauzeózního účinku na 0,5 mg -1,0mg • event. + inj. analgetikum (metamizol, kys. salicyl., kys. acetylsalicyl., tramadol)

40. Léčba ultratěžké migrény • Opakovaně triptany (nejlépe Imigran s.c.) • Samotně či v kombinacích: • diazepam • prochlorperazin 10 mg i.v. • chlorpromazin 10 mg i.v. po aplikaci 500 ml fyziologického roztoku i.v. • dexamethazon do 20 mg i.m. či i.v. • methylprednison 100 - 250 mg i.v. • kyselina valproová i.v. (Convulex inj.)

41. Závěry • nejsou výrazné rozdíly mezi jednotlivými triptany • výjímkou je naratriptan • je slabší • je nejužitečnější u pozvolna se rozvijejících a dllouhotrvajících migrén • nemá prakticky vedl. účinky • významné jsou individuální rozdíly ve snášenlivosti a efektivitě jednotlivých triptanů – proto výběr konkrétního triptanu v kooperaci s nemocným • u zvracejících migreniků dáváme přednost inj. nebo nasální aplikační formě, popř. rapid, rapimelt

43. Děkuji zapozornost